劉 珊，張先庚，劉赟琦，楊玲娜，梁小利

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川610075；2.四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心；3.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty,HA)是治療髖關(guān)節(jié)病變及髖部骨折最主要的方法[1]，是目前應(yīng)用最廣、療效較好的人工關(guān)節(jié)手術(shù)，我國每年HA占關(guān)節(jié)類手術(shù)的60%[2]。但由于HA操作復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時間較長，在實(shí)施HA后，部分病人易合并出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥[3]。有研究顯示，HA并發(fā)癥發(fā)生率為19.26%[4]，25%～75%的老年HA病人術(shù)后4個月至1年髖關(guān)節(jié)功能和日常活動能力不能恢復(fù)到術(shù)前水平[5-7]。這類病人由于難以接受傷殘現(xiàn)狀，易產(chǎn)生強(qiáng)烈心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致抑郁、自殺等心理社會問題，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程[8]。而傷殘接受度在一定程度上能夠預(yù)測個體對自身傷殘狀態(tài)的接受程度及應(yīng)對傷殘造成的負(fù)性影響的能力水平[9]。心理彈性也被認(rèn)為是反映個體積極應(yīng)對壓力、創(chuàng)傷的良好指標(biāo)[10]。目前，關(guān)于老年HA病人的相關(guān)研究主要集中于療效評價、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥等領(lǐng)域[11]。目前，尚無對其心理彈性和傷殘接受度關(guān)系的深入報道。康復(fù)鍛煉自我效能[12]體現(xiàn)病人對康復(fù)鍛煉行為能力的認(rèn)知與評價，作為心理應(yīng)激過程的重要中介因素，也可能在病人心理彈性和傷殘接受度關(guān)系中起中介作用。本研究對老年HA病人進(jìn)行調(diào)查，通過路徑分析，探討老年HA病人心理彈性和康復(fù)鍛煉自我效能對傷殘接受度的影響及康復(fù)鍛煉自我效能是否在兩者之間發(fā)揮中介作用，以期為提高老年HA病人傷殘接受度提供干預(yù)依據(jù)，促進(jìn)老年HA病人康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年8月—2021年6月成都市某三級甲等醫(yī)院的172例老年HA病人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合手術(shù)指證，并接受行HA；③知情同意并自愿加入本研究；④無溝通障礙，能獨(dú)立或在協(xié)助下完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因同一疾病在研究期間二次返院者；②診斷有焦慮癥、抑郁癥等心理疾病者；③伴有肝、腎等其他重要臟器的嚴(yán)重疾病或腫瘤者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查表，根據(jù)課題需要自行設(shè)計，包括病人的人口學(xué)資料：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等；疾病相關(guān)資料：病程、是否發(fā)生并發(fā)癥、是否合并慢性疾病等。②心理彈性量表簡化版(CD-RISC)，本研究采用于肖楠等[13]翻譯并修訂的中文版CD-RISC，Cronbach′s α系數(shù)為0.910，廣泛用于臨床個體心理彈性水平的測量。該量表包括堅韌、力量、樂觀3個維度，共25個條目。采用Likert 5級(0～4分)評分法，總分越高表示個體心理彈性水平越高。③康復(fù)鍛煉自我效能量表(SER)，主要反映病人在康復(fù)鍛煉管理方面的信心情況，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.954。該量表包括應(yīng)對自我效能和身體鍛煉自我效能2個維度，共12個條目。每個條目分別賦值0～10分，總分0～120分，分值越高，自我效能感越強(qiáng)[14]。④傷殘接受度量表(ADS-R)，中文版ADS-R由陳妮等[15]漢化而來，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.830，包含擴(kuò)大、包容、從屬、轉(zhuǎn)變4個維度，共32個條目?？偡譃?8～321分，得分越高表示病人對傷殘的接受程度越高。

1.2.2 資料收集

調(diào)查前，向病人解釋調(diào)查目的及內(nèi)容，取得病人同意后發(fā)放問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員采用面對面調(diào)查的方式收集資料，問卷填寫完畢后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷175份，回收有效問卷172份，有效回收率為98.3%。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

