任良湘，葛經(jīng)武，陳長芳，秦文婷

江蘇省人民醫(yī)院，江蘇210029

隨著中長期靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)和完全植入式輸液港(totally implantable access port,TIAP)已被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年、重癥監(jiān)護以及中長期靜脈輸液等治療中[1-3]。但這些病人因疾病治療需要，常需要抽取各種血液標(biāo)本，動態(tài)監(jiān)測病情變化，反復(fù)地抽血不僅給病人帶來身心上的痛苦，也會對病人血管造成損傷。有研究顯示，約12.3%的病人在外周靜脈穿刺部位會出現(xiàn)皮下血腫和青紫，而5.3%的病人在首次進行外周靜脈穿刺時會出現(xiàn)暈厥[4]，同時高齡、肥胖、血管條件欠佳、配合能力差的病人，外周靜脈穿刺更為困難。2016版《輸液治療實踐標(biāo)準》[5]指出棄廢血或推拉(混合)法可用于經(jīng)中心靜脈通路裝置采集血樣。國內(nèi)PICC、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)在臨床使用較早,具有價格低、使用方便且廣泛等特點[6]，被臨床上優(yōu)先考慮使用。但近十多年來,因TIAP有輸液速度快、間歇期維護時間長、使用方便、對生活質(zhì)量影響較小等優(yōu)點，TIAP也逐漸應(yīng)用于臨床，同時由于國家醫(yī)保政策的支持，部分TIAP價格低廉，也屬于醫(yī)保范疇內(nèi)。因此，越來越多的病人開始接受及使用TIAP及PICC。對病人而言，若能在治療過程中經(jīng)TIAP及PICC輸液或采血則更為舒適、方便。但目前，國內(nèi)外還缺乏詳細、可操作性強的經(jīng)輸液港或其他中心靜脈通路采集靜脈血的實踐指南或?qū)＜夜沧R[7]。因此，本研究對比外周靜脈穿刺采血和經(jīng)TIAP、PICC采集的血標(biāo)本檢驗結(jié)果的差異性，探討經(jīng)TIAP及PICC采集血標(biāo)本的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院老年腎內(nèi)科2020年7月—2021年6月住院病人中經(jīng)TIAP治療的20例病人及經(jīng)PICC治療的20例病人為研究對象。納入標(biāo)準：①留置TIAP(包括胸壁式、上臂式輸液港)及PICC病人；②TIAP及PICC功能完好，回血通暢；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①存在TIAP及PICC相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血栓、靜脈炎、皮膚受損等病人；②經(jīng)TIAP及PICC抽回血不暢或靜滴不暢病人；③拒絕參加或者正在參加其他臨床試驗的病人。年齡(65.60±25.43)歲。

1.2 方法

1.2.1 采血操作

本研究采用自身對照試驗,每次采集標(biāo)本時由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員實施,1名護士采用循環(huán)式抽吸法經(jīng)TIAP或PICC采集血標(biāo)本，另1名護士經(jīng)外周靜脈采血，2名護士同時操作，采血后將兩組血標(biāo)本同時由專人送檢或經(jīng)氣動物流發(fā)至實驗室。

1.2.2 對照組

參照醫(yī)院《靜脈采血質(zhì)量流程標(biāo)準》經(jīng)外周靜脈采血。

1.2.3 試驗組

采用循環(huán)式抽吸法經(jīng)TIAP或PICC采血，具體方法如下:操作者采血前取下輸液港無損傷針或PICC導(dǎo)管接頭(正在進行輸液治療病人，在不影響病人病情的情況下暫停輸液10 min),用乙醇棉片用力摩擦消毒接口處2次，每次15 s。用20 mL注射器抽取10 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗中心靜脈血管通路裝置,然后仍用該注射器回抽10 mL血液,在注射器和中心血管通路裝置管端不分離的情況下,將抽取的10 mL血液推送回至管腔,此為1個循環(huán)，重復(fù)5個循環(huán)后不更換注射器直接抽取病人所需血標(biāo)本量，連接采血針，利用試管負壓將注射器內(nèi)血液緩慢貼壁吸入試管內(nèi)，完成采血操作。最后用20 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗血管通路裝置,更換接頭。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組標(biāo)本血常規(guī)及腎功能、電解質(zhì)的檢驗結(jié)果,主要包括血鉀、血鈉、血氯、血鈣、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿素、肌酐、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量。同時將兩組實驗標(biāo)本根據(jù)美國CLIA規(guī)定[8]進行對比,評估兩組標(biāo)本檢驗結(jié)果是否有臨床意義。觀察兩組病人采血后48 h內(nèi)有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、導(dǎo)管功能障礙以及血標(biāo)本溶血等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，配對資料采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Bland-Altman分析法對兩組的檢驗結(jié)果進行一致性評價，對比兩組檢驗結(jié)果的偏差和允許誤差范圍，以偏差超過臨床允許誤差范圍為兩種采血方法檢驗結(jié)果一致性差，反之為兩種采血方法一致性良好。

2 結(jié)果

2.1 兩組血標(biāo)本檢測結(jié)果比較(見表1、表2)

