胡晶晶 周偉 彭杰 張長(zhǎng)江

[摘要]目的分析左心室起搏電極位置對(duì) CRT 治療慢性心力衰竭患者臨床指標(biāo)和預(yù)后的影響。方法回顧分析鐘祥市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2017年3月至2020年2月120例成功植入 CRT-P/D 的慢性心力衰竭患者，根據(jù)左心室電極在左前斜45°（LAO 45°）和右前斜30°（RAO 30°）將左心室起搏電極位置分為前壁組（ n=47）與后側(cè)壁組（n=73）兩組以及基底組（n=45）、中間組（n=50）、心尖組（n=25）三組。比較患者術(shù)后6個(gè)月心功能指標(biāo)、反應(yīng)性和預(yù)后情況。結(jié)果術(shù)后后側(cè)壁組患者的dQRS、LVEDD、LVESV 低于前壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;后側(cè)壁組術(shù)后總反應(yīng)率高于前壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。術(shù)后基底組、中間組的 LVEDD、dQRS低于心尖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;基底組、中間組的 LVEF 高于心尖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;基底組、中間組、心尖組術(shù)后6個(gè)月總反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。結(jié)論 CRT 治療慢性心力衰竭，左心室起搏電極放在左心室后側(cè)壁非心尖區(qū)臨床療效更好。[關(guān)鍵詞]慢性心力衰竭;左心室起搏電極;心臟再同步;預(yù)后;左心室逆向重構(gòu)

[中圖分類號(hào)] R541.6? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）08-0137-05

Impacts of left ventricular pacing electrode position on clinical indices and prognosis of patients with chronic heart failure treated by CRT

HU? Jingjing??? ZHOU? Wei??? PENG? Jie??? ZHANG&nbsp; Changjiang

Department of Cardiovascular Medicine， Zhongxiang People’s Hospital， Hubei， Zhongxiang 431900， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of left ventricular pacing electrode position on clinical indices and prognosis of patients with chronic heart failure treated by cardiac resynchronization therapy （CRT）. Methods A total of 120 patients with chronic heart failure who successfully implanted CRT-P/D in the department of cardiovascular medicine of Zhongxiang People’s Hospital from March 2017 to February 2020 were retrospectively investigated. According to the left ventricular electrodes’left anterior oblique angle of 45°（LAO 45°） and right anterior oblique angle of 30°（RAO 30°）， the left ventricular pacing electrode positions were divided into two groups as the anterior wall group （n=47） and the posterior wall group （n=73）， and three groups as the basal group （n=45）， the intermediate group （n=50） and the apical group （n=25）. The indices of cardiac function， responsiveness and prognosis were compared 6 months after operation. Results After operation， the dQRS， LVEDD and LVESV of patients in the posterior wall group were lower than those in the anterior wall group， with statistically significant differences （P <0.05）. The postoperative responsiveness of the posterior wall group was higher than that of the anterior wall group， with statistically significant difference （P <0.05）. After operation， the LVEDD and dQRS in the basal group and the intermediate group were lower than those in the apical group， with statistically significant differences （P <0.05）. The LVEF of the basal group and the intermediate group were higher than that of the apical group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no significant difference in the total response rate of basal group， intermediate group and apical group at 6 months after operation （P >0.05）. Conclusion In the treatment of chronic heart failure with CRT， the left ventricular pacing electrode placed in the non-apical area of the posterior wall of the left ventricle has better clinical efficacy.