172例老年HA病人年齡60～90(73.79±7.57)歲。研究對象一般情況見表1。

表1 老年HA病人一般情況 (n=172)

2.2 CD-RISC、SER、ADS-R得分

172例老年HA病人CD-RISC總分為(52.42±6.25)分，SER總分為(65.62±9.89)分，ADS-R總分為(75.17±14.65)分。CD-RISC、SER、ADS-R各維度得分見表2。

表2 老年HA病人CD-RISC、SER、ADS-R各維度得分 (n=172) 單位：分

2.3 老年HA病人傷殘接受度與心理彈性、康復(fù)鍛煉自我效能的相關(guān)性

Person相關(guān)性分析顯示，老年HA病人傷殘接受度與心理彈性、康復(fù)鍛煉自我效能感均呈正相關(guān)。詳見表3。

2.4 老年HA病人康復(fù)鍛煉自我效能在心理彈性與傷殘接受度間的中介效應(yīng)分析

為進(jìn)一步驗(yàn)證康復(fù)鍛煉自我效能在心理彈性與傷殘接受度間的中介效應(yīng)，以心理彈性得分為自變量，傷殘接受度得分為因變量，康復(fù)鍛煉自我效能得分為中介變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)。運(yùn)用最大似然法對假定模型參數(shù)進(jìn)行估計，模型參數(shù)顯著性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，結(jié)合Pearson相關(guān)分析結(jié)果及模型修正指標(biāo)進(jìn)行模型修正。結(jié)果顯示，P=0.002，χ2/自由度(df)=2.073(<3.000)，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.946(>0.900)，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.968(>0.900)，相對擬合指數(shù)(RFI)=0.948(>0.900)，遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.983(>0.900)，Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)=0.972(>0.900)，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.983(>0.900)，近似誤差的均方根(RMSEA)=0.079(<0.08)，各項(xiàng)擬合指數(shù)均較為理想，表明修正后的中介模型成立。老年HA病人心理彈性對傷殘接受度的直接效應(yīng)為0.49，康復(fù)鍛煉自我效能對傷殘接受度的直接效應(yīng)為0.48。老年HA病人通過康復(fù)鍛煉自我效能間接作用于傷殘接受度，其間接效應(yīng)為0.47，占總效應(yīng)的49.0%。見圖1。

表3 傷殘接受度與心理彈性、康復(fù)鍛煉自我效能的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 老年HA病人心理彈性水平、康復(fù)鍛煉自我效能及傷殘接受度現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，老年HA病人心理彈性水平、康復(fù)鍛煉自我效能較差，傷殘接受度水平較低。CD-RISC得分(52.42±6.25)分低于袁偉等[16]的研究結(jié)果[(58.59±8.77)分]，分析原因可能是HA手術(shù)屬于嚴(yán)重的壓力應(yīng)激，病人通常不具備相關(guān)的患病及住院經(jīng)驗(yàn)[17]。受年齡、文化程度等方面因素顯示，老年病人對自身疾病狀態(tài)及疾病轉(zhuǎn)歸缺乏正確認(rèn)知，更難以處理疾病和手術(shù)帶來的應(yīng)激壓力，從而傾向于采取消極悲觀的心態(tài)[18]。SER總分(65.62±9.89)分，比王芳平等[19]的研究結(jié)果[(70.00±18.00)分]低，說明本研究老年HA病人整體對自己術(shù)后堅持進(jìn)行康復(fù)鍛煉的信心不強(qiáng)，可能與術(shù)后疼痛明顯、病人擔(dān)心因功能鍛煉造成假體脫位或摔倒等二次傷害有關(guān)。ADS-R總分為(75.17±14.65)分，與蔣成芳等[20]報道的外傷致眼球摘除者得分大致相當(dāng)，均處于中度接受水平。傷殘接受度可直接影響病人心理社會行為[21]。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視傷殘接受度對心理社會行為的調(diào)節(jié)作用，采取有效策略提高其傷殘接受度，促進(jìn)個體對自身傷殘狀況的適應(yīng)能力，以減少負(fù)性心理造成的不良影響。

