宋健

（安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院泌尿科，蚌埠 233000）

輸尿管上段結(jié)石是指處于骨盆至腎盂輸尿管連接處輸尿管內(nèi)的結(jié)石，引發(fā)輸尿管上段結(jié)石的原因有兩種：結(jié)石本身在輸尿管位置形成、腎結(jié)石在排出的過程中在該位置滯留，后者在臨床發(fā)生率更高。輸尿管上段結(jié)石在發(fā)病后出現(xiàn)腎絞痛、血尿，結(jié)石體積較大，甚至出現(xiàn)輸尿管梗阻和腎積水、感染等并發(fā)癥，臨床危害性大[1]。對于輸尿管上段結(jié)石首選體外沖擊波碎石，但是該方式存在治療失敗、結(jié)石無法有效清除等問題。體外沖擊波碎石失敗后常使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)取石，該方法可以將結(jié)石清除，但是需在腎臟建立取石通道，組織傷害較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)通過輸尿管鏡進行手術(shù)操作，對組織的傷害較小，手術(shù)視野良好，安全性高[2]。本文對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年5月至2020年5月來本院治療的180例輸尿管上段結(jié)石患者，隨機數(shù)表法分對照組（90例），男54例，女36例，平均年齡(46.11±3.77)歲，結(jié)石平均直徑(15.02±2.14)mm；試驗組（90例），男56例，女34例，平均年齡(46.74±3.44)歲，結(jié)石平均直徑(14.98±2.19)mm。對兩組患者各指標進行比較無顯著性差異（P＞0.05）。

納入標準：（1）實施B超、泌尿系平片、靜脈尿路造影檢查后確定結(jié)石位置處于輸尿管上段[3]；（2）經(jīng)體外沖擊波碎石失??；（3）不適宜非手術(shù)治療[4]；（4）倫理委員會批準，患者簽署試驗同意書。排除標準：（1）中度腎積水；（2）腎盂輸尿管連接部狹窄伴結(jié)石；（3）嚴重腎功能不全；（4）嚴重高血壓、腦血管疾病無法開展手術(shù)者。

1.2 方法 對照組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)，手術(shù)開始時先指導(dǎo)患者擺放膀胱截石位，在膀胱鏡的引導(dǎo)下將輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，并進行固定。之后將患者體位改為平俯臥位，腎區(qū)腹部放置軟墊，在麻醉（全身麻醉、硬膜外麻醉）后，在12肋緣下腋后線交接處進針，全程使用B超對進針情況進行監(jiān)控，穿刺針進入腎集合系統(tǒng)后將針芯拔出，確定有尿液流出即為穿刺成功，將斑馬導(dǎo)絲置入并將通道擴張之后F18，完成后置入一次性薄皮鞘，以確定操作通道，完成后進行鈥激光碎石（名稱：Lumenis，產(chǎn)地：科醫(yī)人醫(yī)療激光設(shè)備貿(mào)易有限公司，產(chǎn)商：蚌埠恒瑞醫(yī)療器械有限公司，型號：60Walt），碎石成功后將進行沖洗，使結(jié)石排出體外，結(jié)石清除結(jié)束之后放置7.5F雙J管，留置16～18F腎造瘺管。

試驗組行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，使用截石位開展手術(shù)，注意頭部低于足部，在患側(cè)輸尿管內(nèi)置入超滑導(dǎo)絲，將半硬輸尿管鏡中輸尿管支架管取出，置入半硬輸尿管鏡，至結(jié)石遠端，對結(jié)石具體情況進行觀察，后沿導(dǎo)絲置入12～14F輸尿管鏡進入鞘，將5.3～8.4 URF-P3 Olympus輸尿管軟鏡沿進入鞘送至輸尿管上段，使用生理鹽水進行持續(xù)沖洗，并使用鈥激光碎石，至結(jié)石碎開后推入到腎盂或者上盂，繼續(xù)碎石，至結(jié)石為2～3 mm后使用套石籃將較大的結(jié)石取出，較小的結(jié)石則自行排出，術(shù)后放置6F輸尿管支架管，在4～8周之后去除。

1.3 觀察指標 對比兩組手術(shù)質(zhì)量，如：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、碎石時間；兩組結(jié)石清除率，選擇術(shù)后1個月、3個月作為觀察時間點，通過B超、X線等影像學(xué)檢查結(jié)果作為判斷依據(jù)；兩組術(shù)后側(cè)腰腹疼痛、術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 23.0，計數(shù)資料表達方式為（±s），進行t檢驗；計量資料表達方式為[n（%）]，進行卡方（χ2）檢驗。檢驗差異顯著的標準為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)質(zhì)量對比 試驗組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、碎石時間均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組手術(shù)質(zhì)量(±s)

表1 對比兩組手術(shù)質(zhì)量(±s)

?

2.2 兩組結(jié)石清除率對比 試驗組術(shù)后1月結(jié)石清除低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3個月結(jié)石清除率雖然與對照組無差異（P＞0.05），但療效更徹底，達到100%，高于對照組97.78%，見表2。

表2 對比兩組結(jié)石清除率[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）較對照組（10.00%）更低（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

以往輸尿管上段結(jié)石主要通過開放手術(shù)進行治療，對機體的損傷較大，后續(xù)需進行長時間的恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)出現(xiàn)，其入鏡容易、視野寬大、工作口徑較大，便于大功率鈥激光光纖進入，且操作便捷，結(jié)石清除率較高。但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)容易出現(xiàn)黏膜損傷、輸尿管穿孔等問題，結(jié)石如處于較高的位置，也無法有效清除，而且建立人工腎通道需要貫穿腎實質(zhì)，產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致疼痛和多種感染，甚至嚴重到腎切除，因此手術(shù)存在較大的風(fēng)險[5]。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)使用輸尿管鏡進行手術(shù)操作，對機體的損傷更小，采用硬鏡和軟鏡結(jié)合的方式，硬鏡進入至結(jié)石部位，使用光纖鈥激光碎石，將結(jié)石取出，之后使用軟鏡尋找腎盂內(nèi)較大的結(jié)石，將結(jié)石碎粉末狀，因此結(jié)石清除率較高，對組織的損傷小，結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均得到控制[6]。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石對手術(shù)體位進行改進，全程使用頭高腳低位，并結(jié)合實際情況使用阻石籃，可以減少結(jié)石的漂移，提升碎石的質(zhì)量，而對于漂移到腎下盂無法在原位粉碎的結(jié)石[7]，可使用套石籃將其牽引至腎盂輸尿管交接的位置再進行碎石，因此結(jié)石清除率較高。該手術(shù)采用輸尿管軟鏡鏡體更加纖細，主動彎曲的角度也較大，手術(shù)視野清晰，可以達到腎盂位置，因此需花費的手術(shù)時間較短，而手術(shù)經(jīng)人體自然腔道碎石，不需要貫穿腎臟，出血量也得到有效的控制[8]。

本研究輸尿管上段結(jié)石使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石獲得了較好的療效，出血量、手術(shù)時間、碎石時間均顯著低于對照組(P＜0.05)；術(shù)后3個月結(jié)石清除率達到100%，較對照組97.78%更優(yōu)；且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組（P＜0.05），該方法可以在基層醫(yī)院廣泛推廣。