吳 娜，黃 蓉，單珊珊，許晨瑩，江 會(huì)

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海201204

母嬰保健關(guān)系整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展，而助產(chǎn)更是母嬰安全息息相關(guān)的重要環(huán)節(jié)。在瑞典，助產(chǎn)士教育實(shí)行模擬和技能培訓(xùn)，以使學(xué)生為臨床實(shí)習(xí)做好準(zhǔn)備[1]。然而我國(guó)大多數(shù)院校仍舊以傳統(tǒng)教學(xué)為主。如何在臨床實(shí)踐中促進(jìn)助產(chǎn)士助產(chǎn)技能及臨床實(shí)踐能力的提高，是目前有待討論的問題。當(dāng)今醫(yī)療教育飛速發(fā)展，作為管理者、教學(xué)者，應(yīng)該充分借助模擬演練這一嶄新教學(xué)模式，將臨床帶教、學(xué)校教育與模擬培訓(xùn)相結(jié)合，讓參與者深入場(chǎng)景，進(jìn)一步強(qiáng)化知識(shí)，改善臨床技能和提升團(tuán)隊(duì)精神及凝聚力，提高助產(chǎn)人員能力，改善孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局[2]。危機(jī)資源管理(crisis resource management，CRM)起源于航空業(yè)。20世紀(jì)70年代，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，超過70%的航空事故都是人為失誤造成的[3]。有研究顯示，大多數(shù)錯(cuò)誤與團(tuán)隊(duì)合作失敗有關(guān)，而非知識(shí)或技能的不足[4]。這一關(guān)鍵認(rèn)識(shí)觸發(fā)了基于模擬的危機(jī)資源管理培訓(xùn)項(xiàng)目的開發(fā)，該項(xiàng)目側(cè)重于核心團(tuán)隊(duì)行為，如領(lǐng)導(dǎo)、溝通、態(tài)勢(shì)感知和資源利用。危機(jī)資源管理可改善多部門的溝通，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，改善病人醫(yī)療結(jié)局[5]。借助危機(jī)資源管理的模擬培訓(xùn)，可以有效提升培訓(xùn)效果。我院擁有全國(guó)占地較大的婦產(chǎn)科模擬培訓(xùn)中心，借助中高端模擬人，特舉辦助產(chǎn)模擬訓(xùn)練營(yíng)，獲得學(xué)員一致好評(píng)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年12月之前均未參加過模擬培訓(xùn)課程的23名助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生為研究對(duì)象。按照學(xué)員的工作年限進(jìn)行分層分組，每組均由低、中、高年資學(xué)員組成，其中試驗(yàn)組(12名)及對(duì)照組(11名)。納入標(biāo)準(zhǔn)：在綜合性或?qū)？漆t(yī)院產(chǎn)房工作時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：參加培訓(xùn)時(shí)未從事產(chǎn)房工作。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)工具

采用高仿真模擬人SimMom、SimBaby,科瑪助產(chǎn)模型，SP+低仿真半身分娩模型，復(fù)蘇安妮(挪度公司)進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)結(jié)合模擬中心的錄像及影音系統(tǒng)，便于記錄及回放模擬過程，通過顯示屏顯示后臺(tái)設(shè)置的產(chǎn)婦生命體征及胎心狀況，導(dǎo)師在后臺(tái)操作相關(guān)參數(shù)。

1.2.2 培訓(xùn)課程

培訓(xùn)課程嚴(yán)格按照培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)計(jì)，涵蓋理論、技能、溝通、團(tuán)隊(duì)合作，讓學(xué)員充分參與。課程時(shí)間為2 d，包括5個(gè)場(chǎng)景(肩難產(chǎn)、新生兒窒息復(fù)蘇、產(chǎn)后出血、子癇、即刻剖宮產(chǎn))。

