江麗兵，黃歡，沈峰，陳彬祺，盧雄松

（江西省南昌市第一醫(yī)院，南昌 330000）

高能量足部開放性損傷后往往合并軟組織缺損而引起骨外露，倘若不予以及時(shí)有效的處理會引起創(chuàng)面感染、骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥，延長患者住院時(shí)間，影響肢體功能，甚至截肢[1-2]。我院自2017年1月至2020年7月收治的27例GustiloⅢC型足踝部損傷患者均采用I期游離股前外側(cè)穿支皮瓣結(jié)合外固定支架治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2020年7月GustiloⅢC型足踝部損傷患者27例，男性19例，女性8例，年齡19～60歲，中位年齡38.7歲。致傷原因:交通事故傷21例，重物砸傷3例，機(jī)器絞傷2例，高處墜落傷1例。其中脛后動(dòng)脈損傷16例，脛前動(dòng)脈損傷9例，脛前、后動(dòng)脈同時(shí)損傷2例，皮膚缺損最大面積24.0 cm×12.0 cm，最小面積5.0 cm×7.0 cm。27例患者中皮瓣血管端端吻合11例（脛前、后動(dòng)脈單一動(dòng)脈斷裂，肢體血供良好），F(xiàn)lowthrough皮瓣修復(fù)16例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴均為GustiloⅢC型損傷；⑵年齡為18～60歲；⑶受傷至入院時(shí)間＜6 h；⑷脛前、后動(dòng)脈同時(shí)損傷時(shí)，至少有一根無長段挫傷及缺損。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并生命體征不穩(wěn)定者；⑵合并其他重要臟器損傷；⑶合并凝血功能異常者；⑷合并腦腎肝等臟器損傷者；⑸合并其他外傷或疾病難以完整耐受手術(shù)者。

2 修復(fù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備GustiloⅢC型足踝部損傷患者一般均為高能量損傷，入院后需全身評估受傷情況，排除其他危及生命的臟器損傷，必要時(shí)請相關(guān)科室會診，嚴(yán)密觀察生命體征，開通靜脈通道、補(bǔ)液，根據(jù)已出血量及術(shù)中可能的出血量備血，盡早使用廣譜抗生素，在維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，完善相關(guān)術(shù)前檢查，和患者及家屬交代病情、簽字，積極與手術(shù)室、麻醉科溝通，盡快實(shí)施手術(shù)。

2.2 傷口的準(zhǔn)備 盡量在止血帶下進(jìn)行手術(shù)，但要控制使用止血帶的時(shí)間，使用不少于9000 mL的無菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，傷口及周圍的皮膚需反復(fù)刷洗，消毒鋪巾后，由外向內(nèi)，由淺到深清除無生機(jī)組織和污染物，對于一些損傷嚴(yán)重的潛行傷口可切開清創(chuàng)，污染嚴(yán)重的游離骨塊也一并去除，清創(chuàng)結(jié)束后再以大量生理鹽水沖洗傷口后，更換手套、手術(shù)器械，再次鋪巾。

2.3 骨折的固定 對于移位的骨塊，可以使用克氏針交叉固定，涉及關(guān)節(jié)面的骨塊，可選擇拉力螺釘固定，保持骨質(zhì)的相對完整，再打入外固定支架維持足踝部各關(guān)節(jié)的立線和穩(wěn)定，盡量選擇組合式外固定，因期置釘位置選擇多，且可多角度固定，固定較牢靠，可作為終末固定方式。

