劉鳳宇 邢春鳳 張海燕

[摘要]目的探討末端瓣膜式耐高壓注射型經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用效果。方法選取深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科普通病房及NICU病房2019年11月至2020年4月收治的80例行末端瓣膜式耐高壓注射型PICC的手術(shù)患者為觀察組，選取同期行外周靜脈導(dǎo)管（PVC）聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管（CVC）禾（或）三向瓣膜式PICC的80例手術(shù)患者為對(duì)照組。比較兩組置管時(shí)間、置管維護(hù)時(shí)間及費(fèi)用、靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生情況（包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、非計(jì)劃脫管）、患者滿意度（包括操作技術(shù)、生活護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、整體印象）。結(jié)果觀察組患者置管時(shí)間、置管維護(hù)時(shí)間短于對(duì)照組，費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者導(dǎo)管堵塞及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者對(duì)護(hù)理人員操作技術(shù)的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者中應(yīng)用末端瓣膜式耐高壓注射型PICC會(huì)增加患者費(fèi)用，但有利于降低置管時(shí)間和維護(hù)時(shí)間，降低并發(fā)癥和導(dǎo)管阻塞率，提高患者對(duì)操作技術(shù)的滿意度。

[關(guān)鍵詞]耐高壓注射;圍手術(shù)期;神經(jīng)外科;靜脈導(dǎo)管

[中圖分類號(hào)]R473.6??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A??? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）02-0140-04

Application of power injectable PICC in the perioperative period of neurosurgery

LIU Fengyu??? XING Chunfeng??? ZHANG Haiyan

Department of Neurosurgery，Shenzhen People's Hospital，Guangdong，Shenzhen 518020，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of power injectable peripherally inserted central catheter （PICC）in the perioperative period of patients with neurosurgery. Methods A total of 80 surgical patients undergoing power injectable PICC admitted to the general ward and intensive care unit （ICU）of the Department of Neurosurgery in Shenzhen People's Hospital from November 2019 to April 2020 were selected as the observation group. Another 80 surgical patients who underwent peripheral venous catheter （PVC）combined with central venous catheter （CVC）and（or）three-way valve type PICC in the same period were selected as the control group. The catheter indwelling time，catheter maintenance time and cost，occurrence of complications of intravenous therapy （including phlebitis，catheter blockage，drug extravasation，catheter-associated bloodstream infection and unplanned extubation），and patient satisfaction （including operation technique，life care，health education，service attitude and overall impression）were compared between the two groups. Results The catheter indwelling time and catheter maintenance time in the observation group was shorter than that in the control group，but the cost was higher than that in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of catheter blockage and total complications in the observation group was lower than that in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. The satisfaction of patients with the operation techniques of nursing staff was higher in the observation group than in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application of power injectable PICC in the perioperative period of patients with neurosurgery will increase the cost for patients，but it is conducive to shortening the time of catheter indwelling and maintenance，lowering the incidence of complications and catheter blockage，and improving the satisfaction of patients with the operation technique.

[Key words]Power injection;Perioperative;Neurosurgery;Intravenous catheter

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者往往住院周期較長，且病情發(fā)展變化快，需要長時(shí)程的靜脈治療，包括注射造影劑以完成影像學(xué)檢查、術(shù)中補(bǔ)液、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等，使得經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置入后的維護(hù)尤為重要[1-2]。末端瓣膜式耐高壓注射型PICC（Power PICC SOLO）能耐受300 psi（1 psi=6.895 kPa）壓力，同時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，維護(hù)中僅需要生理鹽水封管，具有較多優(yōu)勢(shì)，近年引入臨床但尚未得到推廣，其獨(dú)特的末端瓣膜設(shè)計(jì)[3]，可減少導(dǎo)管尖端的血液回流，降低堵管的發(fā)生，可同時(shí)實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、術(shù)中快速輸注、術(shù)后疊加聯(lián)合給藥等治療[4]。深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（我科）自2019年11月開始置管Power PICC SOLO，現(xiàn)將臨床效果報(bào)道如下，以期為臨床中導(dǎo)管的選擇與應(yīng)用提供參考。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

