夏明華，謝水華，胡前芹，孫雷，丁浩，張文慶

(江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科，南昌 330003)

2002年Hoogland等[1]在YESS（Yeung endoscopic spine system）基礎上提出TESSYS（Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術，第一代TESSYS技術系統(tǒng)使用環(huán)鋸骨鉆，無引導的環(huán)鋸骨鉆鋒利的尖端容易損傷神經根，在Hoogland等研究改進之后，第二代TESSYS技術系統(tǒng)改用螺旋骨鉆，帶引導和保護鈍頭的骨鉆可以避免損傷神經根和硬膜，在臨床運用過程中具有操作容易、方便調整方向、容易去除增生骨贅、椎間孔成型效果好等特點。我院自2015年開始使用螺旋骨鉆椎間孔成型技術治療腰椎間盤突出癥，2017年6月至2018年6月治療34例腰椎間盤突出癥，臨床療效滿意，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：（1）主要癥狀為腰痛伴下肢放射痛，腿痛重于腰痛；（2）出現(xiàn)下肢相應皮節(jié)、肌節(jié)的功能障礙及腱反射的改變；（3）CT或MRI上表現(xiàn)與癥狀、體征完全一致的腰椎間盤突出或脫出；腰椎動態(tài)X線片上無節(jié)段性腰椎不穩(wěn)；（4）保守治療至少3個月無效；（5）獲取患者知情同意。排除標準：（1）癥狀、體征與影像學不一致；（2）馬尾綜合征；（3）影像學上出現(xiàn)中央椎管狹窄、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)；（4）高度移位并游離的椎間盤脫出，巨大型椎間盤突出；（5）合并手術區(qū)域感染、凝血功能異常、腫瘤等病理異常。

1.2 一般資料 本組34例中，女性13例，男性21例；年齡32～64歲，平均41.6歲；病程1周～3年；其中25例術前有受累神經根皮節(jié)感覺減退，14例術前有受累神經根肌節(jié)肌力減退，9例術前有腱反射減弱或消失，26例有術前直腿抬高試驗陽性，均由影像學資料證實為腰椎間盤突出，突出節(jié)段：L3～L41例，L4～L514例，L5～S119例；術前VAS評分：腰痛（6.54±1.36）分，腿痛（7.34±2.02）分，術前ODI指數(shù)：（56.26±12.53）。

1.3 手術方法 患者健側臥位，標記棘突中線及髂骨后上緣弧線，定位：L3-L4棘突中線外側9～10 cm，L4-L5棘突中線外側10～11 cm，L5-S1棘突中線外側11～13 cm。常規(guī)術區(qū)皮膚消毒、鋪巾。2%利多卡因于穿刺點局部浸潤麻醉，以空心穿刺針沿冠狀面約30°方向穿刺，C臂機透視下達到關節(jié)突關節(jié)，經空心穿刺針引入導絲，尖刀片切開穿刺點皮膚約0.8 cm，順導絲依次旋入一級、二級軟組織擴張器，再沿導絲置入1號尖頭Tom針外鞘，抽出導絲置入Tom針，C臂機透視引導，Tom針前端正位透視位于棘突連線處，側位透視位于椎體后緣連線處，取出Tom針，沿導絲依次用4 mm、6 mm、7 mm、8 mm螺旋骨鉆去除部分上關節(jié)突前外側骨質，擴大椎間孔，導絲引導下插入擴張器和工作套管，將內鏡工作套管經擴大的椎間孔直接置入椎管，連接內鏡鏡頭、冷光源、沖洗管，臺下調節(jié)影像系統(tǒng)至圖像清晰。轉動工作套管，使套管斜面背對神經根，入鏡檢查，清除漂浮的軟組織、增生的黃韌帶組織，在硬膜前間隙探查椎間盤突出處，直視下鉗出突出或脫出髓核組織，同時對盤內松動髓核組織進行摘除，雙頻射頻電極盤內多點消融、電凝髓核成形，并消融、電凝纖維環(huán)破口成形纖維環(huán)，松解神經根，鏡下觀察無活動性出血，神經根松弛，血運及博動正常，助手將患肢保持伸直前后位屈伸髖關節(jié)見神經根滑動，且患者自覺患肢酸漲、發(fā)麻癥狀減輕，旋轉工作套筒檢查視野內無出血，殘余碎片等，確認無異常后移除內鏡及工作套管，縫合切口，敷料包扎。

