晏 星，趙巧紅，彭涯利

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東528000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病病人的主要腎臟替代治療方式[1]。由于病人對(duì)漫長的病程可引起心肺功能下降、運(yùn)動(dòng)耐力不足及心血管不良事件的擔(dān)憂，MHD病人多存在不同程度的運(yùn)動(dòng)不足。運(yùn)動(dòng)不足在引起肌肉萎縮、骨密度下降，蛋白質(zhì)能量消耗增加的情況下，將引起營養(yǎng)不良。長期的營養(yǎng)不良是血管病變的危險(xiǎn)性因素，可增加心血管不良事件，增加病死率[2]。睡眠障礙亦是MHD病人面臨的問題[3]，睡眠障礙與炎癥反應(yīng)、水鈉潴留、透析疲乏感、精神心理壓力有關(guān)，以入睡延遲、頻繁覺醒、驚厥、日間功能障礙為主要表現(xiàn)。長期的睡眠障礙可加重MHD病人的身體消耗，引起生理功能紊亂、社交功能下降，生活質(zhì)量降低。運(yùn)動(dòng)是預(yù)防肌肉萎縮、改善身體機(jī)能、緩解疲勞、促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)的有效方式[4]?？棺柽\(yùn)動(dòng)是指在運(yùn)動(dòng)中施加一定的阻力，以促進(jìn)肌肉增長與力量增加的運(yùn)動(dòng)方式；循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)是隨肌力與耐力增加而遞增的運(yùn)動(dòng)阻力，以持續(xù)性的鍛煉相關(guān)肌群。美國腎臟病協(xié)會(huì)建議所有透析病人均應(yīng)增加體力活動(dòng)，但研究發(fā)現(xiàn)非遞增式的抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD病人的生理機(jī)能并未出現(xiàn)明顯的改善[5]。因此，本研究對(duì)MHD病人開展了循序漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)，旨在明確該運(yùn)動(dòng)方式在MHD病人的應(yīng)用效果，為MHD病人運(yùn)動(dòng)療法的開展提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月—2021年5月我院腎內(nèi)科接收的94例MHD病人作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院腎內(nèi)科建檔的MHD病人，透析齡≥3個(gè)月；②年齡18～70歲；③四肢健全、具備運(yùn)動(dòng)能力，認(rèn)知及理解功能正常；④透析頻率每周3次或4次；⑤肌力>3級(jí)；⑥心功能1級(jí)或2級(jí)，靜息狀態(tài)下，無氣喘、胸悶、流汗等不適。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核等消耗性疾病者；②有血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病、外傷及近期手術(shù)者；③伴顱腦損傷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④伴雙向情感障礙、精神分裂等精神疾病者；⑤酗酒、吸毒及藥物濫用者；⑥伴重度骨質(zhì)疏松及近1年內(nèi)有骨折史或其他無法運(yùn)動(dòng)病史者；⑦伴心力衰竭、心肌炎、心律失常、心肌梗死等血管栓塞性疾病者；⑧拒絕參與本研究者。對(duì)照組男25例，女22例；年齡27～68(49.42±8.15)歲；透析齡8～84(48.92±10.45)個(gè)月；體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.35～26.42(22.80±2.89)kg/m2；疾病類型：慢性腎小球腎炎21例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病9例、其他3例；文化程度：初中及以下28例，高中或中專12例，?？萍耙陨?例。研究組男28例，女19例；年齡24～65(49.17±8.20)歲；透析齡10～78(48.60±10.64)個(gè)月；BMI19.48～26.80(22.52±2.64)kg/m2；疾病類型：慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病11例、高血壓腎病7例、其他5例；文化程度：初中及以下26例，高中或中專13例，?？萍耙陨?例。兩組病人在年齡、性別、BMI、疾病類型及文化程度等基線資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，包括：①生活指導(dǎo)。指導(dǎo)病人保持良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，生活與工作避免過于疲勞。②飲食指導(dǎo)。參考2020年《KDOQI慢性腎病營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南2020》[6]推薦意見，指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、低鉀低鹽低脂飲食，控制水的攝入量。③心理指導(dǎo)。加強(qiáng)疾病認(rèn)知教育，指導(dǎo)病人正確看待疾病、看待治療，保持積極、樂觀的心態(tài)，鼓勵(lì)病人參加社交活動(dòng)，獲取病友支持。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。不推薦運(yùn)動(dòng)處方，由病人透析間歇期自行運(yùn)動(dòng)。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，指導(dǎo)病人開展為期12周的循序漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)，具體如下。

