康昆波

（江西省上猶縣人民醫(yī)院外科，贛州 341200）

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞局部異常增生后在甲狀腺組織中出現的腫塊，在人群中發(fā)病率極高，且臨床中約85%以上為良性甲狀腺結節(jié)（BTN）[1]。本病病因目前尚不明確，有研究顯示其發(fā)病可能與遺傳、長期缺碘、內分泌失調和暴露放射線環(huán)境等因素有關[2]。BTN體積較小時，患者常無明顯臨床表現，隨結節(jié)體積增大，患者可出現頸部增大和吞咽時異物感，需行手術治療[3]。隨著微創(chuàng)外科手術的發(fā)展，經頸部小切口入路的腔鏡切除術在BTN治療中應用廣泛。頸部小切口較傳統(tǒng)甲狀腺切除術比，雖具有縮短手術傷口，減少術中出血量等優(yōu)點，但仍難以滿足患者對切口隱蔽性和美觀度的需求[4]。近年來，有研究顯示經胸全乳暈入路的腔鏡切除術治療BTN患者，具有切口隱蔽性更強、局部損傷更小的優(yōu)點，可幫助患者術后盡快恢復，同時提高傷口美觀度[5]。本研究探討分析經胸全乳暈入路與經頸部小切口入路的腔鏡切除術在BTN中的應用情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的72例BTN患者，年齡20～55歲，平均（37.25±6.83）歲。納入標準：符合甲狀腺良性結節(jié)診斷標準[6]；經病理活檢證實為良性腫瘤；患者出現明顯局部壓迫癥狀，需行手術治療；入組病例均為單側單發(fā)病變，腫瘤直徑不超過6 cm，甲狀腺腫大II度以下；患者及家屬了解并知情同意。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其他免疫性相關性疾病；既往曾行頭頸部手術或放療；合并凝血功能障礙者；瘢痕體質或無法耐受手術和全身麻醉者；甲亢或病檢結果顯示甲狀腺結節(jié)為惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期；合并心理、精神疾病者。采用簡單隨機分組，患者分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組年齡21～55歲，平均（38.19±6.74）歲，男14例，女22例。對照組年齡20～53歲，平均（36.83±6.85）歲，男13例，女23例。兩組年齡、性別等一般資料無顯著差異（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法 兩組患者均術前8 h禁食、水，術前30 min靜滴抗生素預防感染；術中注意保護甲狀旁腺，術后24 h行心電監(jiān)護和一級護理；術后2～3 d根據患者引流情況拔除引流管，并根據患者病情給予甲狀腺素藥物治療。

對照組患者采用經頸部小切口入路的腔鏡切除術進行治療，手術方法：患者取仰臥位，插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，切口位置取頸前胸骨切跡上方兩橫指處，切口長度2～3 cm。充分暴露甲狀腺后置入腔鏡，用血管鉗夾閉甲狀腺血管，鈍性分離甲狀腺上、下極和背側腺葉、懸韌帶。采用超聲刀對病變組織進行充分切除并送病檢，清創(chuàng)止血并留置引流管及負壓吸引裝置，以可吸收線分層縫合切口。

觀察組患者采用經胸全乳暈入路的腔鏡切除術進行治療，手術方法：患者體位及麻醉方法同對照組，取患側乳暈上方行10 mm弧形小切口，在擬分離皮下注射50 mL膨脹液（以1 mL腎上腺素與50 mL生理鹽水配置）。以穿刺棒深入筋膜層，鈍性分離皮下組織，置套管針建立CO2氣腔。置入腔鏡后以超聲刀由頸闊肌向上分離直達甲狀軟骨上緣水平，充分暴露甲狀腺腺體，對病變組織行大部分或次全切術并送病檢。清創(chuàng)止血并留置引流管及負壓吸引裝置，以可吸收線分層縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效標準[7]根據臨床癥狀、體征和超聲檢查結果對兩組患者手術療效進行評定。（1）治愈：患者喉部壓迫癥狀完全消失，觸診和超聲檢查結果顯示腫塊完全切除，未出現淋巴結或周圍組織轉移，術后未出現并發(fā)癥；（2）顯效:患者上述癥狀明顯減輕，觸診和超聲檢查結果顯示腫塊體積縮?。?0%，術后未出現嚴重并發(fā)癥；（3）有效：患者癥狀有所緩解，腫塊體積縮?。?0%；（4）無效：患者喉部壓迫感未緩解甚至加重，腫塊體積無明顯改善或有所增加?？傆行?（治愈患者+顯效患者）/總患者×100%。

