王敏 周麗平 佘金文

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：探討敘事教育在高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨終關(guān)懷課堂中的應(yīng)用效果。方法：在56名高職護(hù)理專業(yè)二年級(jí)學(xué)生臨終關(guān)懷課堂教學(xué)中實(shí)施敘事教育，書(shū)寫反思日記并對(duì)部分學(xué)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。結(jié)果：得出提高生命質(zhì)量、心靈撫慰、關(guān)懷勝任力不足三個(gè)主題。結(jié)論：敘事教育有助于護(hù)生理解臨終關(guān)懷的內(nèi)涵，認(rèn)識(shí)到患者及家屬支持的重要性，同時(shí)能促進(jìn)護(hù)生自我反思，進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)生關(guān)懷勝任力的提升。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 敘事教育;臨終關(guān)懷;半結(jié)構(gòu)式訪談

[中圖分類號(hào)]? G712? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2022）13-0046-03

敘事教育是教學(xué)者在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)對(duì)學(xué)生或教育者的故事及經(jīng)歷進(jìn)行敘述、重構(gòu)，使學(xué)生在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)抽象概念的理解與掌握，逐步形成自己獨(dú)特、正面的專業(yè)價(jià)值觀，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果的一種教育形式[1]，有助于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，更好地理解所學(xué)知識(shí)，同時(shí)有助于提升護(hù)生的關(guān)懷能力及評(píng)判性思維能力[2，3]。護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為未來(lái)臨床護(hù)理工作的重要后備力量，其敘事能力的強(qiáng)弱將直接影響日后護(hù)理實(shí)踐的效果[4]，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生敘事能力的培養(yǎng)為國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育及研究者一致認(rèn)同。既往研究較少探討敘事教育在臨終關(guān)懷領(lǐng)域的作用，因此本研究擬使用敘事教育進(jìn)行臨終關(guān)懷課堂教學(xué)，探討其在改善學(xué)生臨終關(guān)懷認(rèn)知方面的作用。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

采用便利整群抽樣法，選取某職業(yè)院校護(hù)理專業(yè)二年級(jí)某班級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高中起點(diǎn)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生。（2）愿意參加本研究;排除有明確精神障礙（如抑郁、雙相情感障礙等）疾病者。

（二）教學(xué)方法

本課程內(nèi)容共4個(gè)學(xué)時(shí)，第1個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)容主要包括臨終患者生理及心理變化、臨終患者疼痛管理以及死亡教育。后3個(gè)學(xué)時(shí)教學(xué)過(guò)程中，在常規(guī)的教學(xué)方法上融入敘事教育，參考我國(guó)的護(hù)理學(xué)者[5]提出的“創(chuàng)設(shè)情境、激發(fā)情感、躬行實(shí)踐和引導(dǎo)感悟”四步敘事教育法，與學(xué)生分享臨終患者在生命終末期的經(jīng)歷和體驗(yàn)。首先由教師分享臨終患者護(hù)理的真實(shí)案例情境，然后共同閱讀臨終患者的日記、觀看《人間世·告別》紀(jì)錄片、教師分享臨終患者護(hù)理的親身體驗(yàn)，其次設(shè)計(jì)臨終案例由學(xué)生進(jìn)行角色扮演，最后圍繞臨終關(guān)懷體驗(yàn)討論20分鐘。

（三）資料收集方法

本研究為描述性研究設(shè)計(jì)，在授課結(jié)束后請(qǐng)學(xué)生在一周內(nèi)書(shū)寫臨終關(guān)懷課堂反思日記，結(jié)合反思日記對(duì)部分學(xué)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，根據(jù)事先擬定的訪談提綱進(jìn)行深入訪談，主要包括以下問(wèn)題：“談?wù)勀銓?duì)臨終關(guān)懷的看法認(rèn)識(shí)”“關(guān)于臨終關(guān)懷你最深的體驗(yàn)和感受是什么”“你有經(jīng)歷過(guò)臨終場(chǎng)景嗎”“面對(duì)臨終問(wèn)題你能從容應(yīng)對(duì)嗎”“你覺(jué)得自己處理臨終問(wèn)題的難點(diǎn)在哪兒”，訪談時(shí)間為20～30分鐘，研究者對(duì)談話內(nèi)容不作任何評(píng)價(jià)，只作適當(dāng)追問(wèn)，鼓勵(lì)研究對(duì)象充分表達(dá)自己的想法和感受，并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄。

（四）資料分析方法

在每例訪談結(jié)束后，研究者均及時(shí)將記錄筆記整理成文本，與反思日記一起由兩名分析員按照Miles和Huberman的質(zhì)性資料分析方法[6]，對(duì)資料采用反復(fù)閱讀、分析、反思、編碼、比較、分類、提煉主題的方法進(jìn)行分析。

二、結(jié)果

（一）研究對(duì)象一般情況

該班共56名學(xué)生，其中55名學(xué)生完全參與了整個(gè)課堂教學(xué)過(guò)程，54名學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交了反思日記，最終應(yīng)答率為96.43%，均為女生，平均年齡為（18.73±0.79）歲。共有11名學(xué)生參與了半結(jié)構(gòu)式訪談，一般情況見(jiàn)表1。