表1 經(jīng)TIAP與經(jīng)外周靜脈采集血標(biāo)本檢測結(jié)果比較

表2 經(jīng)PICC與經(jīng)外周靜脈采集血標(biāo)本檢測結(jié)果比較

(續(xù)表)

2.2 經(jīng)TIAP與經(jīng)外周靜脈采集血標(biāo)本檢測結(jié)果一致性比較

Bland-Altman分析結(jié)果顯示，經(jīng)TIAP抽取血標(biāo)本與外周靜脈采血檢測結(jié)果平均偏差均較小，全部指標(biāo)偏差的95%一致性界限(limit of agreement,LoA)上限以及95%LoA下限均小于臨床實驗室允許誤差的上限。見表3。

表3 經(jīng)TIAP與經(jīng)外周靜脈采集血標(biāo)本檢測結(jié)果一致性比較

2.3 經(jīng)PICC與經(jīng)外周靜脈采集血標(biāo)本檢測結(jié)果一致性比較

Bland-Altman分析結(jié)果顯示，兩組檢測結(jié)果平均偏差均較小，全部指標(biāo)偏差的95%LoA上限以及95%LoA下限均小于臨床實驗室允許誤差的上限，見表4。

表4 經(jīng)PICC與經(jīng)外周靜脈采集血標(biāo)本檢測結(jié)果一致性

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

所有病人在采集血標(biāo)本48 h內(nèi)均未發(fā)生發(fā)熱、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管功能障礙以及血標(biāo)本溶血等不良反應(yīng)。

3 討論

靜脈采血是臨床上最常見的基礎(chǔ)護理操作之一，其目的主要是協(xié)助臨床診斷疾病，為臨床治療提供依據(jù)。世界衛(wèi)生組織目前推薦的采血方法是經(jīng)外周靜脈穿刺采血[9]，但臨床上腫瘤化療、老年、重癥監(jiān)護病人需頻繁地進行靜脈采血以觀察病情變化，頻繁地靜脈采血不僅增加病人的痛苦，也會出現(xiàn)因操作不當(dāng)而出現(xiàn)穿刺點出血、皮下瘀血、損傷外周血管等情況。護士為病人采取血標(biāo)本時,扎止血帶時間過長、拍打穿刺靜脈,擠壓肢體等均可造成組織瘀血、缺氧,破壞紅細胞進而引發(fā)溶血[10]。TIAP及PICC是目前臨床上使用率較高的中心靜脈通路，其導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈，具有血流量大、血流速度快等優(yōu)點。目前，我國使用PICC端靜脈采血已經(jīng)較為常見，但大部分臨床工作中仍然采用“棄血法”進行采血，2016版《輸液治療實踐標(biāo)準》指南要求用非隧道式中心靜脈導(dǎo)管采血時先丟棄6 mL血液但每次經(jīng)中心靜脈通路采集血標(biāo)本前丟棄6 mL血液,成年病人平均每周會丟失96 mL血液,明顯增加了其貧血率、輸血率[11]，尤其是腫瘤化療及老年病人，“棄血法”采血明顯增加了病人慢性失血的風(fēng)險。我國采用經(jīng)TIAP采集靜脈血標(biāo)本的可行性研究報道非常少，可能是因為TIAP價格昂貴。但隨著醫(yī)保政策的大力支持，目前部分廠家輸液港已納入醫(yī)保范圍，且輸液港具有美觀、維護周期長等優(yōu)點，臨床上使用率也隨之增加。

本研究采用循環(huán)式抽吸采血法對TIAP及PICC采血和外周靜脈穿刺采集的血標(biāo)本的檢測結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)兩種采血方法獲得的檢測結(jié)果中各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同時使用Bland-Altman法對兩組檢測結(jié)果的誤差進行分析，結(jié)果顯示，經(jīng)TIAP以及PICC導(dǎo)管采血檢查項目95%LoA上限、下限均在臨床可接受范圍之內(nèi)。這說明循環(huán)式抽吸采血法經(jīng)TIAP及PICC采血對病人的血標(biāo)本結(jié)果無影響，安全性高，同時可避免因反復(fù)穿刺的痛苦，減少病人的不適感，可代替外周靜脈采血應(yīng)用于臨床工作中。

本研究中采用的循環(huán)式抽吸法，在操作過程中，隨著抽吸的次數(shù)增加，導(dǎo)管血和全身循環(huán)血液不斷交換，直至融合，但在輸液過程中是否可以采用此方法采集血標(biāo)本還有待進一步探討研究。本研究結(jié)果顯示，循環(huán)式抽吸采血法適用于臨床中行TIAP及PICC的病人，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。超高齡以及長期需化療治療的病人外周靜脈條件差，通常攜帶TIAP或PICC，入院時若能在導(dǎo)管維護過程中通過導(dǎo)管常規(guī)采血，則大大減輕了病人反復(fù)穿刺帶來的痛苦，同時也減少的護士的工作量。由于時間及經(jīng)費受限，本研究只對病人的血常規(guī)及腎功能、電解質(zhì)結(jié)果進行研究，下一步將擴大樣本量及血標(biāo)本項目，增加觀察時間，探討循環(huán)式抽吸法采血對病人的血標(biāo)本結(jié)果及相關(guān)不良反應(yīng)的影響。