選取深圳市人民醫(yī)院神經(jīng)外科普通病房及NICU病房2019年11月至2020年4月收治的80例行Power PICC SOLO （巴德醫(yī)療科技有限公司，8194118/4Fr）的手術(shù)患者為觀察組，選取同期行外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venous catheter，PVC）（巴德醫(yī)療科技有限公司，0668945）聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管（central venouscatheter，CVC）（巴德醫(yī)療科技有限公司，0668950）和（或）三向瓣膜式PICC （巴德醫(yī)療科技有限公司，7617405/4Fr）的80例手術(shù)患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)患雙方已簽署手術(shù)同意書;②靜脈輸液治療>6d;③年齡>18歲;④患者或直系親屬同意置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)患者;②靜脈治療時(shí)間≤7 d者;③有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病或凝血功能障礙者;④正參與其他研究者。觀察組男53例，女27例，平均年齡（50.25±5.76）歲，其中膠質(zhì)瘤患者20例，出血性腦卒中患者27例，腦轉(zhuǎn)移癌患者18例，其他腦部疾病患者15例。對(duì)照組男48例，女32例，平均年齡（48.35±6.12）歲，其中膠質(zhì)瘤患者18例，出血性腦卒中患者30例，腦轉(zhuǎn)移癌患者20例，其他腦部疾病患者12例。兩組患者性別、年齡、診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。觀察組Power PICC SOLO置管與對(duì)照組三向瓣膜式PICC操作由具有置管資質(zhì)的?？谱o(hù)士進(jìn)行。所有患者親屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2??? 方法

1.2.1 ???觀察組患者置管操作??? ①操作前向患者講解置管過程及配合注意事項(xiàng)，昏迷或不能配合的患者應(yīng)向其家屬宣教并帶一名助手協(xié)助插管;②去枕平臥位，運(yùn)用肘上最佳穿刺區(qū)域選擇法[5]，在B超下選擇置管位置及血管并做好標(biāo)記，首選貴要靜脈;③預(yù)測(cè)置管長度：從預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)處，隨后再反折垂直向下到第三、四肋間;④以穿刺點(diǎn)作為中心進(jìn)行消毒，將穿刺針固定在導(dǎo)針架上，超聲引導(dǎo)下完成穿刺，見到回血后將導(dǎo)絲置入血管內(nèi)適宜深度;⑤局部麻醉后在等待麻醉的時(shí)候預(yù)充導(dǎo)管，用鹽水濕潤導(dǎo)管，并根據(jù)實(shí)際置管位置修剪導(dǎo)管;⑥擴(kuò)皮后，送入末端瓣膜式耐高壓注射型導(dǎo)管送入約15 cm時(shí)由助手協(xié)助患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部偏向置管側(cè)，下頜緊貼置管側(cè)肩峰，緩慢送管1 cm/s，每2秒停頓1 s直至送管達(dá)預(yù)置長度，抽回血，撤出血管鞘叫⑦助手按壓頸內(nèi)靜脈，用20 ml生理鹽水沖管B超未見水花撤出導(dǎo)絲送至預(yù)置管長度并正壓封管，裝可來福接頭;⑧明膠海綿按壓穿刺點(diǎn)并無張力貼膜3M膠布二次固定。⑨X線攝片定位確定導(dǎo)管位置在上腔靜脈下1/3與右心房的交界處是PICC尖端的理想位置。

1.2.2??? 對(duì)照組患者置管操作??? ①術(shù)前均由責(zé)任護(hù)土依據(jù)靜脈治療規(guī)范選擇留置針穿刺補(bǔ)液，72～96h更換管道。CT或MRI檢查時(shí)放射科護(hù)士會(huì)評(píng)估病房留置PVC情況重置或直接使用;②術(shù)中麻醉科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)外科4級(jí)手術(shù)常規(guī)留置CVC，以滿足術(shù)中搶救、輸血的需求;③帶CVC管回科室繼續(xù)靜脈治療，若發(fā)生感染或者CVC使用超過30 d后續(xù)還符合PICC置管標(biāo)準(zhǔn)的選擇置管三向瓣膜式PICC。三向瓣膜式PICC具體操作與1.2.1中操作類似，僅修剪導(dǎo)管在撤出導(dǎo)絲之后進(jìn)行。

1.2.3??? 導(dǎo)管維護(hù)??? ①輸注藥物前抽回血確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi);②給藥前使用10 ml以上生理鹽水或一次性專用沖洗裝置沖洗導(dǎo)管;③輸液完畢后生理鹽水正壓封管;④連續(xù)靜脈輸液或治療間歇期應(yīng)每7天進(jìn)行一次導(dǎo)管維護(hù);⑤每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性，無菌透明敷7 d一換，無菌紗布敷料每2天一換。