[Key words] Chronic heart failure; Left ventricular pacing electrode; Heart resynchronization; Prognosis; Reverse left ventricular remodeling

慢性心力衰竭是多種慢性心肌損傷的終末期綜合征，預(yù)后差，主要發(fā)生在老年人群中，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率逐年上升，近年來(lái)亞洲人群中發(fā)病率為1.2%～6.7%[1]。隨著多項(xiàng)指南更新，其治療取得長(zhǎng)足進(jìn)步，心臟再同步化治療（cardiac? resynchronization therapy， CRT）成為其重要救治方式，極大降低全因死亡率和再入院率，但臨床仍有超過30%的患者存在 CRT 術(shù)后無(wú)反應(yīng)[2]。近年來(lái)不斷有研究指出左心室電極起搏位置是 CRT 反應(yīng)性和預(yù)后的影響因素，但目前關(guān)于左心室電極最佳放置位置并無(wú)定論;目前普遍認(rèn)為放置在心室非側(cè)區(qū)的效果不如側(cè)區(qū)，但關(guān)于電極在非心尖區(qū)和心尖區(qū)的療效以及對(duì)預(yù)后的影響并無(wú)統(tǒng)一認(rèn)知[3]。為了了解 CRT 治療與改善預(yù)后的關(guān)系，本研究以120例患者為例，回顧分析左心室起搏電極不同位置在慢性心力衰竭中對(duì)左心逆向重構(gòu)和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入鐘祥市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2017年3月至 2020年2月120例成功植入 CRT-P/D 的慢性心力衰竭患者，回顧分析其門診、術(shù)前、住院及隨訪治療相關(guān)資料。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書;患者術(shù)前符合非缺血性或缺血性心肌病診斷條件;規(guī)范抗心衰藥物治療之后，紐約心功能分級(jí)（New? York heart association， NYHA）為Ⅱ、Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí);左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection? fraction， LVEF）≤35%，根據(jù)中國(guó) CRT 指南[3]確定患者符合 CRT 起搏器放置指征;術(shù)前超聲心動(dòng)圖、心電圖、基本治療等已完成，手術(shù)記錄、影像資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肺部感染者;急性或慢性腎功能不全者;惡性腫瘤者;急性腦卒中者;未完成隨訪（病死除外）者。根據(jù)左心室電極末端在 LAO 45°和 RAO 30°投影進(jìn)行分組。LAO 45°投影水平與心臟短軸水平相當(dāng)，冠狀靜脈竇環(huán)呈環(huán)形繞二尖瓣環(huán)平面走向，與表盤類似，分支為放射狀，電極末端投影在“表盤”的位置用鐘點(diǎn)命名，例如12∶00對(duì)應(yīng)左心室前壁，3∶00對(duì)應(yīng)后側(cè)壁。 RAO 30°投影與心臟長(zhǎng)軸水平相當(dāng)，將心室分為心尖、中間和基底三個(gè)區(qū)。根據(jù)上述兩個(gè)投影角度可將左心室分為18個(gè)區(qū)域，根據(jù)術(shù)中影像資料最終確定電極起搏部位對(duì)應(yīng)區(qū)。本研究將落在 LAO 45°“表盤”上，12∶00～2 ∶00的電極起搏位歸為前壁，2∶00～6 ∶00為后側(cè)壁。RAO 30°下分為基底組、中間組及心尖組。

其中，后側(cè)壁組共73例;男46例，女27例;平均年齡（62.18±4.54）歲; NYHA 分級(jí)：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為48例、18例、7例;吸煙35例;飲酒36例;平均 BMI（23.45±2.12）kg/m2;房顫21例。前壁組共47例;男34例，女13例;平均年齡（61.96±5.54）歲; NYHA 分級(jí)：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為35例、10例、2例;吸煙 22例;飲酒24例;平均 BMI（23.51±2.43）kg/m2;房顫12例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）?；捉M共45例;男30例，女15例;平均年齡（61.92±7.86）歲; NYHA 分級(jí)：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為34例、9例、2例;吸煙20例;飲酒21例;平均 BMI（23.54±1.98）kg/m2;房顫 10例。中間組共50例;男32例，女18例;平均年齡（61.23±4.77）歲; NYHA 分級(jí)：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為34例、11例、5例;吸煙24例;飲酒27例;平均 BMI（23.50±2.01）kg/m2;房顫15例。心尖組共25例;男18例，女7例;平均年齡（62.53±5.64）歲; NYHA 分級(jí)：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為15例、8例、2例;吸煙 13例;飲酒12例;平均 BMI（23.39±2.67）kg/m2;房顫8例。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

