刁世琪，劉宗明， 張奇，王雷

1.吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林長春 130000；2.吉林省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林長春 130000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科比較常見的微創(chuàng)手術(shù)， 一般用于治療息肉、 結(jié)石以及急慢性炎癥等疾病，該技術(shù)臨床應(yīng)用比較成熟，且具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，因此備受臨床青睞[1-4]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一般會采用全身麻醉的方式， 在全麻狀態(tài)下不僅能夠保證良好的麻醉效果， 同時還能夠降低麻醉對患者循環(huán)和呼吸的影響，保證手術(shù)的順利進(jìn)行[5-6]。在傳統(tǒng)的麻醉方式中主要以氣管插管為主， 但是在其長期應(yīng)用過程中顯示， 氣管插管會對咽喉內(nèi)的感受器造成一定的刺激性，同時也會因此導(dǎo)致交感-腎上腺系統(tǒng)活動亢進(jìn)， 進(jìn)而出現(xiàn)心血管方面的不良反應(yīng)，增加手術(shù)期間的危險因素，尤其對于合并冠心病以及高血壓等心腦血管疾病的患者， 可能出現(xiàn)腦出血、心律失常等危險因素[7-9]。 因此，尋找一種更加安全、有效的麻醉方式對患者來講具有重要意義。該次研究選取2018年8月—2019年9月期間在該院實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的55 例老年高血壓患者作為研究對象，采用喉罩通氣的人工通氣管理技術(shù)，觀察此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取于該院實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的110 例老年高血壓患者作為研究對象， 按照患者的入院時間進(jìn)行分組，每組納入55 例。 研究組中男25例，女30 例；年齡45～68 歲，平均（56.5±2.6）歲；膽囊結(jié)石36 例，非結(jié)石性膽囊炎19 例；手術(shù)時間（70.3±5.2）min。 對照組中男26 例，女29 例；年齡45～70 歲，平均（57.5±2.8）歲；膽囊結(jié)石34 例，非結(jié)石性膽囊炎21 例；手術(shù)時間（71.4±5.1）min，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者對于該次研究均知曉明確， 且自愿入組并簽署知情同意書，并且該研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，包括膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等；擇期手術(shù)患者；術(shù)前高血壓控制良好；臨床資料全面。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證的患者； 合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病以及心臟疾??；合并其他膽道疾病；術(shù)前未能將血壓控制在良好范圍內(nèi)[10-12]。

1.3 方法

研究組給予喉罩全麻，具體實(shí)施方法如下：準(zhǔn)備實(shí)施麻醉前，肌肉注射0.5 mg 阿托品（國藥準(zhǔn)字H20052295；規(guī)格：5 g∶50 mg）。 麻醉誘導(dǎo)：采取2 μg/kg的枸櫞酸芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076）、2 mg/kg 的丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20133248）、0.15 mg/kg 的順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20133248）、3 μg/kg 的芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030200）靜脈注射。麻醉后患者出現(xiàn)下頜松弛、睫毛反射消失以及意識消散后，協(xié)助患者做好頭部后仰姿勢， 并對下頜進(jìn)行牽引， 以增寬口腔間隙， 然后根據(jù)患者的具體情況選擇合適尺寸的無菌喉罩，涂抹水溶性潤滑劑后，將面罩朝向下頜，沿著正中線緊貼咽部后壁向下置入， 在置入過程中要輕輕放入，直到不能再推進(jìn)為止。置入合適后實(shí)施正壓通氣， 觀察是否存在漏氣和雜音， 如果顯示呼吸正常，經(jīng)測評后發(fā)現(xiàn)兩側(cè)胸廓起伏無異常，則代表喉罩置入位置正確，此時可連接呼吸機(jī)進(jìn)行通氣。手術(shù)過程中使用0.1 mg/（kg·min） 的丙泊酚和0.2 μg/（kg·min）的枸櫞酸芬太尼靜脈泵入，進(jìn)行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束停止給藥。

對照組給予氣管插管麻醉， 麻醉方案和麻醉應(yīng)用藥物與研究組一致，術(shù)中按照氣管插管操作，具體如下：用右手提頦部，張口并撥開上下唇，用左手持喉鏡沿右側(cè)口角置入，將舌體推向左側(cè)，再移至正中位，向前推進(jìn)，鏡片頭端到達(dá)會厭根部后即向上、向前提起喉鏡。若采用直型鏡片，則需繼續(xù)推進(jìn)至越過會厭再向上提喉鏡，挑起會咽從而顯露聲門，見到聲門后，左手固定好喉鏡，右手持氣管導(dǎo)管，斜口對準(zhǔn)聲門輕輕插入至所需深度為止。若使用導(dǎo)管芯，應(yīng)在導(dǎo)管進(jìn)入聲門后及時退出管芯， 塞入牙墊后退出喉鏡，聽診雙肺呼吸音。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄恢復(fù)自主呼吸、恢復(fù)意識、住院時間等相關(guān)內(nèi)容并進(jìn)行對比分析。 觀察術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率情況，包括嗆咳、咽痛和聲嘶[13-15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