1.3.2 VAS評分和美觀度評分標準 記錄兩組患者手術一般情況，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量及總住院時間、總住院費用。

采用視覺模擬量表（VAS）制定患者術后24 h疼痛評分表[8]，評分標準為（1）0分：患者無任何疼痛感受；（2）1～3分：患者出現輕微疼痛感受；（3）4～6分：患者疼痛明顯，對睡眠質量有影響，但仍在可忍受范圍內；（4）7～10分：患者疼痛感受強烈，難以忍受，嚴重影響睡眠質量和食欲。評分越高，代表患者疼痛感受越強烈。采用美觀度評分表對患者手術切口美觀度進行評定[9]，（1）切口皮膚感覺（0～3分）：0分代表感覺缺失，3分代表感覺完整；（2）切口皮膚淤血或色素沉著（0～3分）：0分代表淤血或色素沉著嚴重，3分代表無淤血或色素沉著；⑶切口瘢痕（0～3分）；0分代表切口瘢痕隆起，3分代表無瘢痕。評分越高，表示患者對手術切口美觀度越滿意。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組BTN患者臨床療效比較 觀察組BTN患者治療有效率為91.67%，高于對照組的86.11%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組BTN患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組BTN患者手術一般情況比較 兩組BTN患者手術時間、總住院時間和總住院費用比較，觀察組明顯高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而觀察組患者切口長度、術中出血量和術后引流量明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BTN患者手術一般情況比較（n=36，±s）

表2 兩組BTN患者手術一般情況比較（n=36，±s）

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2.3 兩組BTN患者VAS評分及切口美觀度評分比較 觀察組BTN患者術后6 h、12 h和24 h疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后1周、1個月和3個月的美觀度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組BTN患者VAS評分及切口美觀度評分比較（n=36，±s）

表3 兩組BTN患者VAS評分及切口美觀度評分比較（n=36，±s）

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2.4 兩組BTN患者手術并發(fā)癥比較 觀察組BTN患者手術并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%，低于對照組的25.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組BTN患者手術并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

BTN是臨床常見的甲狀腺疾病，目前以手術治療為主，傳統(tǒng)的甲狀腺切除術常因組織損傷重、手術切口大、術后頸部瘢痕明顯而受到患者及家屬的排斥[10]。隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和患者對美觀度的需求增高，具有手術創(chuàng)傷小和術后疼痛感受輕的腔鏡手術在BTN的治療中應用越來越廣泛。經胸全乳暈入路與經頸部小切口入路的腔鏡切除術是目前臨床治療BTN的常見手術方式[11]。

本研究結果顯示，兩組BTN患者治療有效率分別為93.85%和90.77%，差異無統(tǒng)計學意義，且兩組手術并發(fā)癥比較無明顯差異，說明經胸全乳暈入路與經頸部小切口入路的腔鏡切除術都能有效清除結節(jié)病灶，同時避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對BTN均具有良好的治療效果。本研究中，觀察組BTN患者切口長度、術中出血量、術后引流量和術后疼痛評分明顯低于對照組，證實了與頸部小切口入路的腔鏡切除術比，經胸全乳暈入路的腔鏡切除術可明顯縮短手術切口長度，從而有效降低術中出血量和術后引流量，降低術后疼痛感受，促進患者傷口愈合。觀察組BTN患者手術時間、總住院時間和總住院費用均高于對照組，分析其原因可能在于經胸全乳暈入路的腔鏡切除術中乳暈切口距離甲狀腺結節(jié)距離更遠，需采用膨脹液和CO2氣腔來擴大手術操作空間，從而增加了患者手術時間、總住院時間和總住院費用。

本研究結果還顯示，觀察組術后1周、1個月和3個月的美觀度評分明顯高于對照組，證實了經胸全乳暈入路的腔鏡切除術可明顯提高BTN患者的切口美觀滿意度。經胸全乳暈入路的腔鏡切除術切口隱蔽，且切口瘢痕與乳暈顏色接近，可達到美容效果[12]。對比分析兩組手術方式，經頸部小切口入路的腔鏡切除術手術傷口相對大，術后疼痛感受較重，且頸部可見瘢痕，但手術時間、住院時間和住院費用更低。而經胸全乳暈入路的腔鏡切除術手術創(chuàng)口更小，術后疼痛感受更輕，且頸部無瘢痕，美觀度滿意更高，但手術時間和住院時間更長，住院費用更高。

綜上所述，經胸全乳暈入路的腔鏡切除術具有手術切口小，術中出血量少，術后疼痛感輕，美觀滿意度高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為追求美容效果且不考慮經濟因素的BTN患者的首選手術方式。