李鎧江

阜寧縣人民醫(yī)院肛腸科，江蘇阜寧 224400

直腸癌是臨床比較常見的惡性腫瘤性疾病之一，好發(fā)于40 歲以上人群，對患者的健康、生命安全均會造成不良危害。 據(jù)2002年統(tǒng)計，我國直腸癌患病率僅為7%，而2020年統(tǒng)計，直腸癌患病率增長至15%以上，且逐漸朝向年輕化方向發(fā)展[1]。 低位直腸癌指的是病灶位于腹膜反折以下的病變， 目前臨床多采取手術(shù)方式治療。 但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)會對患者造成嚴(yán)重傷害，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預(yù)后質(zhì)量不理想。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用可提高直腸癌的治療效果，其優(yōu)勢在于對患者傷害小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，盡管價格相比開腹手術(shù)較高，但遠(yuǎn)期效果佳，更受患者的認(rèn)可及好評[2]。該文針對2019年5月—2021年6月收治的低位直腸癌患者40 例為研究對象， 探討開腹與腹腔鏡治療低位直腸癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受治療的低位直腸癌患者40 例，以隨機數(shù)表法劃分觀察組與對照組， 對照組20 例，男11 例，女9 例；年齡50～80 歲，平均（69.74±1.56）歲。 觀察組20 例，男12 例，女8 例；年齡50～80 歲，平均（69.76±1.55）歲。 對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 等影像檢查及臨床診斷均確診為低位直腸癌，符合《直腸癌規(guī)范化診療指南》[3]標(biāo)準(zhǔn)；②均同意參與且積極配合該治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病患者；②手術(shù)禁忌患者；③抵觸配合研究者。 該研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

在手術(shù)治療開始前，均需為兩組患者提供B 超、結(jié)腸鏡、盆腔CT 的檢查，確認(rèn)病灶的具體位置、體積、 浸潤情況等數(shù)據(jù)， 并根據(jù)實際情況設(shè)計手術(shù)方案。 檢查后叮囑患者在手術(shù)前5 d 或前3 d 開始將飲食更改為半流質(zhì)，以確保腸道處于較好的狀態(tài)下，方便在手術(shù)當(dāng)天清理胃腸道。

1.2.1 對照組治療方法 為對照組患者采用傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)方案，術(shù)前取平臥仰臥位，選擇全身麻醉誘導(dǎo)。 待麻醉生效后， 在下腹部作縱向切口， 根據(jù)TME 原則實施手術(shù)。 切割腸道前，需將直腸系膜下緣的動脈根給予結(jié)扎， 并快速清理周圍的淋巴結(jié)組織。使用電凝刀沿盆腔筋膜的臟壁層進(jìn)行游離，直至直腸尾骨端的下方位置。確認(rèn)腫瘤具體位置，在其上緣超過10 cm 的位置作切口，切斷乙狀結(jié)腸，并在病灶下緣2～3 cm 位置離斷直腸組織。病灶切除后使用規(guī)格為29 號的可吸收線， 借助腸道吻合器將結(jié)腸、直腸的斷端進(jìn)行吻合處理，并預(yù)置腹腔引流管。處理完畢后選擇在病灶下緣，距離肛提肌2 cm 的位置實施Miles 手術(shù)，經(jīng)左下側(cè)腹部作結(jié)腸造瘺。

1.2.2 觀察組治療方法 為觀察組患者采用腹腔鏡下手術(shù)方案， 手術(shù)體位、 麻醉方式與對照組完全相同。待麻醉生效后于臍部上緣作觀察孔，置入管鞘后建立人工CO2氣腹， 且在手術(shù)過程中需將氣腹壓強保持在12～15 mmHg， 并于兩側(cè)麥?zhǔn)宵c作至少兩個操作孔。經(jīng)由觀察孔置入腹腔鏡，對直腸病灶狀態(tài)進(jìn)行觀察，評估是否發(fā)生周圍組織轉(zhuǎn)移的情況。待確認(rèn)無轉(zhuǎn)移情況后實施切除手術(shù)， 嚴(yán)格遵照直腸切除操作標(biāo)準(zhǔn)，使用超聲刀切割乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，對腸系膜下的主血管根給予充分游離和結(jié)扎， 離斷乙狀結(jié)腸后還需對周圍的淋巴結(jié)、 脂肪層予以充分的清掃。將腹膜進(jìn)行反折，使用超聲刀分離直腸末端的提肛肌，于病灶邊緣外2 cm 左右位置使用吻合器將直腸離斷，并于左側(cè)腹部作長度在3～5 cm 切口，將離斷的乙狀結(jié)腸取出。重新建立人工氣腹，在腹腔鏡觀察下對直腸實施低位吻合操作，選擇規(guī)格為28 號的引力管在吻合部的上方實施減壓分流。 如患者腫瘤病灶的位置過低，距離提肛?。? cm，則需開展Miles手術(shù)，選擇在左側(cè)下腹部實施人工造瘺。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時長、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后下床時間、住院總時間、治療總費用。 分別于術(shù)前及術(shù)后3 d 對兩組患者炎癥因子水平進(jìn)行檢測， 包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后肛腸動力變化，包括肛管最大收縮壓（MSP）、直腸靜息壓（RRP）、直腸最大耐受容量（MTV）。 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比