1.2.1 建立干預(yù)團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)由3名腎內(nèi)科?？谱o(hù)士，1名腎內(nèi)科醫(yī)生及1名運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師組成。腎內(nèi)科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)MHD病人進(jìn)行循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)方案、運(yùn)動(dòng)期間不適癥狀的觀察及處理、透析護(hù)理；腎內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)督運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施的流程，并負(fù)責(zé)安全控制；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)制定循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)處方、指導(dǎo)MHD病人運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)遵循循序漸進(jìn)原則，逐漸增加運(yùn)動(dòng)阻力，阻力的極限仍保持在病人可耐受的有氧運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)。運(yùn)動(dòng)器材：①0.5～3.5 kg的捆綁式沙包若干個(gè)。沙包重力增加幅度為0.5 kg，施加阻力沙包起始重量為0.5～1.5 kg，之后根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)耐受情況每3周或4周逐漸增加沙包重量。②智能心率監(jiān)控手表(咕咚智能手表，型號(hào)F3或F4，由科室購買，MHD病人運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴)，設(shè)置運(yùn)動(dòng)心率為(50.0%～70.0%)×(220-年齡)，將運(yùn)動(dòng)過程控制在安全范圍內(nèi)。運(yùn)動(dòng)處方詳見表1。

表1 循序漸進(jìn)式抗阻運(yùn)動(dòng)處方

1.2.3 循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率

病人的透析頻率為每周3次或4次，若透析治療后開展運(yùn)動(dòng)，容易引發(fā)容量性低血壓，增加安全風(fēng)險(xiǎn)；透析治療中開展運(yùn)動(dòng)治療，雖然可節(jié)省病人的時(shí)間支出，但透析可能誘發(fā)心律失常、心肌梗死、高血壓或低血壓等嚴(yán)重心血管不良事件。因此，選擇透析治療前2 h開展運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間40～50 min，運(yùn)動(dòng)頻率與透析頻率一致，持續(xù)12周。

1.2.4 循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

采用Borg主觀體力感覺等級(jí)表(PRE)[9]評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，評(píng)分6～20分表示從完全沒有用力的感覺增加至精疲力竭；6～8分表示極輕松～很輕松；9～11分表示很輕松～較輕松；12～14分表示從較輕松～有點(diǎn)累；15～16分表示有點(diǎn)累～累；17～18分表示累～很累；19～20分表示很累～極累。目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到PRE 12～14分。

1.2.5 循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)

抗阻運(yùn)動(dòng)開始前，先行5 min的熱身運(yùn)動(dòng)，從頭、雙臂、軀干、下肢、腳踝依次放松全身肌肉；運(yùn)動(dòng)結(jié)束后亦行5 min的整理運(yùn)動(dòng)，按頸關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腰關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)順序放松肌肉。在運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)下列情況停止運(yùn)動(dòng)：①PRE評(píng)分≥14分；②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)自感體力衰竭；③運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、胸悶氣短、冷汗、肌肉痙攣等不適癥狀；④運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、嚴(yán)重的背痛或手臂、頸灼燒痛等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肌力和耐力

①握力。采用Jamar握力計(jì)，指引病人取站立位，手持握力計(jì)，用力握緊，連續(xù)握力3次，取最大讀數(shù)。②膝關(guān)節(jié)屈曲力。病人取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲90°，測力計(jì)置于病人膝關(guān)節(jié)窩，指引病人屈膝運(yùn)動(dòng)，連續(xù)測3次，取最大讀數(shù)。③運(yùn)動(dòng)耐力。采用美國體能測試中運(yùn)動(dòng)耐力的測試方法[7]：30 s負(fù)重屈肘運(yùn)動(dòng)。病人取坐位，優(yōu)勢手持啞鈴(男性3.6 kg，女性2.3 kg)行屈肘運(yùn)動(dòng)，記錄30 s內(nèi)的屈肘次數(shù)。評(píng)價(jià)時(shí)間為入組時(shí)及干預(yù)12周后。

1.3.2 營養(yǎng)指標(biāo)

采集病人入組時(shí)及干預(yù)12周后的空腹靜脈血5 mL，檢測視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein，RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、清蛋白(albumin，ALB)水平。

1.3.3 睡眠質(zhì)量

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[8]量表評(píng)估睡眠質(zhì)量，該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能7個(gè)維度，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)維度得分0～3分，總分0～21分；得分越高，提示睡眠質(zhì)量越差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)≥0.85。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肌力與耐力比較(見表2)

表2 兩組肌力與耐力比較

2.2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較(見表4)

