張必龍，寧丹，朱恒青，劉偉斌，曹竣，江人桂，楊江永，蘇照海，王粵婷

（1.廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院心內(nèi)科；2.南康區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，贛州 341000）

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床常見的心血管急癥，因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致出血或血栓形成，進而發(fā)生冠脈完全或不全阻塞[1-2]。ACS患者病死率高，其發(fā)生發(fā)展和預(yù)后不僅與病情嚴重程度相關(guān)，也與焦慮抑郁等負性情緒密切相關(guān)[3-5]。數(shù)據(jù)顯示，ACS監(jiān)護病房中約60%的患者存在不同程度的焦慮抑郁狀態(tài)，使得心臟猝死的風(fēng)險增高，嚴重影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量，因而早期發(fā)現(xiàn)ACS患者焦慮抑郁情緒并早期干預(yù)尤為重要[6-7]。血同型半胱氨酸（Hcy）是臨床上一種檢測方便且可干預(yù)的指標(biāo)，能夠加重動脈粥樣硬化的程度，是ACS的常見危險因素，但其與ACS患者焦慮抑郁狀態(tài)的相關(guān)性仍缺乏較多大樣本研究[8-10]。因此，本研究通過單因素及多因素分析ACS患者發(fā)生焦慮抑郁的危險因素，探討血Hcy水平與焦慮抑郁發(fā)生的相關(guān)性，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)將研究內(nèi)容報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2020年10月在我院心內(nèi)科住院診斷為ACS的198例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；（2）年齡37～74歲；（3）了解并自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往已確診為焦慮抑郁癥的患者；（2）合并嚴重肝腎功能障礙；（3）惡性腫瘤；（4）合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、語言障礙及嚴重認知障礙；（5）拒絕參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 所有患者禁食12 h后，抽取清晨空腹靜脈血5 mL于抗凝管中，離心分離后取血漿于-20℃冰箱保存，采用循環(huán)酶法測定，以血Hcy＞15μmol/L定義為高Hcy血癥。

1.2.2 收集患者的臨床一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、酗酒史、高血壓病病史、糖尿病病史、是否存在脂代謝紊亂情況等。

1.2.3 依據(jù)綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）問卷調(diào)查評分[12]，HAD由焦慮和抑郁2個分量表組成共14個項目，7個項目評為焦慮，7個項目評為抑郁，項目評分為0～3分，總分范圍各為0～21分，HAD評分≥8分為存在焦慮、抑郁障礙。

1.2.4 依據(jù)Zung焦慮抑郁自評量表評分[12]，評定結(jié)果換算成標(biāo)準(zhǔn)總分和抑郁指數(shù)。計算公式：標(biāo)準(zhǔn)總分=各條目累積分×1.25；焦慮抑郁指數(shù)=各條目累計分/80。標(biāo)準(zhǔn)總分≥50為伴發(fā)焦慮抑郁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，相關(guān)性檢驗采用Pearson直線相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)≥0.8為明顯相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者發(fā)生焦慮和/或抑郁的單因素分析198例ACS患者中，115例患者HAD評分≥8分，即115例患者發(fā)生焦慮和/或抑郁障礙，發(fā)生率為58.08%。單因素分析顯示，性別、年齡、脂代謝紊亂和血Hcy水平是影響ACS患者發(fā)生焦慮和/或抑郁的相關(guān)危險因素，見表1。

表1 ACS患者發(fā)生焦慮和/或抑郁的單因素分析

2.2 ACS患者發(fā)生焦慮和/或抑郁的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，性別、年齡和血Hcy水平是影響ACS患者發(fā)生焦慮和/或抑郁的相關(guān)危險因素，高Hcy血癥患者比非高Hcy血癥患者發(fā)生焦慮和/或抑郁的相對危險度是3.37（95%CI:2.56～4.41），見表2。

表2 ACS患者發(fā)生焦慮和/或抑郁的多因素logistic回歸分析

2.3 焦慮、抑郁評分與血Hcy水平的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，焦慮評分與血Hcy水平存在明顯正相關(guān)（r=0.809，P=0.000），抑郁評分與血Hcy水平存在明顯正相關(guān)（r=0.768，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1、2。

