龍曉茹 謝軍

[摘要]臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)過渡到實踐的重要階段，是培養(yǎng)未來合格醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)。臨床實踐帶教中，合適的教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)習(xí)效果。本文從兒科學(xué)臨床實習(xí)生帶教實踐出發(fā)，分析講授式教學(xué)法、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法、基于問題的學(xué)習(xí)法及混合式教學(xué)法的優(yōu)缺點，認(rèn)為新時代單一的教學(xué)模式無法適應(yīng)教學(xué)的發(fā)展，混合式教學(xué)模式的應(yīng)用更能滿足兒科臨床帶教的要求，以期不斷提高實習(xí)生培訓(xùn)的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]混合式教學(xué)模式;兒科;臨床帶教;傳染病學(xué);呼吸病學(xué)

[中圖分類號] R-4; G642? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）07-0066-04

Application ?of mixed teaching mode in? clinical teaching? of pediatric interns

LONG? Xiaoru??????? XIE? Jun3，4，5，6，7，8

1. Liangjiang Infection Department， Children’s Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China;2. Teaching and Research Section of Pediatric Infectious Diseases， Children’s Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China;3. Ministry of Education Key Laboratory of Child Health and Disorders， Chongqing 400014， China;4. National Clinical Research Center for Child Health and Disorders， Chongqing 400014， China;5. China International Science and Technology Cooperation Base of Child Developmental and Critical Disorders， Chongqing 400014， China;6. Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China;7. Respiratory Department， Children’s Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China;8. Teaching and Research Section ofPediatric Internal Medicine， Children’s Hospital ofChongqing Medical University， Chongqing 400014， China

[Abstract] Clinical practice is an important stage for medical students to transition from theoretical study to practice， and is an important link in cultivating qualified medical talents in the future. In clinical practice teaching， a suitable teaching mode will help improve students’learning initiative and enthusiasm， cultivate students’clinical thinking， and improve learning effects. Starting from the teaching practice of pediatric clinical interns， this article analyzes the advantages and disadvantages of lecture-based teaching method， case-based teaching method， problem- based learning method and mixed teaching method， and points out that the single teaching mode in the new era cannot adapt to the development of teaching， and that the application of mixed teaching mode can better meet the requirements of pediatric clinical teaching， in order to continuously improve the quality of interns training.

[Key words] Mixed teaching mode; Pediatrics; Clinical teaching; Infectious disease; Respiratory disease

醫(yī)學(xué)實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實踐的重要階段，需要將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，是培養(yǎng)未來合格醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生實習(xí)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到其以后的疾病處置和患者管理能力，因此臨床科室采取合理有效的帶教模式至關(guān)重要。兒科學(xué)的研究對象是胎兒至青春期兒童，由于患兒年齡小，難以表述其自身的癥狀或言而不確，且兒童處于不斷生長發(fā)育的階段，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，個體差異很大，病情變化迅速，這些特點增加了兒科臨床實習(xí)帶教的難度。但目前兒科臨床實習(xí)教學(xué)仍以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，學(xué)生主要還是被動接受知識，缺乏主動探索、深人入挖掘的意識，對疾病的認(rèn)識、治療方案的選擇、患者的溝通管理只知其然，不知其所以然。另一方面，老師在帶教過程中更關(guān)注理論知識的講解，對學(xué)生臨床思維和綜合能力的培養(yǎng)意識及培訓(xùn)力度不足。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，患兒及家屬對醫(yī)生要求越來越高，如何培養(yǎng)順應(yīng)時代需求的、有溫度、有創(chuàng)新精神的醫(yī)生是兒科臨床實習(xí)帶教面臨的嚴(yán)峻考驗。我院作為兒科實習(xí)生的重要培訓(xùn)基地，承擔(dān)著兒科學(xué)臨床實習(xí)帶教的任務(wù)，針對不斷變化的教學(xué)要求和臨床需求，一直不斷改進(jìn)教學(xué)模式，對提高實習(xí)生臨床帶教質(zhì)量進(jìn)行著積極有益的探索。