觀察組患者手術(shù)時長及患者術(shù)后恢復(fù)用時均明顯短于對照組，切口長度、術(shù)中出血量小于對照組，清掃淋巴結(jié)個數(shù)多于對照組， 但觀察組治療總費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值手術(shù)時長（min）145.89±10.13 220.96±10.15 23.411＜0.001切口長度（cm）6.21±0.45 10.52±0.44 30.626＜0.001出血量（mL）80.31±11.09 120.90±11.10 11.569＜0.001淋巴結(jié)清掃個數(shù)（個）10.45±1.02 7.84±1.05 7.974＜0.001術(shù)后下床時間（h）15.24±3.34 30.32±3.35 14.256＜0.001住院總時間（d） 總費用（萬元）11.07±1.13 15.98±1.15 13.619＜0.001 2.65±0.21 2.30±0.22 5.147＜0.001

2.2 治療前后兩組患者炎癥水平變化對比

兩組患者術(shù)前檢測炎癥水平對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d，觀察組患者炎癥水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥水平變化對比（±s）

表2 兩組患者治療前后炎癥水平變化對比（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值CRP（mg/L）治療前 治療后TNF-α（mg/L）治療前 治療后8.99±0.79 8.97±0.78 0.081 0.936 14.11±1.07 29.65±1.08 45.713＜0.001 26.02±1.13 26.03±1.12 0.028 0.978 30.13±1.05 48.95±1.06 56.411＜0.001 IL-6（ng/L）治療前 治療后22.35±1.65 22.34±1.67 0.019 0.985 28.95±2.38 50.58±2.33 29.043＜0.001

2.3 治療前后兩組患者肛腸功能變化對比

兩組患者術(shù)前測定肛腸功能相關(guān)指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組患者M(jìn)SP、RRP、MTV 優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后肛腸功能變化對比（±s）

表3 兩組患者治療前后肛腸功能變化對比（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值MSP（mmHg）治療前 治療后RRP（mmHg）治療前 治療后137.35±11.02 137.34±11.03 0.003 0.998 125.56±3.59 101.02±3.55 21.737＜0.001 6.87±1.13 6.88±1.12 0.028 0.978 10.04±1.07 13.35±1.06 9.828＜0.001 MTV（mL）治療前 治療后211.88±11.35 211.87±11.34 0.003 0.998 126.68±10.09 113.84±10.08 4.026＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

臨床在面對低位直腸癌時推薦使用外科切除手術(shù)的治療方式， 這樣做的目的在于完整切除惡化腫瘤病灶，對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，最大程度降低術(shù)后癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移概率[4-5]。 開腹下切除手術(shù)的應(yīng)用時間相對較早，雖然其操作簡便，但治療效果相對較差，且術(shù)后并發(fā)癥概率相對較高。 而隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的逐漸完善和革新， 使直腸癌外科手術(shù)中該技術(shù)的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴大。但需要注意的是，低位直腸癌的病灶所在部位較為特殊，其接近肛門括約肌、提肛肌等結(jié)構(gòu)，如手術(shù)過程中未實施有效的保護(hù)，則很容易導(dǎo)致術(shù)后排便功能障礙， 甚至導(dǎo)致患者喪失自主排便功能[6-8]。 因此腹腔鏡下低位直腸癌手術(shù)的操作難度相對較高， 很多臨床醫(yī)生對這種手術(shù)方式仍存在明顯的顧慮。 但腹腔鏡下手術(shù)的有效性、 安全性、根治率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因此醫(yī)療機構(gòu)需要不斷克服相關(guān)困難， 以最大程度確保低位直腸癌患者的治療效果[9-10]。

相比于其他惡性腫瘤類外科手術(shù)而言， 低位直腸癌的治療更加注重于遠(yuǎn)期療效， 而這也與低位直腸自身功能有著密切聯(lián)系。 根據(jù)國內(nèi)大數(shù)據(jù)臨床研究顯示， 采取傳統(tǒng)開腹式手術(shù)治療低位直腸癌的患者5年后生存率低于80%， 而運用腹腔鏡手術(shù)后可將5年后生存率維持在85%左右。 采取腹腔鏡下手術(shù)方式有利于患者術(shù)后免疫功能的重塑， 由于腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)外科治療手段， 對機體的影響相對較小， 因此在術(shù)后短時間內(nèi)即可實現(xiàn)免疫功能的重塑，不僅縮短了恢復(fù)時間，也可降低術(shù)后短期內(nèi)感染類并發(fā)癥的發(fā)生概率，減小術(shù)后醫(yī)療成本[11-12]。

低位直腸癌病灶所處位置較為特殊， 因而對操作的安全性、準(zhǔn)確性的要求均相應(yīng)提升，運用腹腔鏡手術(shù)后患者胃腸道功能的恢復(fù)時間大幅縮短， 且相比于開腹手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后腸梗阻、吻合口感染、尿潴留等并發(fā)癥概率也會有所下降， 結(jié)腸和直腸吻合口合并瘺口的概率大幅減低[13-15]。加之現(xiàn)代腹腔鏡已經(jīng)實現(xiàn)對盆腔內(nèi)狹窄位置的觀察， 且手術(shù)視野也在不斷擴大， 實際操作時并不會影響對病灶所在位置的捕捉。配套超聲刀可實現(xiàn)更加細(xì)微的操作，對于盆筋膜、 臟壁層間組織間隙處理的準(zhǔn)確性也得到了進(jìn)一步的保障，在確保組織完整切除的前提下，對周圍組織形成更有效的保護(hù)機制[16-19]。

該研究結(jié)果指出， 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%明顯低于對照組（P＜0.05）。 該研究結(jié)果與吳昌旭等[20]發(fā)表文章結(jié)果中，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率7.02%低于開腹患者22.81%（P＜0.05）的結(jié)論相一致。

綜上所述， 低位直腸癌患者采取腹腔鏡手術(shù)治療具有對患者傷害小、出血量少、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點，同時可減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者肛腸動力的恢復(fù)，安全性高。