1.3??? 觀察指標(biāo)

比較兩組置管時(shí)間、置管維護(hù)時(shí)間及費(fèi)用、靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生情況（包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、非計(jì)劃脫管）、患者滿意度（包括操作技術(shù)、生活護(hù)理、健康教育、服務(wù)態(tài)度、整體印象，通過問卷形式進(jìn)行調(diào)查[7]）。

1.4??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2??? 結(jié)果

2.1??? 兩組置管時(shí)間、置管維護(hù)時(shí)間及費(fèi)用比較

觀察組患者置管時(shí)間、置管維護(hù)時(shí)間短于對(duì)照組，費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??? 兩組靜脈治療并發(fā)癥情況比較

觀察組患者導(dǎo)管堵塞及并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3??? 兩組患者綜合滿意度比較

觀察組對(duì)操作技術(shù)的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3??? 討論

靜脈治療指通過靜脈將各種治療性藥物和血液注入人體血液循環(huán)的治療方法[8-9]。國際上，靜脈治療是臨床最常用、最直接有效的臨床治療方法之一，約70%的住院患者均需要進(jìn)行靜脈治療[10-14]。靜脈通路的選擇事關(guān)后續(xù)治療的便捷性與有效性，需要綜合考慮評(píng)估，以實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化[15-17]。Power PICC SOLO是由強(qiáng)化聚氨酯制造的耐高壓導(dǎo)管，能耐受300 psi壓力，同時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，維護(hù)中僅需要生理鹽水封管，具有較多優(yōu)勢(shì)，近年引入臨床但尚未得到推廣[18]。本科室自引入Power PICC SOLO以來，共有80余例患者應(yīng)用，本研究通過將其治療效果與傳統(tǒng)靜脈治療方式進(jìn)行比較，為Power PICC SOLO的應(yīng)用提供參考。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Power PICC SOLO導(dǎo)管的使用可顯著降低置管操作時(shí)間和置管維護(hù)時(shí)間。這是由于患者置管Power PICC SOLO并完成輸液治療后可直接帶管轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)CVP、術(shù)后疊加聯(lián)合給藥、化療等治療，完成整個(gè)住院期“一管到底”，減少了置管操作總時(shí)間[19]。維護(hù)時(shí)，Power PICC SOLO使用完畢后只需生理鹽水封管，無需配置肝素鈉封管液，每周只需維護(hù)1次，降低了護(hù)理人員工作量及置管維護(hù)時(shí)間[20]。但因各地醫(yī)保報(bào)銷支付不同，置管及維護(hù)費(fèi)用在個(gè)別情況下會(huì)高于傳統(tǒng)置管方式，提示在臨床工作中需與患者進(jìn)行良好的溝通。本研究結(jié)果還顯示，使用Power PICC SOLO可顯著降低靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率，這與李愛敏等[21]的研究結(jié)果一致，其在腫瘤化療患者中應(yīng)用Power PICC SOLO后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、皮膚損傷及并發(fā)癥總發(fā)生率降低，患者舒適度更高。同時(shí)，管道維護(hù)時(shí)僅需要0.9%氯化鈉溶液封管，無需使用肝素鈉，降低了患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。通過患者滿意度評(píng)分結(jié)果比較可見，觀察組患者對(duì)操作技術(shù)的評(píng)分更高更滿意，這提示簡便集束化的置管操作，在為醫(yī)護(hù)提供便利的同時(shí)，也可以讓患者更為舒適，從而進(jìn)一步提升患者對(duì)醫(yī)療過程的滿意度。

綜上所述，Power PICC SOLO在神經(jīng)外科患者靜脈治療中應(yīng)用良好，有利于縮短置管操作時(shí)間及置管維護(hù)時(shí)間，可有效降低靜脈治療并發(fā)癥，提高患者對(duì)操作技術(shù)的滿意度，值得在外科推廣使用。但是研究中亦有一些局限性，包括未根據(jù)科室患者靜脈治療的目的、平均住院工作日、麻醉及手術(shù)分級(jí)等因素進(jìn)一步細(xì)化分組研究，同時(shí)該研究樣本量較小，仍需多中心大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證Power PICC SOLO的適用性，從而為臨床靜脈通路的個(gè)體化選擇提供參考。

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