1.4 術后處理 術后臥床休息2 h，予以甘露醇脫水，地塞米松抑制炎性反應，口服甲鈷胺營養(yǎng)神經治療，根據(jù)患者腰腿痛緩解情況及對腰部切口疼痛耐受情況酌情口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。在腰圍保護下下床活動，術后3～6周內避免身體扭轉、搬提重物、大幅度伸展身體、體育運動以使纖維環(huán)順利愈合。指導患者進行腰背肌等長肌力訓練以幫助穩(wěn)定腰椎。

1.5 療效評定指標 記錄術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用術后1個月、3個月、6個月、1年的疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）評價患者腰痛、腿痛情況；Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評定功能恢復情況。參照改良MacNab分級標準[3]對患者末次隨訪臨床療效分級評估：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活為優(yōu)；有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響為良；癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活為可；治療前后無差別，甚至加重為差。

2 結果

本組34例均順利完成手術，所有病例均獲得隨訪，平均隨訪14.23（12～19）個月。本組病例無神經損傷、硬膜囊損傷、感染等并發(fā)癥，27患者術后腰痛，腿痛明顯緩解，7例患者術后腿痛、下肢酸脹及發(fā)麻感加重，予以甘露醇脫水，地塞米松抑制炎性反應，口服甲鈷胺營養(yǎng)神經治療，疼痛、酸脹、發(fā)麻術后1周明顯緩解，術后2～3周逐漸消退。腰痛VAS評分：術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后1年分別為（6.54±1.36）分、（2.54±1.01）分、（1.87±0.66）分、（1.54±0.38）分、（0.74±0.23）分。術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后1年均較術前減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腿痛VAS評分：術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后1年分別為（7.34±2.02）分、（2.02±0.98）分、（1.64±0.63）分、（0.92±0.34）分、（0.73±0.32）分。術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后1年均較術前減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ODI指數(shù)：術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后1年分別為（56.26±12.53）分、（26.42±10.35）分、（18.13±9.38）分、（15.64±6.33）分、（11.24±5.51）分。術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后1年均較術前減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪改良MacNab評價療效：優(yōu)23例、良9例、中2例、差0例，優(yōu)良率94.12%。

表1 術前及術后各時間點腰痛VAS、腿痛VAS、ODI值統(tǒng)計分析表（n=34，±s）

表1 術前及術后各時間點腰痛VAS、腿痛VAS、ODI值統(tǒng)計分析表（n=34，±s）

注：與術前相比▲P＜0.05，△P＞0.05，與術后1個月相比▼P＜0.05，▽P＞0.05，與術后3個月相比◆P＜0.05，◇P＞0.05，與術后6個月相比★P＜0.05，☆P＞0.05。

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3 討論

第一代TESSYS技術，使用環(huán)鋸進行椎間孔成型后經椎間孔進入椎管內行鏡下突出椎間盤摘除及神經根松解減壓。但在使用環(huán)鋸椎間孔成型的過程中，常發(fā)生神經根和硬脊膜的損傷，且穿刺定位不夠精確，為解決這些問題，椎間孔成型由環(huán)鋸改為螺旋骨鉆，在安全性和精確性方面進行全面改進和升級，使椎間孔成型技術趨于成熟[4]。