圖1 焦慮評分與血Hcy水平的相關(guān)性分析

3 討論

近年來，隨著人口老齡化以及生活模式轉(zhuǎn)變，ACS發(fā)病率呈逐年增加趨勢，且多伴有不同程度的心理障礙情況，這與生理及心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，ACS患者交感神經(jīng)興奮性增高致使血兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)生[13-15]。本研究中，焦慮抑郁障礙的發(fā)生率為58.08%，與相關(guān)研究一致，提示焦慮抑郁在ACS患者中的發(fā)生率較高。

圖2 抑郁評分與血Hcy水平的相關(guān)性分析

Hcy是一種含有巰基的氨基酸，可在酶與輔助因子的作用下，轉(zhuǎn)化為半胱氨酸或者甲硫氨[16]。Hcy作為冠心病獨立危險因素，其與冠脈病變程度密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于冠脈單支病變，冠脈三支病變患者的Hcy水平明顯更高，且ACS患者的Hcy水平明確高于穩(wěn)定型心絞痛患者[17]。而另有學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)在高Hcy水平的患者中，其冠脈SYNTAX積分以及Gensini分值也高?？梢娫诠诿}病變患者中，Hcy可一定程度上反映冠脈病變程度。Hcy還通過甲基化反應(yīng)參與蛋氨酸循環(huán)，而蛋氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中S-腺苷甲硫氨酸的直接前體，也是大腦中許多甲基化反應(yīng)的甲基供體，包括DNA、RNA、磷脂和蛋白質(zhì)；此外，神經(jīng)遞質(zhì)如血清素、去甲腎上腺素和多巴胺等的合成在生物蝶呤依賴過程中依賴于5-甲基四氫葉酸[19]。而一項動物研究[20]表明氨酸營養(yǎng)超負荷引起的高同型半胱氨酸血癥增加了大鼠的焦慮相關(guān)行為，而導(dǎo)致焦慮作用可能是由大鼠大腦中的氧化應(yīng)激引起的，其主要與同型半胱氨酸相關(guān)甲基化反應(yīng)的失調(diào)有關(guān)。由此可見，Hcy與焦慮抑郁之間的存在密切聯(lián)系。

而目前關(guān)于血Hcy與ACS患者焦慮抑郁障礙的相關(guān)性研究較為缺乏，本研究通過分析影響ACS患者焦慮抑郁障礙的危險因素，進一步探討其與血Hcy水平的相關(guān)性，從而改善ACS患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。本研究單因素和多因素logistic回歸分析顯示，血Hcy水平是影響ACS患者發(fā)生焦慮抑郁的相關(guān)危險因素，高Hcy血癥患者比非高Hcy血癥患者發(fā)生焦慮抑郁的相對危險度是3.37（95%CI:2.56～4.41）。此外，Pearson相關(guān)性分析顯示，焦慮和抑郁評分與血Hcy水平存在明顯正相關(guān)，說明ACS患者的血Hcy水平越高，患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險越高，故對ACS患者進行早期血Hcy水平監(jiān)測或?qū)⒂兄谠缙陬A(yù)測焦慮抑郁障礙的發(fā)生，從而有利于早期進行干預(yù)治療。有學(xué)者[21]對于大于70歲的3752例人群進行了橫斷面研究、系統(tǒng)回顧以及薈萃分析，通過觀察15項抑郁癥量表和自我描述過去或現(xiàn)在的抑郁癥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：MTHFR基因型、tHcy和抑郁癥之間的相互關(guān)聯(lián)意味著較高濃度的tHcy會增加抑郁癥的風(fēng)險，而降低tHcy 0.19 mg/L可能會使整個人群中抑郁癥的發(fā)病率降低約20%，與個體基因型無關(guān)；此外，使用B族維生素治療確實可以降低大約20%的tHcy，這增加了通過適當(dāng)降低同型半胱氨酸治療可以降低抑郁癥的患病率和發(fā)病率的可能性。

綜上所述，血Hcy水平是ACS患者發(fā)生焦慮抑郁的獨立危險因素，高Hcy水平會導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險增高。