上臂植入式輸液港又稱手臂港，是經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈等上肢靜脈血管完全植入皮下并長期留在體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要用于癌癥病人化療或腸外營養(yǎng)支持的治療

。2016年，《靜脈輸液治療實踐標準》中首次提出上臂植入式輸液港可作為胸壁輸液港的替代選擇

。相對于PICC、胸壁輸液港而言，上臂植入式輸液港因其埋植于上臂內(nèi)側(cè)，操作簡單方便，置管成功率高，血管穿刺風險低，無導管夾閉綜合征、血胸、氣胸等并發(fā)癥的優(yōu)勢而越來越受到臨床醫(yī)務人員及病人的青睞

。這種新型置管方式在我國起步晚，尚處于探索階段。目前的研究主要集中在置管后的經(jīng)驗總結(jié)、并發(fā)癥的預防與處理、不同中心靜脈通路的效果對比等方面，國內(nèi)外雖然有中心靜脈置管、完全植入式輸液港置入與維護的指南與專家共識，但未見上臂植入式輸液港單獨、具體、全面的操作指引

。因此，本研究以循證醫(yī)學為基礎，對國內(nèi)外有關上臂植入式輸液港置管相關文獻進行檢索，總結(jié)出該置管流程的最佳證據(jù)，以期規(guī)范臨床護理操作，為臨床護士置管提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

英文以“infusion port of upper arm”O(jiān)R“arm port”O(jiān)R“implantable venous access port”O(jiān)R“IVAP”O(jiān)R“totally implantable venous device”O(jiān)R“ central venous access” OR“inserted central venous catheter”為檢索詞；中文以“上臂輸液港”“上臂植入式輸液港”“手臂港”“植入(置入)式靜脈輸液港”“完全植入(置入)式靜脈裝置”“中心靜脈置管”為檢索詞，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署(NICE)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國國家臨床指南中心(NGC)、PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、Science Direct、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、醫(yī)脈通、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建立至2021年6月。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

文獻研究類型為指南、臨床決策、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)及高質(zhì)量的隨機對照試驗(RCT)；因上臂植入式輸液港屬于中心靜脈置管、完全植入式靜脈裝置中的一部分內(nèi)容，為了確保文獻檢索的證據(jù)全面翔實。因此，本研究也納入以上2種操作流程管理的相關文獻并從中提取符合上臂植入式輸液港的置管流程操作標準；語言類型為中、英文文獻。

經(jīng)檢驗，回歸方程的顯著水平p=0.04<0.05,F=346.997，故拒絕H0假設。結(jié)果表明，回歸數(shù)學模型有顯著意義；該方程決定系數(shù)R2=0.999 0，說明模型擬合程度相當高。

1.2.2 排除標準

對納入研究中的系統(tǒng)評價類文獻采用AMSTAR評估工具

進行質(zhì)量評價，對臨床實踐指南類文獻采用2009年版的AGREEⅡ評價工具

進行評價，對RCT、專家共識類文獻采用(2016)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的相關評估工具

進行質(zhì)量評價，對臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)文獻的質(zhì)量評價追溯其原始文獻，再根據(jù)原始文獻類型進行相應質(zhì)量評價

。

1.3 文獻質(zhì)量評價

內(nèi)容信息不全的文獻；多個機構重復發(fā)表的文獻；文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要及無法獲取全文的文獻。

預應力鋼絲繩加固對板底裂縫的影響表現(xiàn)在裂縫寬度、裂縫長度和新生裂縫數(shù)量三個方面。加固完成后，觀察板底裂縫發(fā)現(xiàn),由于鋼絲繩的預應力補強作用，原混凝土板因底部預加荷載的作用而受壓，已產(chǎn)生的橫向裂縫寬度明顯減小，部分微裂縫閉合至觀察不到的狀態(tài)。整個加載過程中，原有裂縫長度幾乎不再延伸，最大裂縫長度達到1/2梁高位置也不再向上發(fā)展。加載至480kN，板底裂縫數(shù)量僅發(fā)現(xiàn)新增了4條裂縫。

1.4 文獻評價過程

由2名具有循證護理知識背景的研究人員(1名研究人員在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院循證護理合作中心完成培訓，1名研究人員在上海復旦大學循證護理中心完成培訓)獨立對所有文獻按照文獻類型進行文獻質(zhì)量評價，當評價意見出現(xiàn)分歧時，由第3名具有循證醫(yī)學背景的研究員進行仲裁。本研究證據(jù)的納入原則是以循證證據(jù)和高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，同時考慮證據(jù)的發(fā)表時間。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得4 913篇文獻，經(jīng)過篩選后最終納入14篇文獻，其中指南4篇、專家共識6篇、系統(tǒng)評價1篇、RCT 3篇，納入文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