3.1 螺旋骨鉆椎間孔成型的技術特點 （1）帶引導和保護鈍頭的螺旋骨鉆可以避免損傷神經根和硬膜，操作容易，容易去除增生骨贅，便于調整方向，相比環(huán)鋸操作簡便安全。（2）Tom針（定位器）可以調節(jié)進入點以便精確定位到突出的位置，降低操作難度的同時也減少了醫(yī)患接受射線的次數(shù)。（3）為避免使用錘子敲擊Tom針將關節(jié)突打透過程力度掌握不佳使得Tom針傷到神經根或是硬膜囊，可以將關節(jié)突打成半透狀態(tài)，然后使用鉆頭插入針插入孔內，用力旋轉即可將關節(jié)突鉆通，并且位置不會發(fā)生偏移。（4）當透視顯示Tom針尖頭位置欠佳時使用定位調節(jié)器修正調節(jié)，每次可以調節(jié)2 mm，使靶點更準確，對初學者來說尤為方便。（5）使用4.0 mm骨鉆時，該骨鉆前端正好進入Tom針打通的小孔，所以擴孔時不會發(fā)生偏移，直接用力旋轉，即可將孔擴大到4 mm，并且6 mm、7 mm、8 mm骨鉆的前端既是神經保護頭又能起到引導作用，保證擴孔時既不會發(fā)生偏移，也不會損傷神經，達到安全的擴孔的目的。（6）螺旋骨鉆可以把關節(jié)突磨掉得更多，工作套管擺動角度限制小，各個地方的髓核都可以在直視下摘除。（7）髂脊高的患者，腰5骶1也可以從側路治療，可先用Tom針把橫突去掉，再進入關節(jié)突。（8）該技術可以處理各種類型的椎間盤突出:可以對神經根直接進行松解和減壓；處理腰椎關節(jié)突肥厚增生引起的椎間孔狹窄癥，螺旋骨鉆擴孔的同時容易去除鈣化物及增生的骨贅，進入椎管后取出椎間孔內殘留的骨碎片和黃韌帶；處理傳統(tǒng)開發(fā)手術治療腰椎間盤突出癥后復發(fā)的病例，螺旋骨鉆椎間孔成型技術經椎間孔入路可以避開初次手術后在硬膜外間隙形成大量的瘢痕組織且不會破壞更多脊柱結構[2]。

3.2 適應癥的選擇 雖然螺旋骨鉆椎間孔成型技術相對于環(huán)鋸來說操作簡便，風險更低，但椎間孔成型技術要求術者要有微創(chuàng)脊柱外科的經皮穿刺操作經驗，熟悉脊柱區(qū)域局部解剖知識，尤其是椎間孔區(qū)域出口根、行走根、硬膜囊分布走循。還要有鏡下圖像識別、鏡下定位操作等技術的適應，學習曲線陡峭，初學者可先從單純腰椎間盤突出病例開始，再逐漸擴大至脫出型、游離型、巨大型等復雜類型的椎間盤突出。雖然椎間孔鏡的禁忌癥因螺旋骨鉆椎間孔成型技術的發(fā)展以及相關操作器械的發(fā)展在不斷縮小，但椎間盤突出患者合并以下情況還是建議不要輕易嘗試進行椎間孔鏡手術治療[5-7]：（1）有嚴重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者；（2）有腰椎滑脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者；（3）伴有脊柱畸形、腫瘤的病例；（4）手術節(jié)段局部有炎癥/感染；（5）凝血功能障礙者；（6）多節(jié)段狹窄，先天性狹窄，中央性骨性椎管狹窄；（7）椎間盤游離脫出較遠，向上超過上位椎弓根下緣或向下超過椎弓根上緣者；（8）椎間盤明顯鈣化的患者。