1.2.3 培訓(xùn)方法

根據(jù)場(chǎng)景對(duì)不同人員的需求將11名對(duì)照組學(xué)員分為2個(gè)或3個(gè)小組，先參與到模擬場(chǎng)景，由學(xué)員自薦1名助產(chǎn)士作為組長(zhǎng)，其余助產(chǎn)士承擔(dān)治療、巡回、接生、待產(chǎn)等職責(zé)。醫(yī)生學(xué)員擔(dān)任產(chǎn)科醫(yī)生。場(chǎng)景運(yùn)行時(shí)給予團(tuán)隊(duì)合作量表打分及評(píng)價(jià)。再進(jìn)行理論授課→錄像回放→深度討論。

試驗(yàn)組采用“簡(jiǎn)短理論講授→分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)→綜合模擬演練→錄像分析總結(jié)”[6]模式進(jìn)行培訓(xùn)。首先給予簡(jiǎn)短理論講授，培訓(xùn)者對(duì)基本知識(shí)、理論進(jìn)行PPT回顧。分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)：肩難產(chǎn)、新生兒窒息復(fù)蘇等單項(xiàng)技能操作。綜合模擬演練：分組對(duì)高仿真模擬人進(jìn)行模擬搶救，如產(chǎn)后出血、子癇，同時(shí)進(jìn)行全程錄像，考察團(tuán)隊(duì)中是否確認(rèn)領(lǐng)導(dǎo)者，是否安排好角色和職能分工，演練過程是否保持有效溝通。在演練前熟悉模擬環(huán)境，了解環(huán)境中的物品、藥品和設(shè)備等。錄像分析總結(jié)：模擬結(jié)束后進(jìn)行錄像回放，發(fā)現(xiàn)模擬過程存在的問題，進(jìn)行討論，并對(duì)此次培訓(xùn)發(fā)表相應(yīng)看法及建議[2]。危機(jī)資源管理針對(duì)危急處理的7大核心處理原則為：①熟悉事件發(fā)生環(huán)境；②參與、分享并回顧處理方案；③確認(rèn)危機(jī)處理的主導(dǎo)者，團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)領(lǐng)自身角色并做好配合；④團(tuán)隊(duì)成員間高效的溝通；⑤必要時(shí)及早呼叫幫助；⑥要多點(diǎn)分布注意力，避免只顧某一項(xiàng)工作；⑦合理分配工作負(fù)荷。試驗(yàn)組培訓(xùn)課程按照以上原則設(shè)計(jì)，著重讓學(xué)員掌握以上技能和核心理念。試驗(yàn)組同樣根據(jù)場(chǎng)景對(duì)不同人員的需求分為2個(gè)或3個(gè)小組，由學(xué)員自薦1名助產(chǎn)士作為每組組長(zhǎng)，其余助產(chǎn)士擔(dān)當(dāng)治療、巡回、接生、待產(chǎn)室等職責(zé)。醫(yī)生學(xué)員擔(dān)任產(chǎn)科醫(yī)生。導(dǎo)師必要時(shí)擔(dān)當(dāng)兒科、麻醉醫(yī)生。場(chǎng)景運(yùn)行時(shí)給予團(tuán)隊(duì)合作量表打分及評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 團(tuán)隊(duì)合作

臨床團(tuán)隊(duì)合作量表(Clinical Teamwork Scale,CTS)[7]，用來評(píng)估產(chǎn)科急救模擬的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)，Kappa系數(shù)為0.78，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)0.95，具有較高的內(nèi)部一致性，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.98。量表包括團(tuán)隊(duì)管理的5個(gè)不同領(lǐng)域(溝通、決策、角色責(zé)任、情境意識(shí)、人文關(guān)懷)，共14個(gè)條目。每個(gè)條目(除第9條)得分0～10分，其中0分代表差到不可接受，1～3分表示為差，4～6分表示一般，7～9分表示好，10分表示非常棒。總分為0～130分，分?jǐn)?shù)越高代表團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)越好。條目9為目標(biāo)定影(target fixation)，為是非性評(píng)價(jià)條目，是指在模擬場(chǎng)景中，學(xué)員產(chǎn)生了隧道視覺對(duì)整個(gè)場(chǎng)景運(yùn)行產(chǎn)生的阻礙[7]。類比危機(jī)資源管理原則第6條“要多點(diǎn)分布注意力，避免只顧某一項(xiàng)工作”。場(chǎng)景運(yùn)行時(shí)培訓(xùn)導(dǎo)師現(xiàn)場(chǎng)打分評(píng)價(jià)。此量表主要評(píng)估產(chǎn)科應(yīng)對(duì)急救模擬的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)，訓(xùn)練營(yíng)的運(yùn)行場(chǎng)景涵蓋產(chǎn)科常見急危情況，選用此量表可以更好地評(píng)估學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合作情況。