有媒體記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些地方工作材料套路化嚴重，在西部一個35人的小單位，竟然安排了8個人專門負責寫材料，有的時候為了一個詞，8個人能商量好幾個小時。

上臂植入式輸液港屬于中心靜脈血管通路裝置中的一部分，多數(shù)有關靜脈輸液、中心靜脈置管的指南或?qū)＜夜沧R中均明確提出：中心靜脈導管的置入和維護應由經(jīng)過系統(tǒng)培訓并取得相應資質(zhì)的專業(yè)人員進行，可提高置管成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率

。因此，需對上臂輸液港置管人員進行系統(tǒng)全面的理論與技能培訓，完成一定的實際操作，培訓合格并獲得輸液港操作資格證書后方可獨立上崗。上臂輸液港植入流程與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)過程基本一致，區(qū)別在于導管是否外露、囊袋建立和植入底座，在置管護士的選擇上可優(yōu)先選擇經(jīng)驗豐富具有PICC置管資質(zhì)的護士進行。上臂植入式輸液港在我國起步較晚，僅在北京、上海、廣東、江蘇、湖北等地開展較為廣泛，為了加快該類技術的推廣

，今后的重點工作應在崗位勝任力、崗位需求的基礎上加強上臂植入式輸液港?？谱o士的培養(yǎng)及認證，進而提升置管人員的技術水平，提高護理質(zhì)量，保障病人安全。

置管前工作人員需明確上臂植入式輸液港的適應證與禁忌證，詳細評估病人的病史、實驗室及影像學檢查結(jié)果。管道相關性血流感染、導管相關性血栓是上臂植入式輸液港置管后最常見的并發(fā)癥，為降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長導管使用壽命，置管前應特別注意有菌血癥、并發(fā)局部感染、凝血功能障礙、血栓形成跡象的病人

。為置管病人及家屬提供上臂植入式輸液港的原理、作用、置入方式、注意事項和置管有關風險等信息可減輕病人的恐懼、焦慮情緒。信息提供的方式包括口頭交流、書面信息、物品展示、視頻講解等。Piredda等

使用腫瘤科護士、麻醉師、腫瘤學家、溝通專家、心理學家和圖形設計專家組成的多專業(yè)團隊制作的植入式輸液港信息手冊(內(nèi)容包括輸液港的結(jié)構、用途、管理、日常維護等內(nèi)容)進行宣教，可滿足病人信息需求，降低焦慮、抑郁情緒、加快傷口恢復時間、提升自我保健的信心。

2.2.4 RCT質(zhì)量評價(見表4)

（二）考查特點。理解能力主要體現(xiàn)在簡單的邏輯推理。實驗探究能力主要是兩種形式，一種是29題類型的對實驗步驟及結(jié)果分析進行補充完善，另一種則是32題類型的給出實驗目的之后完全由學生自己設計實驗并預期實驗結(jié)果和結(jié)論。信息獲取能力則主要體現(xiàn)在能夠?qū)η€圖、柱形圖、表格、示意圖以及文字信息等進行分析。

2.2.3 專家共識質(zhì)量評價(見表3)

2.3 證據(jù)匯總及描述

對最終納入的文獻進行證據(jù)提取，采用JBI 2014版證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)預分級(Level 1～Level 5)。結(jié)合證據(jù)的FAME評價原則，對證據(jù)進行可行性、適宜性、臨床意義和有效性的評價，并給出推薦意見，A級為強推薦，B級為弱推薦

。通過對上臂輸液港置管流程的證據(jù)檢索及匯總，共形成6個類別、30個條目，包括操作人員資質(zhì)1個條目，置管前評估與準備4個條目，感染預防和控制5個條目，穿刺血管部位的選擇4個條目，置管方式14個條目，注意事項2個條目，詳見表5。

3 最佳證據(jù)匯總及分析

3.1 操作人員資質(zhì)

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價

2.2.1 指南質(zhì)量評價(見表2)

3.2 置管前評估與準備

本研究共納入1篇系統(tǒng)評價

，因作者在檢索的數(shù)據(jù)庫中未提及是否檢索了灰色文獻數(shù)據(jù)庫，也未說明是否存在利益沖突。因此，在該項系統(tǒng)評價中AMSTAR評價條目“納入標準是否包括文獻發(fā)表的狀態(tài)，如灰色文獻”評價為“不清楚”，條目“是否說明相關利益沖突”評價為“否”，剩余9個條目評價均為“是”。

