馮冰川

（河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院，漯河 100191）

尿路結石系泌尿系統(tǒng)常見病，結石于輸尿管、腎臟中屬上尿路結石[1]，臨床中患者病發(fā)后多見血尿、腹絞痛等，將嚴重降低患者生活質量[2]。于臨床中存在上尿路結石合并糖尿病患者，且伴隨人類壽命延長、生活飲食習慣改變，糖尿病患病人群亦隨之逐漸增多[3]。有研究指出[4]，糖尿病或是泌尿系結石產生的一大危險因素。同時糖尿病患者常伴隨周圍神經病變、全身性病變或血管病變，使手術風險上升，包括術后出血、感染加重等，且糖尿病患者易并發(fā)感染[5]。針對上尿路結石，常用手術有經皮腎鏡取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（FURS）等[6]，不同術法于患者可產生不同療效[7]，而針對上尿路結石合并糖尿病患者應選擇何種手術方案以達到最佳療效，目前研究較少。故本研究將摘選我院2019年3月至2021年3月收治的103例上尿路結石合并糖尿病患者臨床資料進行回顧性研究，現(xiàn)將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 摘選我院2019年3月至2021年3月收治的103例上尿路結石合并糖尿病患者作為研究對象，依據(jù)結石手術方式不同，患者分為A組和B組。其中行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的54例患者為A組，行經皮腎鏡取石術的49例患者為B組，一般資料經統(tǒng)計學比較，組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料[（n，%），±s]

表1 兩組患者臨床資料[（n，%），±s]

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1.2 納排標準 納入標準:（1）符合診斷標準的上尿路結石患者；（2）其病歷資料完善，均包含泌尿系彩超、腹部平片(KUB)或和靜脈腎盂造影(IVU)、腹部CT檢查;（3）簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。

排除標準:（1）各種出血性疾病或合并腎腫瘤等嚴重影響腎功能疾病者;（2）合并不耐受手術的心、肺、腦血管相關疾病或全身性嚴重感染、凝血功能障礙者;（3）高血壓或糖尿病未控制到達手術指征者。

1.3 方法 手術、麻醉藥品均有導致患者血糖升高的可能，若術前患者血糖過高則極可能發(fā)生高血糖、酮癥及其酸中毒等并發(fā)癥，而患者術前血糖過低，則術中或術后可發(fā)生低血糖。故術前控制患者血糖于手術成功與否有關鍵性影響。于術前行口服降糖藥物及注射胰島素等方式，將患者圍術期血糖控制在6.7～10.0 mmol/L，術后禁食期口服降糖藥停用，僅注射胰島素，于可進食時恢復常規(guī)控糖治療。同時兩組患者均于術前行泌尿系平片、CT平掃檢查，采用培養(yǎng)細菌學對患者中段尿進行檢測，若有患者泌尿系感染，根據(jù)尿培養(yǎng)結果于術前對患者行敏感抗菌藥物治療；為預防感染，其他患者于術前半小時行廣譜抗菌藥。

A組患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，全身麻醉，體位取膀胱截石位，行F8/9.8WOLF輸尿管硬鏡，于導絲引導下擴張、檢查輸尿管，隨即借助導絲引導置入COOK F2/14輸尿管鏡鞘，通過輸尿管鞘插入輸尿管軟鏡，找到結石位置所在，置入200μm鈥激光光纖，于1.0 J/10Hz功率下行逐步蠶食碎石法，持續(xù)激發(fā)脈沖至結石直徑小于4 mm。術畢置入F6雙J管、導尿管。

B組患者行經皮腎鏡取石術治療，全身麻醉，體位調整至結石位，行輸尿管硬鏡經尿道至腎盂或輸尿管結石處，置入F5輸尿管及其導管并注入生理鹽水構建人工腎積水。改俯臥位或仰臥位，于第11肋間行B超引導，采用穿刺針經皮膚、皮下組織至目標腎盂，取出針芯置入斑馬導絲后取出穿刺針，建立擴張通道，置入輸尿管硬鏡找到結石，行200μm鈥激光碎石光纖碎石，功率為1.2 J/10 Hz，若存在碎石體積偏大的情況，可行輸尿管鉗抽出，采用生理鹽水沖出剩余碎石經造瘺通道排出。術畢取出輸尿管，置入雙J管與腎造瘺管。

1.4 觀察指標 測定并對比兩組患者完成手術所需時間、術后住院時間、術后血紅蛋白（Hb）水平下降值、C-反應蛋白(CRP)上升值；不同結石直徑情況下兩組患者一期結石清除率；術前、術后空腹血糖（FPG）水平、餐后兩小時血糖（2h PG）水平、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；術后不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料[n(%)]表示，進行χ2檢驗；計量資料（±s）表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較結果 如表2所示，A組患者手術時間、術后CRP上升值顯著高于B組，組間比較具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；A組患者術后住院時間、術后Hb下降值顯著少于B組患者，組間比較具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 兩組患者手術相關指標（±s）

表2 兩組患者手術相關指標（±s）

注：血紅蛋白（Hb），C-反應蛋白(CRP)。

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2.2 不同結石直徑一期結石清除率比較結果 A組中，結石直徑＜20 mm時，結石清除率為93.94%，結石直徑≥20 mm時，結石清除率為71.43%；B組中，結石直徑＜20 mm時，結石清除率為72.41%，結石直徑≥20 mm時，結石清除率為95.00%。結石直徑＜20 mm時A組結石清除率高于B組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；結石直徑≥20 mm時A組結石清除率低于B組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同結石直徑一期結石清除率[n(%)]