1.4 資料收集方法

場(chǎng)景運(yùn)行時(shí)，由培訓(xùn)導(dǎo)師按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)合作量表，對(duì)每組學(xué)員的團(tuán)隊(duì)綜合表現(xiàn)當(dāng)場(chǎng)打分評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組CTS得分比較

試驗(yàn)組條目9非目標(biāo)定影10名，目標(biāo)定影2名；對(duì)照組非目標(biāo)定影7名，目標(biāo)定影4名，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.371)，其他CTS條目得分比較見表2。

表2 兩組CTS條目得分比較單位：分

3 討論

在醫(yī)療保健領(lǐng)域，麻醉學(xué)是第1個(gè)將危機(jī)資源管理原則納入臨床醫(yī)生培訓(xùn)的專業(yè)。在20世紀(jì)80年代末，Gaba及其同事認(rèn)識(shí)到，傳統(tǒng)的麻醉學(xué)培訓(xùn)側(cè)重于病人管理的技術(shù)方面，而不是團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的行為方面[8]。為了解決這個(gè)問題，他們開發(fā)并實(shí)施了麻醉危機(jī)資源管理(ACRM)。這是一門基于模擬的課程，專注于關(guān)鍵的團(tuán)隊(duì)合作技能，如動(dòng)態(tài)決策、人際溝通和團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)[9]。麻醉危機(jī)資源管理被世界各地的麻醉師廣泛接受和采用[8]。隨著航空和麻醉學(xué)科的成功應(yīng)用，危機(jī)資源管理現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域。尤其適合提高急救團(tuán)隊(duì)的整體性能，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在溝通維度的思維透明、閉環(huán)式溝通，情境意識(shí)維度中整體情景意識(shí)，決策維度中的全面決策，角色責(zé)任維度中職責(zé)角色明確、發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1 危機(jī)資源管理模擬培訓(xùn)可以提高團(tuán)隊(duì)配合及領(lǐng)導(dǎo)力

當(dāng)前許多醫(yī)療問題可能是由于沒有識(shí)別問題、沒有呼叫上級(jí)、沒有明確的職責(zé)及角色定位、缺乏有效溝通、搶救設(shè)備未定點(diǎn)放置所致[4]。尤其是團(tuán)隊(duì)合作及溝通，臨床上存在分工不詳、各自做事、缺乏溝通的情況[10]。團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)是有效實(shí)現(xiàn)緊急產(chǎn)科模擬培訓(xùn)的關(guān)鍵因素，并被認(rèn)為能夠改善臨床結(jié)局。澳大利亞一項(xiàng)產(chǎn)科多學(xué)科模擬培訓(xùn)研究表明，通過模擬培訓(xùn)，提高了緊急情況下產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的團(tuán)隊(duì)合作、溝通、領(lǐng)導(dǎo)和決定優(yōu)先次序的能力[11]。悉尼大學(xué)護(hù)理學(xué)院通過浸入式模擬培訓(xùn)，提高了急診護(hù)士的溝通、決策制定、任務(wù)管理及情景意識(shí)[12]。團(tuán)隊(duì)配合及溝通被認(rèn)為是針對(duì)各層次醫(yī)務(wù)人員非技能培訓(xùn)中的核心關(guān)鍵點(diǎn)[13]，對(duì)于能否提供最佳護(hù)理也至關(guān)重要[14]。翟燕珺等[15]也通過模擬情景教學(xué)法提高了新入職助產(chǎn)士評(píng)判性思維、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力。而這些都可以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員形成思維透明、閉環(huán)式溝通，職責(zé)明確，進(jìn)而促進(jìn)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)當(dāng)前情況進(jìn)行全面決策及發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。因此，在今后的產(chǎn)科模擬培訓(xùn)中，應(yīng)推薦多學(xué)科跨專業(yè)的危機(jī)資源管理培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)合作力，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式溝通，充分發(fā)揮各自角色功能，從而更好地改善孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局[2]。