（二）提煉出的主題

仔細(xì)分析訪談?dòng)涗浐筇釤挸鋈齻€(gè)主題：提高生命質(zhì)量、心靈撫慰、關(guān)懷勝任力不足。

1.提高生命質(zhì)量

學(xué)生普遍表示臨終關(guān)懷的目的是提高臨終患者的生命質(zhì)量，可以“讓身體免受折磨，減輕痛苦”，比如S2在訪談中提到“臨終關(guān)懷就是減少病人的痛苦，比如說(shuō)如果病人疼痛難以忍受，可以給他一些止痛劑，讓他的痛苦減輕些”。S4：“我覺(jué)得臨終關(guān)懷就是為了提高病人的生命質(zhì)量，并不是一味地延長(zhǎng)生命，而是讓他們更加有尊嚴(yán)?！边€有學(xué)生對(duì)以往面對(duì)臨終情境時(shí)的經(jīng)歷進(jìn)行了回顧反思，S9提到：“外婆之前有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，后來(lái)胸痛得睡不著，不停地呻吟，就只打了一針止痛的，說(shuō)是擔(dān)心上癮，現(xiàn)在看來(lái)不對(duì)。”對(duì)于臨終病人而言，使用止痛劑緩解疼痛遠(yuǎn)比可能帶來(lái)的藥物依賴更為重要。

學(xué)生能認(rèn)識(shí)到維護(hù)患者尊嚴(yán)也是提高臨終患者生命質(zhì)量的措施之一，S6：“影片中那個(gè)爺爺，哪怕從來(lái)出不了門，每周還必須要人幫他擦澡、刮掉胡子，這對(duì)于患者而言，就是維持他的自尊。”

2.心靈撫慰

訪談中多數(shù)學(xué)生都提到了要減輕臨終病人心理上的痛苦，給予心靈安慰，如S3：“對(duì)于生命快到終點(diǎn)的病人來(lái)說(shuō)，有可能他自己并沒(méi)有準(zhǔn)備好，沒(méi)有達(dá)到接受的狀態(tài)，所以最后的一段時(shí)間里病人有可能比較害怕、比較恐懼……我們應(yīng)該給他們一些心理上的安慰，解除他們的不安，幫助他們接受?！庇袑W(xué)生同樣針對(duì)既往臨終場(chǎng)景進(jìn)行了反思，S7：“我當(dāng)時(shí)應(yīng)該給外婆放點(diǎn)她喜歡的音樂(lè)，把心里話說(shuō)給她聽(tīng)，讓她知道我是愛(ài)她的，她可能會(huì)更開(kāi)心?！?/p>

學(xué)生在訪談中均意識(shí)到心靈撫慰不僅僅只面向臨終病人，家屬也同樣需要心理支持。S8：“乳腺癌晚期的奶奶臨終時(shí)，醫(yī)護(hù)人員說(shuō)的那些話就是在給家屬心理支持?！盨7：“外婆走的時(shí)候，我媽媽跟我說(shuō)了一句‘我沒(méi)有媽媽了’，我就使勁抱著媽媽。”

3.關(guān)懷勝任力不足

在臨終情境中關(guān)懷勝任力方面，有學(xué)生表達(dá)了對(duì)自身勝任力不足的擔(dān)憂，如S1：“課上老師給我們的案例，我就不知道該怎么去跟病人溝通，告訴她是要死了覺(jué)得有點(diǎn)殘忍，對(duì)我來(lái)說(shuō)引導(dǎo)病人正視死亡有難度?！盨3：“電影當(dāng)中有位奶奶，丈夫有輕微腦梗，一直在安排他進(jìn)養(yǎng)老院……看著她慢慢地沒(méi)了意識(shí)、沒(méi)了呼吸，我就有點(diǎn)看不了這樣的場(chǎng)面”。

三、討論

（一）敘事教育能有效促進(jìn)護(hù)生理解臨終關(guān)懷的內(nèi)涵

敘事教育自1993年引入護(hù)理專業(yè)教育領(lǐng)域后[7]，目前國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究將敘事教育與護(hù)理專業(yè)教育相結(jié)合，面向護(hù)理專業(yè)學(xué)生及實(shí)習(xí)生，開(kāi)展精細(xì)閱讀、記錄反思日記、閱讀各種形式的文學(xué)作品，如醫(yī)務(wù)人員日記和患者自述、觀看電影等方式進(jìn)行敘事教育[8]。本研究將敘事教育方法引入臨終關(guān)懷課堂，從學(xué)生反思日記及訪談結(jié)果可看出，學(xué)生理解了臨終關(guān)懷的內(nèi)涵之一為提高患者生存質(zhì)量，有效達(dá)成了教學(xué)目標(biāo)。同時(shí)相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，敘事教育法通過(guò)講述真實(shí)案例，更能增強(qiáng)學(xué)生的興趣，提高學(xué)生的參與度。