對不起，陳留，我沒那么大度，我沒法原諒一個傷害過我的人。我可以原諒一個敵人、一個對手，他們站在他們的位置，給我難堪，讓我為難，可我不能容忍，我全心全意投入的、不設任何防備的一個肩膀，在我最脆弱的時候給了我一刀。

試驗主要研究焊接工藝參數(shù)、攪拌頭前進側(cè)材料和攪拌頭偏置對焊縫成型及性能的影響。通過大量的工藝試驗表明，當鎂板置于攪拌頭前進側(cè)時，焊縫存在大量溝槽缺陷，無法獲得成型良好的焊縫。而鋁板置于前進側(cè)時，當攪拌頭旋轉(zhuǎn)速度為900 r/min，焊接速度為50 mm/min時，可獲得成型較好的焊縫。相同條件下，攪拌頭偏置鎂側(cè)1 mm時，焊縫表面出現(xiàn)裂紋，而攪拌頭偏置鋁側(cè)1 mm可獲得成型最佳的焊縫，如圖1所示。

3.3 感染預防和控制

導管相關性感染是由多種因素引起的，采用基于證據(jù)的標準集束化防控措施可降低導管相關性感染的發(fā)生率，如設立獨立的導管室或在手術室完成置管操作，操作時建立最大無菌屏障，包括置管人員手衛(wèi)生，戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術衣，無菌巾覆蓋病人全身，置管部位皮膚消毒，敷料固定與更換

。多項指南均提出中心靜脈置管需使用最大無菌屏障，無菌巾覆蓋全身

。但最近一項對我國16個省市55所醫(yī)院的ICU科室中心靜脈血流相關感染防控的調(diào)查顯示，置管前無菌巾覆蓋全身的達標率僅為22.22%

，說明臨床實際工作與指南、專家共識相差較遠，今后應提升醫(yī)務人員感染防控意識，加強指南的學習，規(guī)范護理操作，減少感染發(fā)生

?？股氐氖褂秒m然在預防術后傷口感染有一定的作用，但目前多項研究均表明植入式輸液港病人置管前預防性使用抗生素在感染防控方面與未預防性使用抗生素病人比較，差異并無統(tǒng)計學意義，過早過多使用抗生素容易產(chǎn)生耐藥性，增加院內(nèi)獲得性感染率

。因此，對于植入上臂輸液港病人并不推薦預防性使用抗生素。

3.4 穿刺部位與血管選擇

輸液港作為一種全植入式靜脈裝置，可在全身各處靜脈植入，但對留置上臂處的輸液港而言，貴要靜脈相比頭靜脈、腋靜脈、肱靜脈等具有血管表淺、粗、直、靜脈瓣少,損傷動脈、神經(jīng)的概率小，導絲置入方便、異位發(fā)生率低的優(yōu)勢，因此，建議作為穿刺的首選血管

。置管時應遵循導管/靜脈直徑比≤45%的原則，可避免穿刺小血管，減少血栓發(fā)生率

。ZIM是從肘關節(jié)內(nèi)上髁至腋窩連線處的位置，利用肌肉骨骼、皮膚和血管特征，將上臂分為紅色、綠色和黃色區(qū)域，其中綠色區(qū)域為上臂中1/3處，該處血管路徑較紅區(qū)、黃區(qū)大且穩(wěn)定，是PICC、上臂植入式輸液港置管的理想?yún)^(qū)域

。超聲引導下血管定位及穿刺均能提高置管成功率，該種輔助穿刺方法在臨床上得到了廣泛的證實，已被多項指南及專家共識所推薦

。Lin等

的一項對235例接受了完全植入式輸液港植入的病人進行觀察(其中117例病人左側(cè)植入了輸液港，118例右側(cè)植入了輸液港)，結(jié)果顯示，導管相關性血栓與其置管側(cè)無關；但也有研究報道右側(cè)肢體受機械性刺激較多，其血栓發(fā)生率高于左側(cè)

。因此，目前對于置管側(cè)肢體的選擇存在一定爭議，需結(jié)合病人的疾病特點及喜好選擇置管部位，今后也需要更多高質(zhì)量的研究進行論證。

3.5 置管方式

有研究表明，當PICC、輸液港導管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)時可減少導管異位、血栓和心律失常的發(fā)生

；腔內(nèi)心電圖定位術是采用心電導聯(lián)線將中心靜脈導管/導絲與心電監(jiān)護儀連接，根據(jù)Ⅱ?qū)?lián)P波振幅的變化，確定導管尖端所處的最佳位置，雖然該種定位方式準確率高，避免置管人員與病人反復暴露于射線中，節(jié)省了人力、物力和時間成本，但置管后X線檢查仍是確定導管位置的金標準