表4 兩組睡眠質(zhì)量比較單位：分

3 討論

3.1 循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)可提升MHD病人的肌力與耐力

有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)是MHD病人的重要運(yùn)動(dòng)方式，抗阻運(yùn)動(dòng)常見形式包括沙包負(fù)重、彈力帶運(yùn)動(dòng)、抗阻自行車運(yùn)動(dòng)及其他力量器械等。抗阻運(yùn)動(dòng)中的阻力大小可根據(jù)耐受情況確定，但考慮到MHD病人的身體機(jī)能下限，體力不足的問題，多從低阻力開始，并根據(jù)適應(yīng)情況逐漸增加，以達(dá)到與病人當(dāng)下運(yùn)動(dòng)能力相匹配的抗阻強(qiáng)度。有研究表明，適宜強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)阻力下，可持續(xù)鍛煉肌群，提升肌肉力量、爆發(fā)力與耐力[9]。循序漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)是在肌肉適應(yīng)前，一定強(qiáng)度的阻力訓(xùn)練后，逐漸增加阻力負(fù)荷，引起新一輪的適應(yīng)過程，實(shí)現(xiàn)持續(xù)性的肌力與耐力提升。肌力是肢體做動(dòng)作時(shí)收縮的力量，運(yùn)動(dòng)耐力反映了運(yùn)動(dòng)的持久性。Dong等[10]對(duì)MHD病人開展了為期6個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)，病人的上臂圍、肌力均獲得了提升。Myers等[11]對(duì)MHD病人開展了為期3個(gè)月的家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，病人的股四頭肌力明顯增強(qiáng)，日常生活功能與生活質(zhì)量得到了提升。戴珊珊等[12]對(duì)31例MHD病人開展抗阻運(yùn)動(dòng)，病人上肢、下肢的阻力負(fù)荷隨運(yùn)動(dòng)時(shí)間的遞增逐漸上升；在為期24周的抗阻運(yùn)動(dòng)后病人的握力與基線時(shí)比較明顯上升。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組的握力、膝關(guān)節(jié)屈曲力及30 s負(fù)重屈肘次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，說明循序漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)可提升MHD病人的肌力與耐力。循序漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)中為病人提供了有效的負(fù)荷，在持續(xù)鍛煉刺激下，肌肉的力量與耐力將獲得明顯提升。

3.2 循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)可改善MHD病人的營養(yǎng)狀況

國外研究顯示，20.0%～60.0%的MHD病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。劉盼望等[15]調(diào)查了102例MHD病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以營養(yǎng)篩查工具(NRS 2002)<3分作為營養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以血磷濃度≥1.78 mmol/L作為高磷血癥的標(biāo)準(zhǔn)，其中26.47%的MHD病人伴營養(yǎng)不良，44.11%的MHD病人伴高磷血癥。營養(yǎng)不良可引起機(jī)體消瘦、免疫功能下降、活動(dòng)精力不足，引發(fā)生活質(zhì)量降低。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良可造成甲狀旁腺功能亢進(jìn)，引起骨代謝紊亂導(dǎo)致血管鈣化，增加心血管不良事件[16]。因此，需關(guān)注MHD病人的營養(yǎng)問題。RBP是維生素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，RBP的下降可用于預(yù)測低蛋白血癥與吸收不良。TRF是血漿中的含鐵蛋白，可促進(jìn)成熟紅細(xì)胞的形成，TRF的下降與消化功能不良及肝臟代謝不足有關(guān)。Hb是血液中氧氣運(yùn)輸?shù)鞍祝煞从池氀潭?。ALB是維持機(jī)體營養(yǎng)與滲透壓的蛋白，含量下降反映了肝腎功能障礙與營養(yǎng)狀況的下降。焦麗娟等[17]對(duì)48例MHD病人開展了3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)，MHD病人的ALB、Hb及PA水平均獲得了明顯提升。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組RBP、TRF、Hb及ALB水平均高于對(duì)照組，研究結(jié)果與Gamboa等[18]研究結(jié)果一致，提示循序漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)提升了MHD病人的營養(yǎng)狀況。運(yùn)動(dòng)可加速血液循環(huán)，提升新陳代謝速率，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，可直接提升消化功能；其次運(yùn)動(dòng)可增加肌肉能量消耗，對(duì)于增強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)攝入有明顯幫助；最后透析前開展運(yùn)動(dòng)可提高尿素下降速率、尿素清除指數(shù)，提升血流量流動(dòng)，增加透析的充分性[18]。本研究中的研究組病人均在透析前2 h開展抗阻運(yùn)動(dòng)，充分的透析有助于提振食欲、增強(qiáng)體力、維持電解質(zhì)與酸堿平衡，繼而改善營養(yǎng)狀況。

3.3 循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)可緩解MHD病人睡眠障礙

睡眠問題是MHD病人常見的不良癥狀。有研究顯示，MHD病人伴睡眠障礙比例高達(dá)60.0%～80.0%[19]。睡眠障礙除與已知的心理因素、精神壓力、透析疲乏、體力下降等因素有關(guān)外，還與睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征、夜間腿痙攣等有關(guān)。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的非藥物干預(yù)方式，可有效緩解MHD病人的睡眠障礙，減少口服安眠藥物帶來的不良事件[20]。Cho等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，接受為期3個(gè)月或4個(gè)月有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)的MHD病人的總睡眠時(shí)間、睡眠效率均高于未接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的MHD病人，而夜醒后入睡時(shí)間短于未接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的MHD病人。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組PSQI量表的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能維度得分及總分均低于對(duì)照組，說明循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)可有效緩解MHD病人的睡眠障礙。原因可能為循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)讓MHD病人體溫變化更為規(guī)律、透析更加充分，從而使毒素充分清除；另外循序漸進(jìn)抗阻運(yùn)使能量消耗/代謝增加，引起新陳代謝加速，運(yùn)動(dòng)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疲勞、焦慮、抑郁情緒緩解，心率與心率變異性更為平穩(wěn)，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌增加。

4 小結(jié)

綜上所述，MHD病人參與循序漸進(jìn)的抗阻運(yùn)動(dòng)，可有效提升肌力與耐力，改善營養(yǎng)狀況，緩解睡眠障礙。