3.2 老年HA病人傷殘接受度與心理彈性、康復(fù)鍛煉自我效能的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，老年HA病人的傷殘接受度與心理彈性、康復(fù)鍛煉自我效能呈正相關(guān)。簡愛華等[22]研究結(jié)果表明，心理彈性較好的病人能積極適應(yīng)和有效應(yīng)對疾病帶來的壓力和應(yīng)激，傷殘接受度更高，在很大程度上支持了本研究的結(jié)果，可能與心理彈性作為重要的個體心理健康保護(hù)因子，能夠緩沖并處理各種外界危險因子所帶來的不良影響有關(guān)[23]。本研究結(jié)果表明，老年HA病人傷殘接受度與康復(fù)鍛煉自我效能密切相關(guān)，分析原因可能是能自覺接受鍛煉督促者的幫助和指導(dǎo)的病人，康復(fù)鍛煉水平能得到相應(yīng)提升，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較理想，傷殘程度較低，與張利峰等[12]的研究結(jié)果一致。因此，加強(qiáng)老年HA病人心理防御系統(tǒng)的構(gòu)建、鼓勵并指導(dǎo)病人進(jìn)行主動康復(fù)鍛煉是促進(jìn)其傷殘接受度提升的重要靶點(diǎn)，且應(yīng)考慮不同病人人口學(xué)特征和心理狀態(tài)差異特征，制定并實(shí)施個性化干預(yù)方案。

3.3 老年HA病人康復(fù)鍛煉自我效能在心理彈性與傷殘接受度間的中介效應(yīng)分析

本研究結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果表明，老年HA病人康復(fù)鍛煉自我效能在心理彈性與傷殘接受度間起部分中介作用。心理彈性對傷殘接受度有兩條影響路徑：一是直接的正向預(yù)測作用，心理彈性越好的病人，傷殘接受度越高；二是通過康復(fù)鍛煉自我效能的中介作用間接影響。本研究前期的假設(shè)成立?？祻?fù)鍛煉自我效能作為功能鍛煉效果的重要預(yù)測因子之一，在病人鍛煉過程中發(fā)揮著重要的作用[24]。幫助老年HA病人樹立康復(fù)信心，制定并實(shí)施科學(xué)的鍛煉計劃以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于改善病人對傷殘的心理承受能力和適應(yīng)水平，并促進(jìn)自我接納。同時，這也提示護(hù)理人員，在臨床工作中應(yīng)注重老年HA病人心理彈性和康復(fù)鍛煉自我效能的提升，積極探索相應(yīng)干預(yù)措施，發(fā)揮病人主觀能動性，促進(jìn)其自身潛在能力的挖掘。此外，還應(yīng)注意不同人口學(xué)特征病人傷殘接受度水平的差異，及時觀察病人的心理狀態(tài)并對其進(jìn)行正面強(qiáng)化和引導(dǎo)，在對不同病人進(jìn)行護(hù)理的過程中做到有的放矢。

4 小結(jié)

心理彈性和康復(fù)鍛煉自我效能均可正向預(yù)測老年HA病人的傷殘接受度，康復(fù)鍛煉自我效能在老年HA病人心理彈性和傷殘接受度間起部分中介效應(yīng)作用。這提示臨床護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注多個變量之間的交互關(guān)系，在積極提升病人心理彈性的同時，注意評估病人康復(fù)鍛煉自我效能水平，充分發(fā)揮中介變量的作用，打破以往只關(guān)注單一變量的干預(yù)策略，以提升老年HA病人傷殘接受度。但本研究尚存在一些可改進(jìn)之處：一方面，受時間、人力等多方面限制，本研究的樣本量僅來自一家醫(yī)院，今后需擴(kuò)大樣本來源及樣本量，以保證研究結(jié)果的代表性；另一方面，本研究為橫斷面研究，今后可通過縱向研究進(jìn)一步探討康復(fù)鍛煉自我效能在心理彈性和傷殘接受度之間的長期作用關(guān)系。