電極起搏植入：術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查，糾正心功能，常規(guī)效度、麻醉備皮。左胸上部局部麻醉并行肌肉與筋膜間鈍性分離;鎖骨下完成靜脈穿刺，下腔靜脈置入診斷導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲將左心室引導(dǎo)長(zhǎng)鞘送入冠狀動(dòng)脈竇口，多個(gè)體位冠狀靜脈竇和靜脈逆行造影。行左心室電極導(dǎo)線測(cè)試，選擇靶靜脈，首選側(cè)后靜脈或側(cè)靜脈，但存在電極導(dǎo)線固定不佳、閾值過高、膈肌刺激時(shí)再選擇心中靜脈或心大靜脈。測(cè)感知、阻抗、起搏閾值，滿意后將左心室引導(dǎo)長(zhǎng)鞘拔出，皮下固定電極。沿短鋼絲將鞘管送至右心室電極至右室心尖處或右室間隔流出道，螺旋固定電極，向右心耳處送入右心房螺旋電極，螺旋固定電極。測(cè)起搏閾值、心室和心房感知、阻抗，滿意后皮下固定電極;測(cè)試并確認(rèn)各項(xiàng)參數(shù)和功能正常，連接導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器。 CRT 裝置放在囊袋，縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪至術(shù)后6個(gè)月。記錄左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter， LVEDD）、LVEF、左心室收縮末期容量（left ventricular end-systolic volume， LVESV）、QRS 波時(shí)限水平（electrocardiogram QRS wave width，dQRS）。超反應(yīng)：術(shù)后6個(gè)月 LVESV 較術(shù)前降低≥30%;有反應(yīng)：紐約心功能分級(jí)改善至少1分， LVEF 提升>5%或 LVESV 降低≥15%;符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)為無(wú)反應(yīng)：①心力衰竭加重或心功能分級(jí)無(wú)改善;②全因死亡;③心力衰竭再住院[4]?？偡磻?yīng)率=（超反應(yīng)+有反應(yīng)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄全因死亡、心力衰竭再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SP S S 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，正態(tài)分布資料多組比較用方差分析，兩兩比較用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P <0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組 LVEDD、LVEF、LVESV、dQRS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;術(shù)后后側(cè)壁組患者的dQRS、LVEDD、LVESV 低于前壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月反應(yīng)性比較

后側(cè)壁組術(shù)后總反應(yīng)率高于前壁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.3 兩組預(yù)后比較

后側(cè)壁組全因死亡率、心力衰竭再入院率分別為10.96%（8/73）、12.33%（9/73），前壁組分別為23.40%（11/47）、23.40%（11/47），后側(cè)壁組與前壁組全因死亡率、心力衰竭再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.321， P=0.068;χ2=2.633， P=0.105）。

2.4 三組心功能指標(biāo)比較

術(shù)前三組 LVEDD、LVEF、LVESV、dQRS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;術(shù)后基底組、中間組的 LVEDD、dQRS低于心尖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），而基底組、中間組的 LVEF 高于心尖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

2.5 三組術(shù)后6個(gè)月反應(yīng)性比較

基底組、中間組、心尖組術(shù)后6個(gè)月總反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表4。

2.6 三組預(yù)后比較

基底組全因死亡率、心力衰竭再入院率分別為11.11%（5/45）、13.33%（6/45），中間組分別為18.00%（9/50）、10.00%（5/50），心尖組分別為20.00%（5/25）、24.00%（6/25），基底組、中間組、心尖組全因死亡率、心力衰竭再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.032， P=0.362;χ2=1.255， P=0.534）。