（二）敘事教育能有效促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成

在臨終關(guān)懷教學(xué)中，除了希望學(xué)生能掌握臨終關(guān)懷內(nèi)涵相關(guān)知識(shí)外，更重要的是促使學(xué)生理解患者臨終時(shí)的感受，能夠產(chǎn)生共情，從而獲得臨終關(guān)懷技能的提升。敘事教育法能通過(guò)創(chuàng)設(shè)情境，激發(fā)學(xué)生的情感，從而影響學(xué)生的態(tài)度及價(jià)值觀[9]，同時(shí)可以使學(xué)生轉(zhuǎn)換角度思考問(wèn)題，走進(jìn)患者內(nèi)心世界，與患者產(chǎn)生情感共鳴，可增進(jìn)對(duì)患者的理解和同理心[10]。本研究中從訪談結(jié)果可以看出護(hù)生感受到了臨終患者及家屬的心理體驗(yàn)，理解了患者的痛苦、恐懼與尊嚴(yán)需求，也明白了家屬心理支持的重要性。說(shuō)明學(xué)生掌握了臨終患者關(guān)懷過(guò)程中應(yīng)實(shí)施整體護(hù)理的理念，也說(shuō)明敘事教育法達(dá)到了相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)效果良好，與既往研究結(jié)果一致[11-12]。

（三）敘事教育可有效引導(dǎo)護(hù)生感悟并反思

在敘事教育過(guò)程中，通過(guò)觀看紀(jì)錄片、真實(shí)案例的描述及日記的展示，為學(xué)生提供了相對(duì)真實(shí)且完整的臨終情境，有助于學(xué)生理解患者及家屬的感受，再通過(guò)反思日記的書(shū)寫來(lái)引導(dǎo)學(xué)生感悟，促使學(xué)生思考臨終患者照護(hù)的要點(diǎn)。本研究中有學(xué)生在反思中認(rèn)識(shí)到死亡教育在臨終患者護(hù)理過(guò)程中的重要性，有學(xué)生對(duì)自身既往體驗(yàn)以及照護(hù)行為進(jìn)行了反思，說(shuō)明敘事教育能夠提高學(xué)生的自我反思能力，進(jìn)而在提升臨終護(hù)理照護(hù)技能方面也是有一定效果的，這與既往國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[13-15]。

（四）護(hù)生臨終關(guān)懷勝任力仍有待提升

敘事教育可通過(guò)創(chuàng)設(shè)的情境進(jìn)行模擬扮演，使多種感官得以調(diào)動(dòng)并自覺(jué)思考和認(rèn)識(shí)情境中的關(guān)懷元素，鍛煉關(guān)懷能力[16]。既往多個(gè)量性研究結(jié)果顯示，敘事教育能有效提升護(hù)理專業(yè)學(xué)生的人文關(guān)懷能力[17-20]，本研究的課堂教學(xué)中，學(xué)生分組根據(jù)設(shè)計(jì)的案例進(jìn)行了角色扮演，進(jìn)行了模擬臨終護(hù)理，目的在于促進(jìn)學(xué)生關(guān)懷能力的提升，但訪談結(jié)果顯示，學(xué)生溝通技巧欠缺，對(duì)自身臨終關(guān)懷勝任力仍存在擔(dān)憂。與既往研究結(jié)果不同的原因可能包括研究設(shè)計(jì)的不同，質(zhì)性研究設(shè)計(jì)納入了所有參與對(duì)象的感受，與量性研究關(guān)注均值是不一樣的。另外，既往研究較少探討臨終這一領(lǐng)域的關(guān)懷技能也可能是研究結(jié)果存在差異性的原因。本研究結(jié)果提示在后續(xù)的研究中，應(yīng)該嘗試在“躬行實(shí)踐”環(huán)節(jié)融入更多的內(nèi)容，比如可以采用模擬教學(xué)—臨終病房見(jiàn)習(xí)—實(shí)操演練三步走的方法來(lái)促進(jìn)學(xué)生關(guān)懷勝任力的提升。在教學(xué)過(guò)程中，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入安寧療護(hù)病房見(jiàn)習(xí)，利用假期深入病房在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)操演練，幫助學(xué)生創(chuàng)設(shè)真實(shí)情境、深入體驗(yàn)情境，以便學(xué)生參與，在實(shí)踐中提升臨終關(guān)懷照護(hù)技能。

四、小結(jié)

本研究通過(guò)探討敘事教育在臨終關(guān)懷課堂中的應(yīng)用，認(rèn)為該方法能使學(xué)生理解臨終關(guān)懷的內(nèi)涵、患者及家屬的內(nèi)心體驗(yàn)，能有效達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，同時(shí)可促進(jìn)學(xué)生感悟并反思。在今后的研究中，可對(duì)敘事教育的方法進(jìn)行進(jìn)一步拓展細(xì)化，以期在更大程度上提升學(xué)生的臨終關(guān)懷照護(hù)技能。

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◎編輯 馬燕萍