3.3 手術注意事項 （1）術前應該認真分析腰椎影像學檢查資料，重點分析矢狀位上突出方向是偏向頭側還是尾側，橫截面上是旁側突出還是中央型突出，為穿刺操作過程穿刺針頭的方向提供引導，同時要結合患者身體胖瘦情況，確定穿刺點，最理想的穿刺是靶點穿刺，即工作套筒斜面下就是突出的髓核，雖然工作套筒術中可以變換方向和角度，但是由于骨道的限制，調節(jié)范圍還是有一點限度，如套筒斜面距離突出髓核較遠，增加手術操作難度，甚至影響突出、松動髓核的取出。穿刺過程中應不斷詢問患者的感受，如出現(xiàn)根性疼痛和麻木，立即停止操作，改變穿刺的角度。（2）疼痛控制:術前半小時口服鹽酸曲馬多50 mg 1片，或術中靜滴氟比洛芬酯50 mg，在小關節(jié)突局部麻醉時，應用0.5%的利多卡因，要高比重以減輕骨鉆去除上關節(jié)突外側骨質時引發(fā)的疼痛。（3）對于椎間孔擴大成型的幅度取決于椎間盤突出的類型，對于單純的腰椎間盤突出，只需要摘除突出的椎間盤組織，不必特意行椎間孔減壓，同時必須注意椎間孔擴大成型時不要過多地去除上關節(jié)突骨質，保留關節(jié)突關節(jié)面及關節(jié)囊結構，對腰椎穩(wěn)定性無破壞，不影響腰椎穩(wěn)定性。當上關節(jié)突上半部分包括腹側外側部分被切除，引起腰椎側屈活動范圍增加及零載荷時中性區(qū)偏移[8]。（4）使用骨鉆的時候要逆時針旋轉，頂?shù)疥P節(jié)突以后再進行順時針旋轉，把對軟組織的損傷降到最低。（5）插入工作套管時其尖端部分沿擴孔的半弧形骨壁下滑，進入椎間孔后將工作套管旋轉半圈，保持套管斜面背對出口根，因為黃韌帶肥厚、蛻變，突出髓核或纖維環(huán)擠壓，出口根位置、血運及波動與正常情況存在較大差異，套管斜面背對出口根將出口根暫時阻擋在操作視野范圍之外，減少誤傷的可能。（6）手術應在清晰的視野下進行，熟悉鏡下黃韌帶、纖維環(huán)、突出髓核、后縱韌帶、硬膜囊的解剖結構的辨別，鏡下操作首先清除漂浮的軟組織、增生的黃韌帶組織，辨別椎間隙，在硬膜前間隙探查椎間盤突出處，直視下鉗出突出或脫出髓核組織，同時對盤內松動變形髓核組織進行摘除，術中應將椎間盤內“退變成熟”甚至游離的髓核組織取出，對于椎間盤內“新鮮黏膩”的髓核組織不必刻意摘除[9]。摘除髓核多少的標準[10]是以破裂口周圍的纖維環(huán)張力明顯減輕，破裂口明顯縮小，然后用雙極射頻電極熱成形進一步縮小甚至閉合破裂口。增加操作空間后再探查出口根和行走根，對神經根腹側和背側壓迫、粘連進行松解，鏡下既可以處理背側的黃韌帶，又可以處理腹側椎間盤和椎體后緣增生組織及骨贅，沿神經根走行自頭端至尾端徹底減壓。（7）術中如椎管內血管出血，雙極射頻點擊仍無法止住時可用鏡子或髓核鉗子壓迫止血，也可明膠海綿止血。

在本研究中，應用螺旋骨鉆椎間孔成型技術治療腰椎間盤突出癥可以微創(chuàng)、安全、有效地進行突出椎間盤髓核摘除和神經根的減壓，并且能最大限度地減少手術對脊柱后方結構的破壞，隨訪結果顯示術后患者腰痛、腿痛VAS評分、ODI指數(shù)評價指標較術前均有明顯下降，末次隨訪改良MacNab評價療效優(yōu)良率94.12%，與文獻報道療效相似[11-15]。綜上所述螺旋骨鉆椎間孔成型技術在椎間孔鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥方面是安全、有效的微創(chuàng)脊柱外科手術技術。