馬 楠，陳 靜，曾 婭

（1.成都大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610081）

妊娠與分娩是女性的一種自然生理現(xiàn)象，分娩主要是指使胎兒脫離母體并成為一個(gè)獨(dú)立個(gè)體的時(shí)間與過(guò)程，分娩的方式有陰道自然分娩和剖宮產(chǎn)分娩。在母嬰狀況良好的情況下，且有充分安全保障時(shí)可讓胎兒通過(guò)產(chǎn)婦陰道自然分娩；而在妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒或胎盤異常，以及產(chǎn)婦身體不適宜自然分娩時(shí)，臨床多采用剖宮產(chǎn)方式分娩[1]。然而，由于在妊娠期產(chǎn)婦的機(jī)體結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，在經(jīng)過(guò)分娩后，陰道或子宮的變化通常會(huì)損傷盆底肌肉，導(dǎo)致盆底肌肉功能障礙，早期表現(xiàn)為子宮脫垂、排尿困難等，對(duì)女性的身心健康、性生活等造成了很大影響[2]。超聲檢測(cè)在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著重要的作用，有助于臨床醫(yī)師了解和觀察患者機(jī)體組織結(jié)構(gòu)特征，且具有較高的分辨能力，可更清晰、直觀地了解各組織結(jié)構(gòu)；盆底結(jié)構(gòu)是三維立體式的結(jié)構(gòu)，盆底超聲是在患者靜息、縮肛下實(shí)施全方位掃描，可獲取精準(zhǔn)信息，從而對(duì)臨床提供有效參考依據(jù)[3]。本研究主要通過(guò)對(duì)不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d與健康女性體檢者各項(xiàng)盆底結(jié)構(gòu)的測(cè)量，來(lái)分析盆底超聲對(duì)產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)與功能的評(píng)價(jià)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月至2020年8月于成都大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)診的160例產(chǎn)婦（產(chǎn)后42 d）的臨床資料，并按照分娩方式的不同將其分為自然分娩組（80例）與剖宮產(chǎn)組（80例），另選取同期80例健康未育女性體檢者的臨床資料為健康對(duì)照組。健康對(duì)照組研究對(duì)象年齡23～36歲，平均（29.50±3.82）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～24 kg/m2，平均（22.50±0.68） kg/m2。自然分娩組產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均（30.00±3.95）歲；孕周 37～39周，平均（38.32±0.36）周；BMI 19～24 kg/m2，平均（22.53±0.63） kg/m2。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（29.50±3.84）歲；孕周37～40周，平均（38.46±0.25）周；BMI 20～24 kg/m2，平均（22.50±0.79） kg/m2。3組研究對(duì)象年齡、BMI等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦均為單胎者；自然分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦均為產(chǎn)后42 d入院進(jìn)行復(fù)診，且未進(jìn)行過(guò)任何盆底康復(fù)治療者；自然分娩組產(chǎn)婦并未進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重系統(tǒng)功能性疾病者；臨床資料不完整者等。成都大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核并批準(zhǔn)實(shí)施此項(xiàng)研究。

1.2 檢測(cè)方法 采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（上海歐啟電子科技有限公司，型號(hào)：Voluson E8），將探頭頻率設(shè)置為6～12 MHZ，掃查角度為180°，實(shí)施二維超聲檢查，檢查前囑所有研究對(duì)象排空大便，并使膀胱處于適度充盈狀態(tài)，尿量小于50 mL，受檢者取截石位，髖部屈曲并適度外展。將隔離套套在探頭上，然后將探頭置入陰道內(nèi)，做矢狀正中切面，以尿道、陰道、直腸位于同一平面作為標(biāo)準(zhǔn)切面，獲得清晰的盆底標(biāo)準(zhǔn)矢狀面圖像，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)（尿道旋轉(zhuǎn)度、宮頸到恥骨聯(lián)合下緣及膀胱到恥骨聯(lián)合下緣）進(jìn)行觀察。掃描后于矢狀面基礎(chǔ)上開啟三維圖像系統(tǒng)，實(shí)施三維掃描，在掃描過(guò)程中指導(dǎo)受檢者做Valsalva動(dòng)作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，觀察所有研究對(duì)象肛提肌最大面積、膀胱下降程度及宮頸下降程度。