。胡麗娟等

觀察生理鹽水導電法與導絲導電法在引導腔內(nèi)心電圖定位中的效果發(fā)現(xiàn)2種方式均能引出穩(wěn)定心電圖，相比生理鹽水組，導絲導電組導電連接面穩(wěn)定，更易形成標準型P波，而生理鹽水組避免了腔內(nèi)心電圖定位后導絲反復撤回的操作，可降低潛在的感染風險，操作更加省時便捷。因此，在實際操作中可優(yōu)先使用生理鹽水導電法，在P波不明顯時轉(zhuǎn)用導絲導電法。置管時合適的體位擺放可有利于血管的暴露及導管的植入。目前，關于上臂植入式輸液港置管時上肢體位擺放的研究較少，其中以經(jīng)驗性的外展90°居多，屬于置管時的被迫體位，并非病人在生活工作中的常態(tài)體位，當病人站立，雙臂自然下垂于身體兩側(cè)時，導管尖端位置可能下移，超出上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(CAJ)的位置，容易引發(fā)心律失常

。因此，為了保障病人安全，迫切需要更多高質(zhì)量的研究深入探討置管時的最佳擺放體位。

3.6 注意事項

關注病人心理需求，減輕病人疼痛是改善醫(yī)療服務，落實優(yōu)質(zhì)護理的重要內(nèi)容之一，上臂輸液港的植入作為一項侵入性操作是在幽閉的置管室或手術室進行，病人在局部麻醉下進行置管、破皮、建立囊袋與皮下短隧道等，但這一過程中，其意識清楚，存在緊張、恐懼、焦慮的負性情緒，置管過程中容易出現(xiàn)肌肉緊張，神經(jīng)敏感性增強的現(xiàn)象，使得置管成功率降低

。因此，置管前除了對病人進行心理素質(zhì)評估，置管時更需給予病人心理疏導，轉(zhuǎn)移注意力，聆聽病人主訴，以減輕其心理負擔。

4 小結(jié)

本研究從置管人員資質(zhì)、置管前評估與準備、感染預防和控制、穿刺血管部位的選擇、置管方式、注意事項總結(jié)了上臂植入式輸液港置管流程的30條最佳證據(jù)，為規(guī)范置管護理操作提供借鑒。建議今后臨床醫(yī)務工作者加強該技術的理論、操作培訓，在操作過程中強化無菌觀念，置管前充分地評估，運用超聲技術、ZIM定位法、腔內(nèi)心電圖定位法輔助置管，加強病人心理護理及健康宣教進而提升置管成功率和有效率。

[1] MORI Y,NAGAYAMA S,KAWAMURA J I,

A retrospective analysis on the utility and complications of upper arm ports in 433 cases at a single institute[J].International Journal of Clinical Oncology,2016,21(3):474-482.

[2] GORSKI L A.The 2016 infusion therapy standards of practice[J].Home Healthcare Now,2017,35(1):10-18.

[3] LI G H,ZHANG Y,MA H M,

Arm port vs chest port:a systematic review and meta-analysis[J].Cancer Management and Research,2019,11:6099-6112.

[4] 屈敏,施如春,張愛霞,等.上臂輸液港在腫瘤病人中的應用研究進展[J].護理研究,2020,34(12):2145-2149.

[5] 熊俊,陳日新.系統(tǒng)評價/Meta分析方法學質(zhì)量的評價工具AMSTAR[J].中國循證醫(yī)學雜志,2011,11(9):1084-1089.

[6] BROUWERS M C,KHO M E,BROWMAN G P,

AGREE Ⅱ:advancing guideline development,reporting,and evaluation in health care[J].Preventive Medicine,2010,51(5):421-424.

[7] The Joanna Briggs Institute.The Joanna Briggs Institute reviews′ manual[EB/OL].[2019-10-10].https://www.Joanna briggs.Org.

[8] 顧鶯,張慧文,周英鳳,等.JBI循證衛(wèi)生保健中心關于不同類型研究的質(zhì)量評價工具——系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價[J].護士進修雜志,2018,33(8):701-703.

[9] Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists.Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017[J].Journal of Anesthesia,2020,34(2):167-186.

[10] Aron.Practice guidelines for central venous access 2020:an updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on central venous access[J].Anesthesiology,2020,132(1):8-43.