2.4組織修復(fù) 術(shù)中探查創(chuàng)面，特別是血管神經(jīng)及肌腱等重要組織均需盡量I期修復(fù)，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲血流探測儀查找皮瓣供區(qū)，明確穿支部位并標(biāo)記，無菌敷料先包扎創(chuàng)面。 結(jié)合創(chuàng)面形狀及大小，設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣至少大于受區(qū)的10%。從設(shè)計(jì)皮瓣的外側(cè)緣切開，在深筋膜淺層游離皮瓣，可帶上部分闊筋膜，把闊筋膜與皮下間斷縫合避免分離。于股直肌和股外側(cè)肌間周圍找到穿支，再在頭戴式顯微鏡下逆行分離找到旋股外側(cè)動(dòng)脈主干，在游離股前外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣時(shí)仔細(xì)結(jié)扎細(xì)小血管分支，對于肌皮穿支可保留血管周圍1 cm左右肌袖。如果皮瓣面積相對大可攜帶第二、第三穿支，并應(yīng)用會師法把穿支血管解剖游離，切開皮瓣內(nèi)側(cè)至皮瓣完全游離。根據(jù)受區(qū)血管情況切取所需血管長度。皮瓣切取范圍7 cm×12 cm～26 cm×14 cm，受區(qū)皮膚缺損大的可取雙側(cè)股前外側(cè)游離皮瓣。如皮瓣皮下脂肪厚，可在顯微鏡下修剪多余的脂肪組織，從外周到穿支點(diǎn)周圍根據(jù)順序階梯樣修剪，修剪過程中避免穿支損傷。將皮瓣間斷縫合幾針至皮瓣受區(qū)臨時(shí)固定，而后在顯微鏡下將皮瓣的血管與受區(qū)血管吻合。吻合方式根據(jù)血管的管徑和血管缺損的情況，選擇端端吻合或是Flow-through，吻合后皮瓣下常規(guī)放置半管引流。皮瓣供區(qū)小于8 cm寬度一般可直接拉攏縫合，大于10 cm寬度皮瓣供區(qū)縮小創(chuàng)面后植皮修復(fù)。 術(shù)后前7 d內(nèi)，注意觀察皮瓣血運(yùn)，給予抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。

3 結(jié)果

所有肢體均成活，皮瓣均成活良好，所有植皮均成活良好，創(chuàng)面一期愈合23例;創(chuàng)面有少許分泌物經(jīng)抗感染、換藥后愈合3例;1例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染不能愈合；1例骨缺損較大的再次行植骨手術(shù)；所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間5～46個(gè)月，骨折愈合時(shí)間14～35（23.5±4.3）周，未出現(xiàn)骨不連，愈合率達(dá)96.29%。典型病例見下圖。

4 討論

GustiloⅢC型骨折脫位肢體損傷重，軟組織覆蓋不佳，常伴有骨質(zhì)、肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織外露，若不及時(shí)采取合適方式對其進(jìn)行處理，便會引發(fā)肢體壞死、骨髓炎、骨折不愈合以及局部軟組織感染等一系列并發(fā)癥[3]。對于GustiloⅢC型開放性骨折原則上行外固定支架固定[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為I期清創(chuàng)，2周內(nèi)待創(chuàng)面壞死界限清楚，新鮮肉芽組織長出后，完整清除失活、壞死組織，行皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面[6]，但早期進(jìn)行軟組織修復(fù)可縮短創(chuàng)面暴露時(shí)間，顯著減少感染機(jī)會[7]。中國開放性骨折診斷與治療指南(2019版)推薦在創(chuàng)面徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上同期覆蓋創(chuàng)面[8]，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，在高能創(chuàng)傷的四肢開放性損傷中，對于難以覆蓋創(chuàng)面的處理，采用外固定支架固定術(shù)聯(lián)合游離皮瓣修復(fù)已逐漸成為首選術(shù)式[9-12]。股前外側(cè)皮瓣血管蒂長、分支多、穿支恒定，且切取是不需要更換體位，切取面積大，是良好的皮瓣供區(qū)，并逐漸成為Flow-through皮瓣的首選供區(qū)，不僅可修復(fù)皮膚缺損，而且可通過皮瓣軸實(shí)施血管橋接受損肢體主干血管，以此恢復(fù)肢體血供，可有效解決GustiloⅢC型損傷中大面積軟組織缺損及主干血管缺損等難題[13-15]，因此有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生在徹底清創(chuàng)同時(shí)Ⅰ期游離股前外側(cè)穿支皮瓣結(jié)合外固定支架治療GustiloⅢC型骨折能明顯提高保肢成功率，降低傷口感染的發(fā)生，改善肢體功能，減少醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間。