1.3 觀察指標(biāo) ①盆底結(jié)構(gòu)。比較3組研究對(duì)象的尿道旋轉(zhuǎn)度、宮頸到恥骨聯(lián)合下緣及膀胱到恥骨聯(lián)合下緣距離。②盆底功能。在valsalva運(yùn)動(dòng)下，監(jiān)測(cè)并比較3組研究對(duì)象的肛提肌最大面積、膀胱下降程度及宮頸下降程度。③盆底纖維肌力。對(duì)自然分娩組與剖宮產(chǎn)分娩組產(chǎn)婦的盆底肌力進(jìn)行對(duì)比。0級(jí)：手指觸摸感到陰道肌肉無(wú)收縮；Ⅰ級(jí)：陰道肌肉出現(xiàn)輕微顫動(dòng)；Ⅱ級(jí)：陰道肌肉收縮不完全，時(shí)間為2 s；Ⅲ級(jí)：陰道肌肉收縮完全，時(shí)間為3 s；Ⅳ級(jí)：陰道肌肉完全收縮且持續(xù)4 s，有輕微對(duì)抗；Ⅴ級(jí)：陰道肌肉收縮完全，時(shí)間＞4 s，持續(xù)對(duì)抗，分級(jí)越高則表示產(chǎn)婦肌力越好[4]。④盆腔臟器脫垂。比較3組研究對(duì)象的盆腔臟器脫垂情況，包括直腸膨出、陰道前壁脫垂、子宮脫垂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量與計(jì)數(shù)資料分別以 (±s)、[例 (%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆底結(jié)構(gòu) 與健康對(duì)照組比，剖宮產(chǎn)組與自然分娩組產(chǎn)婦的尿道旋轉(zhuǎn)度均顯著升高，且自然分娩組顯著高于剖宮產(chǎn)組；而宮頸到恥骨聯(lián)合下緣均顯著縮短，且自然分娩組顯著短于剖宮產(chǎn)組，而剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦膀胱到恥骨聯(lián)合下緣距離顯著長(zhǎng)于健康對(duì)照組和自然分娩組，健康對(duì)照組顯著長(zhǎng)于自然分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 3組研究對(duì)象盆底結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較( ±s)

表1 3組研究對(duì)象盆底結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較( ±s)

注：與健康對(duì)照組比，*P＜0.05；與剖宮產(chǎn)組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 尿道旋轉(zhuǎn)度(°) 宮頸到恥骨聯(lián)合下緣距離(mm)膀胱到恥骨聯(lián)合下緣距離(mm)健康對(duì)照組 80 26.61±3.58 48.88±5.03 28.26±3.83剖宮產(chǎn)組 80 31.43±4.02* 40.23±4.56* 34.33±3.17*自然分娩組 80 36.36±4.72*# 35.12±4.28*# 22.14±3.06*#F值 111.286 180.257 261.604 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 盆底功能 與健康對(duì)照組比，剖宮產(chǎn)組與自然分娩組產(chǎn)婦的肛提肌裂孔面積均顯著增大，且自然分娩組顯著大于剖宮產(chǎn)組；膀胱下降程度及宮頸下降程度均顯著升高，且自然分娩組顯著高于剖宮產(chǎn)組，差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 3組研究對(duì)象valsalva運(yùn)動(dòng)下盆底功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 3組研究對(duì)象valsalva運(yùn)動(dòng)下盆底功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與健康對(duì)照組比，*P＜0.05；與剖宮產(chǎn)組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 肛提肌裂孔面積(cm2)膀胱下降程度(mm)宮頸下降程度(mm)健康對(duì)照組 80 12.00±1.09 11.17±0.85 13.16±1.24剖宮產(chǎn)組 80 16.02±1.73* 15.64±1.54*# 19.25±1.93*自然分娩組 80 19.71±2.01*# 22.13±2.52*# 20.01±2.38*#F值 434.105 771.762 309.651 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 盆底纖維肌力 自然分娩組的Ⅱ級(jí)盆底纖維肌力產(chǎn)婦占比顯著高于剖宮產(chǎn)組，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)的產(chǎn)婦占比均顯著低于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦盆底纖維肌力比較[例(%)]

2.4 盆腔臟器脫垂情況 自然分娩組產(chǎn)婦的直腸膨出與子宮脫垂發(fā)生率均顯著高于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組產(chǎn)婦的陰道前壁脫垂情況經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦盆腔臟器脫垂情況比較[例(%)]

3 討論

盆底也被稱為盆膈，是由肛提肌、尾骨肌及其筋膜構(gòu)成的漏斗形肌板，支撐并承托著膀胱、子宮等盆腔臟器，控制、調(diào)節(jié)著機(jī)體排尿與排便，另外，還可維持陰道緊縮程度、增加性快感。然而當(dāng)盆底肌受到退行性病變、妊娠等影響因素，會(huì)引發(fā)盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生缺陷、薄弱、損傷，進(jìn)而誘發(fā)盆腔臟器解剖位置發(fā)生變化，最終導(dǎo)致盆腔功能異常，臨床表現(xiàn)有壓力性尿失禁、產(chǎn)后性功能障礙等，對(duì)女性正常生活、工作造成了一定程度的影響。在妊娠的過(guò)程中，胎兒不斷生長(zhǎng)發(fā)育，體質(zhì)量也逐漸增加，受重力影響，由骶骨所承擔(dān)的腹部與盆腔壓力也朝盆底肌肉發(fā)展，盆底組織長(zhǎng)時(shí)間受牽拉漸變薄，盆底肌肉松弛的同時(shí)，盆腔組織結(jié)構(gòu)支持作用也受到了很大影響，因此，尋找評(píng)估產(chǎn)婦盆底肌各項(xiàng)結(jié)構(gòu)與功能的檢測(cè)手段有著重要的臨床意義[5-6]。