1講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning， CBL）的優(yōu)勢與不足

針對醫(yī)學(xué)實習(xí)生的傳統(tǒng)教學(xué)模式以 LBL 為主。LBL 是以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)法，是目前我國高等教育包括醫(yī)學(xué)教育的主要形式，該模式以班級的形式上課，以教師為中心的灌輸式教學(xué)。而對于臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生教學(xué)，借助多媒體，帶教教師能夠通過灌輸式講授，對疾病的流行病學(xué)、病理生理、發(fā)病機制、臨床特征、影像表現(xiàn)、治療和預(yù)后等進(jìn)行系統(tǒng)的闡述。這些信息可以用作先驗知識，節(jié)省學(xué)生查閱基礎(chǔ)知識的時間。我院主要是通過教學(xué)查房、小講座等形式介紹小兒常見疾病的診治及常用技能操作的注意事項，如發(fā)熱出疹性疾病的鑒別診斷、血氣分析解讀、兒童支氣管哮喘的管理、肝功能報告的解讀、B 超引導(dǎo)下肝臟穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)等。通過授課，使實習(xí)生對疾病有全方位的了解，對基本的技能操作及檢驗結(jié)果的解讀有一定的認(rèn)識。這種教學(xué)方式很直接，比如通過血氣分析的講授，實習(xí)生對血氣分析的解讀有了一定的了解和掌握，然后在臨床實習(xí)過程中通過真實病例去判讀，提高相應(yīng)的臨床水平。這種方式常常通俗易懂，有利于學(xué)生系統(tǒng)化地學(xué)習(xí)知識;課前不需花較多時間進(jìn)行資料的收集和檢索，可以提高教學(xué)效率。同時 LBL 教學(xué)法經(jīng)過多年的發(fā)展具有教材完善、理論完整、知識完備等優(yōu)點，且對教師和學(xué)生的素質(zhì)與能力要求不是特別高，特別適應(yīng)于基礎(chǔ)理論及基礎(chǔ)教育的教學(xué)。且對于教師和學(xué)生來說，這種教學(xué)模式壓力較小，教師教得輕松。但這種模式不利于激發(fā)實習(xí)生的學(xué)習(xí)主動性和培養(yǎng)其動手能力，不利于學(xué)生思考能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[1-3]。

CBL 教學(xué)法是以案例為導(dǎo)向的一種教學(xué)法，最早開始于歐美國家的經(jīng)濟學(xué)教學(xué)，逐漸拓展至其他領(lǐng)域。教師借助典型案例在課堂上剖析，組織學(xué)生進(jìn)行討論，并引導(dǎo)學(xué)生從個別到一般，從具體到抽象，通過對實際案例的學(xué)習(xí)進(jìn)一步理解和掌握課程原理。臨床實習(xí)帶教中，CBL 以臨床病例為核心，通過對病例的挖掘、擴展來獲取知識和技能。帶教老師通過實際病例將實習(xí)生置于促進(jìn)其真實學(xué)習(xí)的情景中，為學(xué)生提供患者或其他臨床情況的背景，提供支持信息，例如患者主訴、臨床體征和癥狀、實驗室檢查結(jié)果及最新的研究進(jìn)展等。然后在教師的指導(dǎo)和引導(dǎo)下讓實習(xí)生通過自主閱讀、分析、思考，并相互討論，進(jìn)一步綜合自己所學(xué)的理論知識進(jìn)行疾病的診斷和處理，以此來培養(yǎng)實習(xí)生獨立思考及解決實際臨床問題的能力[4-5]。這種方式不僅能讓實習(xí)生從典型病例的學(xué)習(xí)中掌握相關(guān)疾病的診治要點，還能從相互討論中培養(yǎng)溝通能力和人際關(guān)系的處理能力[6-7]。讓學(xué)生接觸典型病例、疑難復(fù)雜病例有利于激發(fā)其自主學(xué)習(xí)的興趣，有助于其更深入理解并牢記疾病相關(guān)知識點，可提高其臨床推理及臨床決策能力。盡管 CBL 模式可通過創(chuàng)造情景讓實習(xí)生模擬處理實際臨床病問題，以促進(jìn)知識吸收和提升專業(yè)能力，但人文醫(yī)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)元素的融入不足。此外，案例的數(shù)量和多樣性有限，特別是由于兒童典型病例不易遇見，有很多疾病具有季節(jié)性和地域性的特點，加上兒科疾病的復(fù)雜性和進(jìn)展性，降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使得 CBL 教學(xué)模式受到一定限制，且對實習(xí)生的要求較高。

2基于問題的學(xué)習(xí)法（problem- based learning， PBL）融合進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中