3.2 危機(jī)資源管理模擬培訓(xùn)有別于傳統(tǒng)講座，極大提高培訓(xùn)效果

模擬培訓(xùn)的目的是為了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、提升助產(chǎn)士的綜合能力。本研究采用小班制、工作坊的模式，區(qū)別于傳統(tǒng)的考試及考核，創(chuàng)造了安全的培訓(xùn)環(huán)境，消除學(xué)員的心理負(fù)擔(dān)，讓參與的助產(chǎn)士愿意且能夠積極地參與基于模擬的危機(jī)資源管理培訓(xùn)。Tabatabaeian等[16]的研究證實(shí)，相比單一授課式培訓(xùn)，采用講座與模擬結(jié)合的混合培訓(xùn)極大提高了學(xué)員滿意度。Eftekhari等[17]通過工作坊的培訓(xùn)方式改變了助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)會(huì)陰側(cè)切的態(tài)度和行為。參與者在學(xué)習(xí)中模擬臨床環(huán)境中的真實(shí)情況，從而形成有效和令人滿意的學(xué)習(xí)。Urbanová等[18]指出虛擬病人可以深化和提高學(xué)習(xí)效果，解決具體的助產(chǎn)問題，減少臨床環(huán)境中的錯(cuò)誤。在危機(jī)資源管理培訓(xùn)中，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以減少對(duì)真實(shí)病人操作的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以對(duì)臨床罕見及危急重癥疾病反復(fù)培訓(xùn)演練，在一定程度上為學(xué)員創(chuàng)造了安全的環(huán)境。Grobman等[19]的研究中也強(qiáng)調(diào)提供安全的環(huán)境，可以讓參與者從容地進(jìn)行操作，并且他認(rèn)為模擬是提升而不是考核，評(píng)估者不應(yīng)帶有批評(píng)性語氣，而是給與參與者鼓勵(lì)和肯定。孫成娟等[20]也強(qiáng)調(diào)使學(xué)習(xí)者在無風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境下進(jìn)行情景教學(xué)和實(shí)踐活動(dòng)，提高了團(tuán)隊(duì)的配合能力。通過深度討論，讓學(xué)員能夠始終保持關(guān)注學(xué)習(xí)，導(dǎo)師通過技巧，委婉地引導(dǎo)學(xué)員挖掘深層次的原因，而不是采用生硬、批判性的語氣和態(tài)度。Ostovar等[21]也指出模擬培訓(xùn)中深度討論可提高學(xué)員滿意度。通過引導(dǎo)性反饋，讓學(xué)員發(fā)現(xiàn)自己的問題，進(jìn)而可以提高評(píng)判性思維[22]。因此，根據(jù)參與者在學(xué)習(xí)中使用不同水平的模擬培訓(xùn)，提供多種學(xué)習(xí)情境和場(chǎng)景，并模擬臨床環(huán)境中的真實(shí)情況，可以獲得有效和令人滿意的學(xué)習(xí)效果。

4 小結(jié)

基于危機(jī)資源管理的模擬培訓(xùn)可以提高醫(yī)護(hù)人員整體團(tuán)隊(duì)合作能力，優(yōu)化溝通，提升思維透明和強(qiáng)調(diào)閉環(huán)式溝通，通過提高整體情景意識(shí)來提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于全局把控的整體意識(shí)，通過提高全面決策能力來提高領(lǐng)導(dǎo)力，明確職責(zé)和角色定位，強(qiáng)調(diào)各司其職，從而提高醫(yī)護(hù)人員的綜合實(shí)力，進(jìn)一步改善孕產(chǎn)婦結(jié)局。