李鷹飛，羅景方，鄧志強(qiáng)，龍劍，查國華，張林鋒，曾世彬

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院，撫州 344000）

鼻咽癌主要發(fā)生在廣東、廣西、福建、江西等中國南方地區(qū)，具有較明顯的地域聚集性、種族易感性、家族高發(fā)傾向等特點(diǎn)。鼻咽癌病理類型大多數(shù)為未分化型非角化性癌，對放射治療敏感性較高；鼻咽淋巴引流途徑豐富，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期不易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；目前放療技術(shù)照射野可同時(shí)包含鼻咽癌病灶與頸部淋巴引流區(qū)，因此放射治療成為鼻咽癌首選的治療方法[1]。當(dāng)前鼻咽癌放療技術(shù)主要有調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）和三維適形放療(3D-CRT)。我們的研究是回顧性分析在我院行鼻咽癌根治性放療病例，分為調(diào)強(qiáng)適形放療病例組和三維適形放療病例組，通過對比兩組病例療效及觀察不良反應(yīng)，為鼻咽癌患者的放射治療與防護(hù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入組病例資料 2015年1月至2019年12月間我院收治的，獲得電子鼻咽鏡活檢病理確診的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌根治性放療患者64例，其中調(diào)強(qiáng)適形放射治療患者34例，三維適形放療患者30例。入組患者均滿足以下條件：（1）電子鼻咽鏡活檢病理確診為鼻咽非角化未分化癌；（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）完成根治性單純放療/同步放化療+輔助化療；（4）隨訪資料完整。鼻咽癌分期采用UICC/AJCC第7版惡性腫瘤TNM分期。

1.2 治療方法 按ICRU 50號(hào)和ICRU 62號(hào)文件勾畫靶區(qū)及正常組織。調(diào)強(qiáng)放療組使用9野共面照射，處方劑量：PTVnx：DT 7020cGy/32F，PTVnd：DT 6600cGy/32F，PTV1：DT 6000cGy/32F，PTV2： DT 5400cGy/32F。三維適形放療組使用面頸聯(lián)合野和下頸前切線野照射，面頸聯(lián)合野常規(guī)分割對穿照射3600cGy后縮野避開脊髓用9～12 MeV電子線補(bǔ)量照射，面頸聯(lián)合縮野加量至6800 cGy～7200 cGy，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，頸后淋巴結(jié)區(qū)及下頸淋巴結(jié)區(qū)照射劑量為5600～6600 cGy，單次劑量200cGy，常規(guī)分割照射。I期患者行根治性單純放療，II-IV B期患者行同步放化療+輔助化療。同步放化療化療藥物為順鉑單藥30mg(m2·qw)。

1.3 不良反應(yīng) 根治性放療開始后4周評(píng)估放射性黏膜炎及放射性皮炎等急性不良反應(yīng)，放療結(jié)束半年評(píng)估放射性涎腺損傷及放射性腦損傷等晚期不良反應(yīng)。不良反應(yīng)分級(jí)采用RTOG放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根治性放療結(jié)束半年評(píng)價(jià)療效，隨訪完全緩解患者無疾病生存時(shí)間（DFS）。療效評(píng)價(jià)采用RECIST 1.1。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間的TNM分期對比、不良反應(yīng)及緩解率對比使用χ2檢驗(yàn)，生存分析使用Kaplan-Meier方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻咽癌患者TNM分期情況對比34例調(diào)強(qiáng)適形放療鼻咽癌患者中，I期4例，II期16例，III期8例，IV A期4例，IV B期2例；30例三維適形放療鼻咽癌患者中，I期4例，II期15例，III期6例，IV A期3例，IV B期2例。在TNM分期中，調(diào)強(qiáng)適形放療組和三維適形放療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組鼻咽癌患者TNM分期情況對比

2.2 兩組鼻咽癌患者放療急性不良反應(yīng)的對比兩組鼻咽癌患者根治性放療開始后4周評(píng)估放射性黏膜炎及放射性皮炎等急性不良反應(yīng)。兩組患者均出現(xiàn)放射性黏膜炎及放射性皮炎，但嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組鼻咽癌患者放射性黏膜炎的對比

表3 兩組鼻咽癌患者放射性皮炎的對比

2.3 兩組鼻咽癌患者放療晚期不良反應(yīng)的對比放療結(jié)束半年評(píng)估放射性涎腺損傷及放射性腦損傷等晚期不良反應(yīng)。兩組患者均出現(xiàn)放射性涎腺損傷，但嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者放射性腦損傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4，表5。