作為一種現(xiàn)代教學(xué)理念，基于問題的學(xué)習(xí)法越來越得到認(rèn)可，尤其是在健康教育和教學(xué)創(chuàng)新領(lǐng)域的研究。與傳統(tǒng)的以講授為主的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法相比，基于探究的方法（如 PBL）促使學(xué)生積極參與知識構(gòu)建并在多重環(huán)境中培養(yǎng)其各方面的能力。其基于成人學(xué)習(xí)理論的原則，包括激勵學(xué)生，鼓勵他們設(shè)定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。其精髓在于發(fā)揮問題在整個學(xué)習(xí)過程中的指導(dǎo)作用，能夠調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。近年來 PBL 教學(xué)模式逐漸受到醫(yī)學(xué)院校的重視，這一教學(xué)模式注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力，讓學(xué)生對疾病的認(rèn)識要知其所以然，能夠舉一反三[8-10]。PBL 是一種為學(xué)生提供適合解決問題的知識的教學(xué)方法，包括三個學(xué)習(xí)原則：激活先驗知識，細(xì)化和特異性編碼。PBL 的過程是從老師提供的一個問題開始，然后學(xué)習(xí)小組共同解決這個問題，包括以下七個步驟：澄清不容易理解的術(shù)語和概念、定義問題、分析問題、系統(tǒng)地分析問題并推斷出結(jié)論、制訂學(xué)習(xí)目標(biāo)、收集其他信息、對新獲取的信息進(jìn)行匯總和檢驗。在大多數(shù)情況下，問題由一組可以在現(xiàn)實中感知到的現(xiàn)象或事件的描述組成。PBL教學(xué)模式將基礎(chǔ)知識和臨床實踐聯(lián)系在一起，激發(fā)學(xué)生思考，自主獲取各種學(xué)習(xí)資料，分析和解決問題，以此培養(yǎng)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力。但 PBL教學(xué)法以臨床問題為引導(dǎo)，取消了專門基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，打破了基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)的完整性，一些臨床推理能力和自學(xué)能力不足的學(xué)生無法適用;且案例是PBL教學(xué)法實施的靈魂，必須要選擇合適的案例，才能很好地引導(dǎo)學(xué)生拓展思維，發(fā)現(xiàn)問題，深入學(xué)習(xí)和解決問題。

我院在實習(xí)生臨床帶教實踐過程中，結(jié)合LBL及CBL，每周由教師選擇科室的真實臨床病例，在此基礎(chǔ)上設(shè)計1～2個問題，比如重癥手足口病的早期識別、重癥肺炎的診斷依據(jù)等，提前1周將問題告知學(xué)生;然后讓學(xué)生通過詢問病史、體格檢查、解讀輔助檢查報告等收集臨床資料，并進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)、制作 PPT;1周后以1名學(xué)生為代表講述PPT并進(jìn)行課堂討論，提出學(xué)生們的見解和自己的疑惑;最后由經(jīng)驗豐富的副教授或教授進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行一定程度的LBL講授。這種融合PBL-CBL-LBL的教學(xué)模式把學(xué)習(xí)主動權(quán)交給學(xué)生，讓學(xué)生自己探索，增強其學(xué)習(xí)的興趣。課本是基礎(chǔ)知識的主要來源，要求學(xué)生閱讀和記憶。同時，學(xué)生必須在相對現(xiàn)實的醫(yī)學(xué)場景中分析病例，在其中利用所獲得的知識嘗試解決現(xiàn)實世界的醫(yī)學(xué)和臨床問題。近期研究顯示PBL-CBL結(jié)合組臨床病例分析分?jǐn)?shù)比他們的基礎(chǔ)知識分?jǐn)?shù)提高更顯著，這意味著PBL-CBL結(jié)合的教學(xué)模式更有利于培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，也與醫(yī)學(xué)教學(xué)的總體目標(biāo)更一致。且PBL-CBL相結(jié)合的教學(xué)模式在理解能力、溝通能力、臨床思維能力等課程領(lǐng)域?qū)W(xué)生的積極影響也得到了學(xué)生的認(rèn)可。因此，PBL-CBL-LBL融合教學(xué)模式能更好地培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實踐能力、臨床思維能力、文獻(xiàn)檢索能力及溝通協(xié)作能力11-13]。

3翻轉(zhuǎn)課堂（ inverted classroom ）等現(xiàn)代教學(xué)模式引入兒科臨床帶教中

隨著現(xiàn)代科技技術(shù)的發(fā)展，教學(xué)模式也在不斷進(jìn)步和發(fā)展，出現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式。翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)過程翻轉(zhuǎn)過來，要求學(xué)生利用課余時間，通過微信或QQ以及互聯(lián)網(wǎng)等平臺，自主學(xué)習(xí)教案﹑教學(xué)視頻、在線觀看講座等資料。其目的是讓學(xué)生預(yù)先查看材料，也稱為首次曝光學(xué)習(xí)，以便他們可以按照自己的進(jìn)度學(xué)習(xí)概念，課堂時間則主要是小組匯報，老師答疑解惑П14-16]。翻轉(zhuǎn)課堂由課前、課堂上和課后學(xué)習(xí)活動三階段組成。課前活動通常是閱讀、學(xué)習(xí)錄制的短視頻或音頻講座等。課前作業(yè)應(yīng)涵蓋主要學(xué)習(xí)點且為學(xué)生提供有關(guān)課前學(xué)習(xí)活動的指導(dǎo)。這種指導(dǎo)是在課前告知學(xué)生他們需要什么，能夠做什么或知道什么，而不是簡單地指導(dǎo)他們閱讀特定章節(jié)或觀看視頻。課堂活動，即第二階段，包括：課堂開始時的測驗、小組學(xué)習(xí)活動、問題解決、案例討論或其他主動學(xué)習(xí)方法。課堂活動是最重要的教學(xué)組成部分，應(yīng)充分利用教師的知識、經(jīng)驗和能力來幫助學(xué)生學(xué)習(xí)如何思考。翻轉(zhuǎn)方法的成功很大程度上取決于課前活動和課內(nèi)活動之間的相互作用。課前課外內(nèi)容必須以學(xué)生容易理解的方式呈現(xiàn)，并直接與課堂應(yīng)用相關(guān)聯(lián)。課后學(xué)習(xí)則是對知識進(jìn)行二次消化的過程。在完成課堂學(xué)習(xí)之后對所學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行反思與回顧，實現(xiàn)對知識的鞏固。