盆底超聲有著操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、動(dòng)態(tài)化、安全性高等優(yōu)勢(shì)，伴隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)檢測(cè)可以獲取受檢組織與器官影像資料，在盆底功能障礙性疾病診斷與預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮著重要作用。經(jīng)會(huì)陰二維超聲能觀察到盆底結(jié)構(gòu)且評(píng)估盆底功能變化，然而也僅能獲取空間二維圖像，不能獲取盆底的冠狀平面，例如盆骨裂孔缺乏對(duì)盆底各臟器的空間關(guān)系影像分析；而三維超聲則彌補(bǔ)了二維超聲的不足，通過(guò)三維超聲可以將盆膈裂孔軸平面顯示出來(lái)，呈現(xiàn)出對(duì)稱的菱形結(jié)構(gòu)，自恥骨支及兩側(cè)提肛肌內(nèi)側(cè)緣圍成的盆骨裂孔平面，能更清晰地觀察肛提肌與裂孔內(nèi)臟器的形態(tài)結(jié)構(gòu)，有利于臨床醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)進(jìn)行客觀評(píng)估[7-8]。本研究首先對(duì)3組研究對(duì)象進(jìn)行了二維盆腔超聲檢查，然后在valsalva運(yùn)動(dòng)下進(jìn)行三維盆腔超聲檢查，可清晰顯示出盆底結(jié)構(gòu)，也能將自然分娩、剖宮產(chǎn)分娩后盆底纖維肌力與盆腔受損程度顯示出來(lái)。本研究結(jié)果顯示，在靜息狀態(tài)下，自然分娩組產(chǎn)婦的尿道旋轉(zhuǎn)度顯著高于剖宮產(chǎn)組，宮頸到恥骨聯(lián)合下緣與膀胱到恥骨聯(lián)合下緣距離均顯著短于剖宮產(chǎn)組；在valsalva運(yùn)動(dòng)下，自然分娩組產(chǎn)婦的肛提肌裂孔面積顯著大于剖宮產(chǎn)組；膀胱下降程度與宮頸下降程度顯著高于剖宮產(chǎn)組，提示陰道分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)與功能造成的影響較大。分析其原因?yàn)?，在妊娠過(guò)程中，伴隨著胎兒體形的不斷增大，子宮也逐漸擴(kuò)張，進(jìn)而對(duì)盆腔底肌肉造成了持續(xù)性壓迫，影響盆底功能，陰道分娩過(guò)程中，因子宮有強(qiáng)烈且頻繁的宮縮，再加上產(chǎn)道受到牽拉、會(huì)陰撕裂、盆底纖維受損，也會(huì)使得盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[9-10]。

本研究中，自然分娩組的Ⅱ級(jí)盆底纖維肌力產(chǎn)婦占比顯著高于剖宮產(chǎn)組，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)產(chǎn)婦占比均顯著低于剖宮產(chǎn)組；直腸膨出、子宮脫垂的產(chǎn)婦占比均高于剖宮產(chǎn)組。分析其原因?yàn)椋谧匀环置溥^(guò)程中胎兒通過(guò)陰道時(shí)造成了極大刺激，陰道分娩改變了盆底結(jié)構(gòu)，增加了盆腔臟器脫垂的發(fā)生概率；而剖宮產(chǎn)是在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行分娩，子宮內(nèi)部壓力下降，盆底組織受到保護(hù)，所以對(duì)盆底組織造成損傷程度較輕[11]。通過(guò)超聲可以對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)與功能變化進(jìn)行觀察，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底異常情況，超聲測(cè)量裂孔的面積、前后徑、左右徑、肛提肌厚度，通過(guò)盆膈裂孔也能用于評(píng)估肛提肌的形態(tài)及功能變化，如肛提肌的收縮功能，有操作簡(jiǎn)單、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)[12-13]。

綜上，陰道分娩對(duì)產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)與功能影響較大，盆腔臟器脫垂發(fā)生率較高，盆底超聲檢查在評(píng)估產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)、功能及預(yù)后方面有著重要價(jià)值，可為臨床提供科學(xué)參考依據(jù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。