3討論

本研究結(jié)果提示左心室電極放置在后側(cè)壁的受益更多。主要表現(xiàn)為dQRS、LVEDD、 LV E S V 改善更好，術(shù)后無(wú)反應(yīng)率更低。此外預(yù)后觀察方面，前壁組與后側(cè)壁組全因死亡率、心力衰竭再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。說(shuō)明與放置在左心室前壁比較，放置在后側(cè)壁更利于左心室逆向重構(gòu)，提高整體反應(yīng)性，且安全性與放置在前壁相當(dāng)。這與崔路遙[5]報(bào)道的左心室電極在 CRT 治療中放置在后側(cè)壁的患者與放置在前壁的患者比較，前者 LVESV 改善值更高，前者術(shù)后無(wú)反應(yīng)率（32%）較后者（56.4%）低（ P <0.05）的結(jié)果一致。考慮是因?yàn)楸狙芯炕颊咦笮南到y(tǒng)有傳導(dǎo)延遲或阻滯，因此右心系統(tǒng)激動(dòng)較左心室系統(tǒng)更早，左心室階段性或不同步收縮[6];從室間隔開始激動(dòng)，左心室側(cè)壁以及后壁最后收縮，導(dǎo)致心室間和左心室血流異常[7-8];左心室收縮延遲普遍位于側(cè)壁基底部位，因此臨床普遍將電極放置在左心室側(cè)壁或后側(cè)壁，包括心臟側(cè)后靜脈和側(cè)靜脈，優(yōu)先起搏延遲部位，達(dá)到左心室和心室間同步收縮并優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)的目的[9-10]。

在心臟長(zhǎng)軸位置選擇上，本研究發(fā)現(xiàn)與心尖組比較，基底組（左心室基底區(qū)）、中間組（中間區(qū)）dQRS、LVEDD、LVEF 改善更好（ P <0.05）。三組總反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）三組預(yù)后（全因死亡、心力衰竭再入院率）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。放置電極起搏在基底區(qū)和心室中間區(qū)獲益較心尖區(qū)好的原因可能有：①獲得較大的左心室與右心室電極間距，通常臨床放置右心室電極在右心室心尖部，在左心室非心尖區(qū)放置電極可獲得更大電極距離，從而提高 CRT 反應(yīng)性[11-12]。②左束支傳導(dǎo)阻滯患者左心系統(tǒng)傳導(dǎo)阻滯或延遲，通常是側(cè)壁基底區(qū)延遲，因此放置在基底或靠近基底部位能優(yōu)先起搏，帶來(lái)更好效果。陳社安等[13]研究者指出，左心室心尖部起搏治療心力衰竭會(huì)導(dǎo)致 CRT 療效降低，表現(xiàn)在dQRS、LVEDD、LVEE 和 NYHA 分級(jí)等觀察指標(biāo)的改善較非心尖部位放置電極差（P <0.05）。但也有研究指出[14-15]在左心室基底、中間區(qū)、心尖區(qū)放置電極，并未發(fā)現(xiàn)三組在臨床指標(biāo)（LVEDD 改善值、LVEF 改善值、LVESV 改善值）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）?？紤]與各研究間選取的患者 NYHA 分級(jí)差異、左心室電極定位方法差異、隨訪時(shí)間差異等有關(guān)。本研究患者為 NYHA Ⅱ、Ⅲ級(jí)以及不必臥床的Ⅳ級(jí)，采用的左心室電極位置方法為順鐘向原則法，并分析心臟長(zhǎng)軸、短軸方向電極位置取舍，未交叉研究某個(gè)特定位置電極的放置。此外本研究中有2例放置在心尖部患者出現(xiàn)超反應(yīng)，原因尚未明確，后期需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，建議電極放置在左心室后側(cè)壁非心尖區(qū)，利于左心室逆向重構(gòu)和術(shù)后反應(yīng)性的提高，目前已知安全性較高。

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（收稿日期：2021-10-20）