2.3 術前、術后血糖水平比較結果 兩組患者術后FPG、2h PG、HbA1c水平均有所下降，組內比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前兩組患者FPG、2h PG、HbA1c差異均不明顯，組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后A組患者FPG、2h PG、HbA1c均顯著低于B組患者，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者血糖水平（±s）

表4 兩組患者血糖水平（±s）

注：與治療前比較*P<0.05，空腹血糖（FPG）、餐后兩小時血糖（2h PG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

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2.4 不良反應發(fā)生情況比較結果 如表5所示，A組患者術后出現(xiàn)低熱7例、腹痛5例、尿源性膿毒血癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率25.93%，對癥治療、加強抗感染后癥狀出現(xiàn)減輕、好轉；B組患者術后出現(xiàn)低熱5例、腹痛5例、血尿/腎出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率28.57%，對癥處理低熱、腹痛，輸血治療血尿，介入栓塞治療腎出血后，癥狀均有所好轉；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

上尿路結石屬泌尿系統(tǒng)常見病，多見于腎臟，亦存在出現(xiàn)少數(shù)下輸尿管現(xiàn)象。上尿路結石病因較復雜，一般臨床中主要病因為機體代謝問題、藥物問題、不良生活及飲食習慣、尿路梗阻及感染等[8]。其中不良習慣包括過量攝入高蛋白食物或精制糖食物，而對于纖維素食攝入缺乏且飲水量偏低等[9]。而上尿路結石患者合并糖尿病則腎臟代謝將直接受到影響，其胰島素抵抗可減弱尿酸排泄，而于酸性環(huán)境易使尿酸結出結晶量增加，從而尿酸結石逐漸形成[10]。故上尿路結石合并糖尿病將導致患者病情加重。同時，伴隨現(xiàn)代生活水平提高、人們飲食習慣改變，上尿路結石、糖尿病亦呈逐漸升高趨勢。有研究指出[11]糖尿病患者合并泌尿系結石后，其危險度將顯著增加，并且VICEK等[12]研究顯示，糖尿病患者出現(xiàn)腎結石概率與其糖尿病嚴重程度呈正比。

對于上尿路結石治療，可依據(jù)病情通過手術、非手術治療，對于癥狀較輕患者如結石直徑小、單發(fā)結石等，可采用非手術治療，其方式包括大量飲水、運動治療、中醫(yī)治療等保守方式或體外沖擊波碎石；而非手術治療無效時，則應采用手術療法。歐洲泌尿外科指南[13]提示，輸尿管軟鏡碎石術適用于直徑不大于20 mm的結石治療，而其用于治療20 mm（包含）以上的結石亦可達到理想療效。本研究結果顯示，于治療直徑不大于20 mm的結石時，A組患者結石清除效果好于B組（P<0.05），而治療直徑20 mm（包含）以上的結石時，B組患者結石清除效果好于A組（P<0.05），提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術用于治療直徑不大于20 mm結石清除效果更佳，而經皮腎鏡取石術治療直徑20 mm（包含）以上的結石更有優(yōu)勢。

糖尿病患者常伴有全身性病變，多見血管病變，且該疾病可使機體免疫能力減弱，而腎臟屬富血供器官，則易誘發(fā)、加重感染。經皮腎鏡取石術雖可處理大部分上尿路結石，但其致使患者臟器損傷、感染、難以控制的出血等并發(fā)癥亦日益突出。于臨床中，因腎結石治療后出血所致腎切除、嚴重感染、感染性休克、死亡等病理時有發(fā)生。有學者研究指出[14]，糖尿病或為行經皮腎鏡取石術后出血的重要影響因素之一；同時，有學者經分析后指出[15]，合并糖尿病或增加經皮腎鏡取石術術中、術后出血風險。此次研究結果顯示，A組患者術后Hb下降值顯著低于B組患者（P<0.01）；而術后，A組患者未出現(xiàn)出血病例，B組患者有4例出血（P<0.05），提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術應用于上尿路結石患者合并糖尿病患者中，對其損傷更小。輸尿管軟鏡雖可通過人體自然腔道降低出血相關損傷，但因其操作孔徑偏小，碎石過程中導致腎盂壓力過高，使出現(xiàn)并發(fā)尿源性膿毒血癥概率相對上升。此次研究中，A組術后CRP上升值顯著高于B組（P＜0.01），且僅A組術后出現(xiàn)2例并發(fā)尿源性膿毒血癥，提示治療上尿路結石患者合并糖尿病患者采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，術后感染風險相對偏高，手術前后須對患者積極采取抗感染措施。兩組患者術后并發(fā)癥率無明顯差異（P＞0.05）。A組患者術后FPG、2h PG、HbA1c水平均顯著高于B組（P＜0.01），提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術或對患者腎臟影響較輕，使術后患者血糖水平改善程度優(yōu)于經皮腎鏡取石術后患者。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡取石術應用于治療上尿路結石合并糖尿病患者，均安全有效，且輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對患者術后血糖水平改善更有幫助。