在臨床兒科實習(xí)實踐中， 臨床科室教師提前1周將授課內(nèi)容相關(guān)的PPT、微視頻或者鏈接等發(fā)給學(xué)生，并指導(dǎo)學(xué)生觀看和學(xué)習(xí)，1周后的課堂上再進(jìn)行討論和答疑，然后教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的情況，有針對性地進(jìn)行講課。學(xué)生可以根據(jù)自己的時間安排，課前或課后反復(fù)學(xué)習(xí)相關(guān)資料，將更多的課堂時間用于深度討論和師生互動當(dāng)中。該教學(xué)方法可以營造良好的競爭性學(xué)習(xí)氛圍，更好地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。使用翻轉(zhuǎn)課堂模式的教師也能夠更好地幫助學(xué)生進(jìn)行主動學(xué)習(xí)。通過參與辯論、小組討論或深入調(diào)查，學(xué)生在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)風(fēng)格的課程討論中變得更有參與感。從本質(zhì)上講，翻轉(zhuǎn)課堂將傳統(tǒng)課堂上完成的活動與課后完成的活動進(jìn)行了轉(zhuǎn)換。讓學(xué)生能夠掌控自己的學(xué)習(xí)過程。傳統(tǒng)教室里的學(xué)生在講課時必須安靜地坐著。這對學(xué)生來說可能很困難，尤其是那些有注意力問題或其他特殊需要的學(xué)生。在翻轉(zhuǎn)課堂模式中，學(xué)生可以控制整個過程，從而提高他們的彈性學(xué)習(xí)和溝通等軟技能。同時學(xué)生和教師之間有更多的互動時間和更少的學(xué)生壓力117-19]。由于學(xué)生可以在線訪問課程材料，因此他們可以按照自己的進(jìn)度并根據(jù)需要多次復(fù)習(xí)以幫助理解。雖然翻轉(zhuǎn)課堂有很多好處，但這種方法也有缺點。在這種風(fēng)格下，教師需經(jīng)常使用視頻或其他基于互聯(lián)網(wǎng)的工具來進(jìn)行課前準(zhǔn)備工作。對于在課堂外無法定期訪問互聯(lián)網(wǎng)的學(xué)生來說，這可能是個問題。且對教師的教學(xué)能力要求也較高，教師要花更多的時間和精力設(shè)計切合學(xué)生真實需要與生活經(jīng)驗的微課以及找出教學(xué)和課堂活動之間的平衡。而學(xué)生習(xí)慣了傳授式的課堂教學(xué)流程，思維不夠靈活，對學(xué)生本身也是一種挑戰(zhàn)。

4面臨的挑戰(zhàn)

混合式教學(xué)模式對教師的要求更高，這一模式下，教師需要熟練掌握授課內(nèi)容相關(guān)知識的研究進(jìn)展，還應(yīng)當(dāng)扎實掌握相關(guān)學(xué)科的知識，具有嚴(yán)密的邏輯思維和良好的組織管理能力，要能夠調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，且需要進(jìn)行充分的課前準(zhǔn)備。要利用業(yè)余時間制作或?qū)ふ椅⒁曨l、文獻(xiàn)等，并對學(xué)生的整個學(xué)習(xí)過程進(jìn)行引導(dǎo)和評價。此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，人們可以突破時空的限制獲取新知識[20]。因此，臨床帶教教師也需要借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，融合傳統(tǒng)的教學(xué)模式，更好地促進(jìn)學(xué)生成長[21-22]。在整個教學(xué)過程中，教師需注重以學(xué)生為中心，充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生更好地探索和掌握新知識，提高學(xué)生解決臨床問題的能力。

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（收稿日期：2021-05-18）