[11] MA L,GE Z C,XIN L,

Clinical practice guidelines for breast cancer implantable intravenous infusion ports:Chinese Society of Breast Surgery practice guidelines 2021[J].Chin Med J(Engl),2021,134(16):1894-1896.

[12] 孫紅,陳利芬,郭彩霞,等.臨床靜脈導管維護操作專家共識[J].中華護理雜志,2019,54(9):1334-1342.

[13] 中心靜脈通路上海協(xié)作組,上海市抗癌協(xié)會實體腫瘤聚焦診療專委會血管通路專家委員會.完全植入式輸液港上海專家共識(2019)[J].介入放射學雜志,2019,28(12):1123-1128.

[14] ZHANG K C,CHEN L,Chinese Research Hospital Association Digestive Tumor Committee，

.Chinese expert consensus and practice guideline of totally implantable access port for digestive tract carcinomas[J].World Journal of Gastroenterology,2020,26(25):3517-3527.

[15] 中心靜脈血管通路裝置安全管理專家組.中心靜脈血管通路裝置安全管理專家共識(2019版)[J].中華外科雜志,2020,58(4):261-272.

[16] 中國研究型醫(yī)院學會護理分會項目組.中等長度靜脈導管臨床應用專家共識[J].中華護理雜志，2020，55(supplement):43-50.

[17] 劉運江,屈翔,葛智成,等.乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應用專家共識及技術操作指南(2017版)[J].中國實用外科雜志,2017,37(12):1377-1382.

[18] 邵亞,馮曉敏,李亞玲,等.心電圖引導中心靜脈導管置管與傳統(tǒng)置管法效果比較的系統(tǒng)評價[J].護理學雜志,2017,32(8):96-99.

[19] PIREDDA M,BIAGIOLI V,GIANNARELLI D,

Improving cancer patients′ knowledge about totally implantable access port:a randomized controlled trial[J].Supportive Care in Cancer:Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer,2016,24(2):833-841.

[20] KARANLIK H,KURUL S,SAIP P,

The role of antibiotic prophylaxis in totally implantable venous access device placement:results of a single-center prospective randomized trial[J].American Journal of Surgery,2011,202(1):10-15.

[21] 胡麗娟,崔璀,吳鋼,等.不同方式腔內(nèi)心電圖定位技術在經(jīng)上臂靜脈植入輸液港中的應用研究[J].中華護理雜志,2019,54(3):443-446.

[22] 王春青,胡雁.JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[J].護士進修雜志,2015,30(11):964-967.

[23] 劉飛，王影新.植入式上臂輸液港技術的應用進展[J].中國實用護理雜志，2020,10(36):796-800.

[24] 謝瓊,盧詠梅,方少梅,等.植入式靜脈輸液港相關性感染預防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護理學雜志,2020,35(12):49-53.

[25] HENTRICH M,SCHALK E,SCHMIDT-HIEBER M,

Central venous catheter-related infections in hematology and oncology:2012 updated guidelines on diagnosis,management and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology[J].Annals of Oncology,2014,25(5):936-947.

[26] 孫眾,王霞,郝麗,等.國內(nèi)三甲醫(yī)院ICU導管相關性血流感染護理防控實踐現(xiàn)狀的多中心調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2020,26(13):1688-1693.

[27] 孫眾,郝麗,趙國敏,等.導管相關血流感染預防控制實踐的現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國護理管理,2017,17(11):1530-1535.

[28] 吳超君,繆晶,張昕童,等.成人植入式靜脈輸液港相關感染危險因素的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2018,18(2):156-162.

[29] JOHNSON E,BABB J,SRIDHAR D.Routine antibiotic prophylaxis for totally implantable venous access device placement:meta-analysis of 2,154 patients[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology:JVIR,2016,27(3):339-343;quiz344.

[30] 李玉彬,胡一波.頭靜脈與貴要靜脈的應用解剖和PICC置管[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(24):3027-3029.

[31] DAWSON R B.PICC zone insertion MethodTM(ZIMTM):a systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm[J].Journal of the Association for Vascular Access,2011,16(3):156-165.

[32] LIN W Y,LIN C P,HSU C H,

Right or left? Side selection for a totally implantable vascular access device:a randomised observational study[J].British Journal of Cancer,2017,117:932-937.

[33] 汪洋,武佩佩.腫瘤患者應用植入式靜脈輸液港導管堵塞的研究現(xiàn)狀[J].護士進修雜志,2017,32(3):229-232.

[34] 陳佳,熊巍,張麗芳,等.手臂內(nèi)收30°時腔內(nèi)心電圖下PICC導管尖端定位的效果觀察[J].護理學報,2021,28(7):69-73.