劉艷龍，梁禮權(quán)，張明生

（江西省人民醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

結(jié)直腸癌是世界上第三大常見的惡性腫瘤，每年有超過60萬人死于該疾病[1]。2015中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期[2]。目前根治切除是結(jié)直腸癌最有效的治療手段。隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)得到廣泛應(yīng)用。然而快速康復(fù)理念不僅僅與手術(shù)及手術(shù)方式的改變有關(guān)，還與麻醉息息相關(guān)。因此某些麻醉方式的改變對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)快速康復(fù)有著至關(guān)重要的意義。本研究通過觀察腹橫筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉對結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)術(shù)后快速康復(fù)的影響，為臨床提供參考，進(jìn)一步推廣應(yīng)用快速康復(fù)外科理念。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。本課題選取2019年12月至2020年12月我院擬接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)者90例，隨機(jī)分為兩組。對照組麻醉方法采用單純?nèi)砺樽?；?shí)驗(yàn)組在全身麻醉誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)肋緣下TAP阻滯，每側(cè)注射0.375%羅哌卡因20 mL。各組按照咪達(dá)唑侖(0.05 mg／kg)、舒芬太尼(0.4 ug／kg)、依托咪酯(0.3 mg／kg)、維庫溴銨(0.1 mg／kg)進(jìn)行誘導(dǎo)，術(shù)中采用七氟烷吸入維持麻醉。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)于40～60之間，呼吸末二氧化碳(PETC02)于35～45 mmHg。術(shù)后48 h內(nèi)行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)緩解術(shù)后疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn):對局麻藥過敏;合并嚴(yán)重心、肝、腎及凝血功能障礙;糖尿病和精神疾病;未按照臨床研究方案完成臨床研究。

1.2 觀察指標(biāo) 采集兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間。記錄術(shù)后2、6、12、24和48 h靜息和運(yùn)動(dòng)(下床活動(dòng))時(shí)VAS評(píng)分;記錄術(shù)后各種不良反應(yīng)，首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。抽血監(jiān)測不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+／CD8+)的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

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2.2 兩組手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 與對照組相比，TAP較早下床活動(dòng)，出院時(shí)間明顯縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

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2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分TAP組VAS評(píng)分比對照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pa＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分（±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分（±s）

注：與對照組比較，a P＜0.05。

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2.4 兩組患者術(shù)后CD4+、CD8+及CD4+／CD8+比值與術(shù)前相比，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pa＜0.05），說明手術(shù)打擊使患者免疫功能處于抵制狀態(tài)。CD4+／CD8+處于動(dòng)態(tài)平衡，是機(jī)體免疫功能平衡狀態(tài)的敏感指標(biāo)，TAP組CD4+／CD8+變化幅度更小，對免疫功能保護(hù)作用優(yōu)于對照組（Pab＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)段免疫學(xué)指標(biāo)（±s）

表4 兩組患者不同時(shí)段免疫學(xué)指標(biāo)（±s）

注：與術(shù)前比較，P a＜0.05，與對照組比較，P ab＜0.05。

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3 討論

腹橫筋膜阻滯 (transversus abdominis plane，TAP)是一種廣泛使用的神經(jīng)阻滯，它可有效阻斷腹部痛覺傳入使肌肉放松[3-4]減輕下腹部術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，腹橫筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉能有效減輕術(shù)后疼痛，有利于患者早期康復(fù)。在國外，腹橫筋膜阻滯越來越受到腹部外科關(guān)注。一項(xiàng)meta分析[5]顯示腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中使用的TAP減少了術(shù)后阿片類藥物的消耗并提高術(shù)后消化功能的恢復(fù)，沒有任何明顯的缺陷。Deborah S[6]研究表明在不增加醫(yī)院費(fèi)用的情況下，使用腹橫筋膜阻滯顯著降低了所有患者術(shù)后的口服和總麻醉消耗量，減輕術(shù)后腹部疼痛，顯著減少患者的住院時(shí)間。一項(xiàng)前瞻性研究[7]通過腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用有助于預(yù)防術(shù)后惡心和改善隨腸道功能恢復(fù)，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用實(shí)現(xiàn)良好的疼痛控制，加速外科康復(fù)。近年來，隨著國內(nèi)麻醉科超聲技術(shù)的引進(jìn)，腹橫筋膜阻滯被廣泛地應(yīng)用于多種腹部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛[8-9]。劉珍等[10]研究表明TAP阻滯能為腹腔鏡手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于術(shù)后恢復(fù)。徐晶華[11]研究也表明腹橫筋膜阻滯應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)能有效減輕結(jié)直腸癌患者疼痛和全身炎癥，反應(yīng)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

此外，本研究表明全麻復(fù)合腹橫筋膜阻滯可改變T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)，提高患者術(shù)后免疫功能，加快術(shù)后康復(fù)。研究表明手術(shù)應(yīng)激可降低患者的免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后感染并增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[12]。麻醉是減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)的有效方法，不同的麻醉方法和麻醉藥物本身就會(huì)影響腫瘤患者的免疫功能，這種早期免疫功能的影響在腫瘤未來的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中扮演著重要角色，在一定程度上也影響著患者的快速康復(fù)[13]。大量的研究認(rèn)為，與單純?nèi)橄啾?，?fù)合全麻神經(jīng)阻滯可以減輕患者術(shù)后免疫抑制的程度[14-15]，加快術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，腹橫筋膜阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者免疫力，加速腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)。腹橫筋膜阻滯作為一種新的區(qū)域阻滯麻醉運(yùn)用于患者下腹部手術(shù)快速康復(fù)將可能是今后一種趨勢。