表4 兩組鼻咽癌患者放射性涎腺損傷的對比

表5 兩組鼻咽癌患者放射性腦損傷的對比

2.4 兩組鼻咽癌患者療效評(píng)價(jià) 根治性放療結(jié)束半年評(píng)價(jià)療效，療效分為CR（完全緩解），PR(部分緩解），SD（疾病穩(wěn)定），PD（疾病進(jìn)展）。兩組患者各有2例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，療效評(píng)價(jià)為PD。兩組患者客觀緩解率（ORR）（CR+PR）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組鼻咽癌患者根治性放療結(jié)束半年療效評(píng)價(jià)

2.5 兩組鼻咽癌根治性放療后完全緩解患者生存分析 調(diào)強(qiáng)放療組共用24例患者獲得完全緩解，三維適形組共有20例獲得完全緩解，隨訪兩組無疾病生存期（DFS），通過Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，兩組患者DFS無差異（P>0.05）。見圖1。

圖1

3 討論

根據(jù)機(jī)體內(nèi)組織對放射線反應(yīng)的差異，可分為早反應(yīng)組織和晚反應(yīng)組織。早反應(yīng)組織是指分裂增殖活躍，對射線早期反應(yīng)強(qiáng)烈的正常組織和大多數(shù)腫瘤組織，放射損傷后通過活躍增殖來維持組織細(xì)胞數(shù)量的穩(wěn)定進(jìn)而使組織損傷得到恢復(fù)，如黏膜、皮膚、骨髓等。晚反應(yīng)組織是指已經(jīng)完全分化的緩慢更新的組織，損傷后僅以修復(fù)正常功能的組織，放射損傷后一般都有纖維細(xì)胞和其他結(jié)締組織的過度生長，形成纖維化，如肺、腦、脊髓、肝、腎等。許多器官組織既是早反應(yīng)組織，又是晚反應(yīng)組織[1]。在臨床放療中，應(yīng)當(dāng)充分注意晚反應(yīng)組織的放射耐受性。其中，口干和放射性腦損傷[2]對鼻咽癌患者生活質(zhì)量影響較大，應(yīng)盡量避免。

放射治療基本原則是提高腫瘤靶區(qū)劑量，減少正常組織體積和劑量。放射性損傷個(gè)體差異非常大，因此放療科醫(yī)師需要非常熟練勾畫腫瘤靶區(qū)及正常組織，掌握正常組織（器官）的劑量、體積限值，但國內(nèi)各大放療單位限值仍略有差異。

從理論上來說，調(diào)強(qiáng)適形放療是三維適形放療的拓展。三維適形放療達(dá)到了射野方向和靶區(qū)形狀一致，而調(diào)強(qiáng)適形放療通過計(jì)算機(jī)的優(yōu)化算法，根據(jù)放療劑量要求，逆向生存非均勻射束強(qiáng)度，更好地保護(hù)正常器官，增加靶區(qū)劑量，劑量分布于靶區(qū)適形度較三維適形有了極大的改善，對靶區(qū)給予足夠劑量照射的同時(shí)，降低周圍正常組織的照射劑量，從而提高治療效果，減輕皮膚黏膜反應(yīng)、腮腺損傷、張口困難、放射性腦損傷以及頸部肌肉等軟組織纖維化等毒副作用。目前已有較多的研究表明，調(diào)強(qiáng)適形放療相比三維適形放療具有更輕的急性及晚期不良反應(yīng)。夏莉娟等[3]研究報(bào)道，調(diào)強(qiáng)放療與適形放療相比，使鼻咽癌患者口干、放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎等急性不良反應(yīng)程度降低。齊創(chuàng)等[4]研究結(jié)果是，IMRT相比3DCRT治療局部晚期鼻咽癌，療效相當(dāng)，毒副作用相對較小。在本研究中，相比三維適形放療，調(diào)強(qiáng)適形放療鼻咽癌患者放射性黏膜炎及放射性皮炎等急性不良反應(yīng)程度更輕；在晚期不良反應(yīng)中，放射性涎腺損傷嚴(yán)重程度更輕，放射性腦損傷發(fā)生率更低，嚴(yán)重程度更輕，與預(yù)期相符。在療效上，本研究并未顯示調(diào)強(qiáng)適形放療相比三維適形放療在客觀緩解率及無疾病生存期具有明顯的優(yōu)勢，可能與鼻咽癌對放療敏感、本研究放療劑量已完全超過根治性劑量、隨訪時(shí)間較短以及樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)適形放療相比三維適形放療，能夠明顯減輕鼻咽癌患者放療不良反應(yīng)，是目前鼻咽癌根治性放療最常用的放療技術(shù)。如何進(jìn)一步減少放療急性放療不良反應(yīng)及晚期不良反應(yīng)、提高局部控制率、制定個(gè)體化治療方案仍然需要進(jìn)一步探索。