研究組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸、 恢復(fù)意識時間以及住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s)

組別 恢復(fù)自主呼吸時間（min）恢復(fù)意識時間（min）住院時間（d）研究組(n=55)對照組(n=55)t 值P 值4.2±0.6 6.8±1.1 15.388＜0.001 7.6±1.2 11.6±2.2 11.837＜0.001 5.3±1.2 8.4±2.1 9.505＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥對比

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比， 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為1.82%， 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為14.54%， 研究組較低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥對比

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常見的微創(chuàng)手術(shù)，雖然其手術(shù)創(chuàng)傷較小，但是手術(shù)作為一種應(yīng)激源，其仍可能對患者的心理和生理造成應(yīng)激反應(yīng)[16-17]，導(dǎo)致術(shù)中生命體征變化，影響麻醉和手術(shù)的安全性。而膽囊炎患者以老年人為主，多合并多種基礎(chǔ)疾病，其生理機(jī)能和器官組織功能均出現(xiàn)了不同程度的衰退[18-19]，在麻醉狀態(tài)下應(yīng)激反應(yīng)耐受較差，患者會出現(xiàn)生命體征波動，造成麻醉風(fēng)險[20-21]。 因此對老年高血壓患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時需要選擇安全、 有效的麻醉方式，進(jìn)一步提升該病的治療效果。

全身麻醉是臨床應(yīng)用較多的一種麻醉方式，在此種麻醉方式下首選氣管插管[22]，此種麻醉方式雖然能夠維持全麻術(shù)中通氣，但是在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，插管和拔管后也會誘發(fā)心率加快、 血壓升高等心血管應(yīng)激反應(yīng)，對于老年高血壓患者極為不利。喉罩是由英國人所研發(fā)，在20 世紀(jì)末才引入到我國，經(jīng)過多年研究后廣泛應(yīng)用于臨床， 且在臨床應(yīng)用過程中獲得了較好效果。

喉罩全麻其具有置入迅速、操作簡單的特點(diǎn)，在應(yīng)用過程中對于氣管和聲門的損傷較小， 同時也會減少對喉部造成的機(jī)械刺激， 對于生命體征的影響也相對較小，喉罩全麻的優(yōu)點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)：①在不需肌松手術(shù)中取代了面罩；②與氣管插管相比，放置成功率高，無需喉鏡；③建立氣道便于自主呼吸④操作便利、效果迅速，有助于氣道維持。同時，在心肺復(fù)蘇中也會應(yīng)用到喉罩，在眾多臨床實(shí)踐之后發(fā)現(xiàn)，使用喉罩后會大大增加搶救成功率[23]。 雖然多數(shù)臨床研究均顯示其應(yīng)用情況較好， 但是其對于氣道管理指征的把握則仍然存在爭議， 喉罩全麻確定如果密封效果不好，間歇正壓通氣（IPPV）時可能會導(dǎo)致胃脹氣。喉罩（LMA）比面罩功效與作用差，更易出現(xiàn)食管反流，對未禁食的患者不能完全防止誤吸。在臨床應(yīng)用中多數(shù)學(xué)者支持其應(yīng)用于短小手術(shù)， 對于手術(shù)時間較長、 合并反流誤吸以及肺順應(yīng)性差的患者仍缺乏相應(yīng)的研究。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，其可能是由于喉罩的材質(zhì)比較柔軟， 在進(jìn)行置入時對患者產(chǎn)生的刺激較小，而氣管插管置管時則需要充分暴露聲門，對聲帶、會厭和氣管黏膜造成刺激，導(dǎo)致兒茶酚胺分泌量增加，進(jìn)而導(dǎo)致生命體征的波動。筆者經(jīng)臨床觀察后總結(jié)了喉罩全麻臨床應(yīng)用優(yōu)勢， 具體包括以下幾點(diǎn)：①喉罩全麻插管不需要置入喉鏡，比較容易放置，且在熟練操作的情況下能夠一次性置管，減少了多次置管造成的刺激； ②喉罩在有效控制通氣的同時，也可實(shí)現(xiàn)自主通氣，患者入睡和清醒均比器官插管快，對氣道起到保護(hù)作用，進(jìn)一步預(yù)防置管對氣道和咽喉產(chǎn)生的損傷，減少了術(shù)后聲嘶、咽痛和嗆咳情況的出現(xiàn)；③機(jī)械性刺激的減少，更利于循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，可有效預(yù)防麻醉風(fēng)險，尤其是降低了心血管意外的發(fā)生率[8]。該次研究中選取實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的110 例老年高血壓患者作為研究對象， 結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，研究組患者出現(xiàn)咽痛1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.82%；對照組出現(xiàn)咽痛4例，嗆咳2 例，聲嘶2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.54%，研究組低于對照組（P=0.039）。

綜上所述， 喉罩在老年高血壓患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中具有較好的麻醉作用， 患者咽喉損傷、應(yīng)激反應(yīng)較小，清醒后體驗(yàn)比較舒適，值得臨床應(yīng)用和推廣。