金偉東，王丹丹，陳倉頡，李曉銳，范兆亮，鄭慧麗

（1.長白山保護(hù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院，吉林 二道白河 133613，2.安圖縣中醫(yī)院，吉林 安圖 133600）

近年來，慢性腎功能衰竭的發(fā)病率逐年升高，其治療費(fèi)用高，療程長，常需長年用藥[1]。目前，慢性腎功能衰竭代償期、失代償期因癥狀輕微而不被患者發(fā)現(xiàn)及重視，但隨著病情的逐漸進(jìn)展最終發(fā)展為尿毒癥期而使病情加重，不可逆轉(zhuǎn)，而進(jìn)入尿毒癥階段因需腎臟替代治療而容易增加感染機(jī)會，甚至增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。故及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭早中期，及早干預(yù)，預(yù)防病情進(jìn)展尤為重要，西醫(yī)對腎功能衰竭早中期多以調(diào)控血壓及血糖、調(diào)節(jié)飲食等對癥治療為主，但療效不確定[4]。而中醫(yī)在治療慢性腎功能衰竭方面有獨(dú)到的見解，能夠發(fā)揮辨證論治的特點(diǎn)來改善癥狀、延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[5]。張大寧教授提出腎虛血瘀濁毒是慢性腎功能衰竭的基本病機(jī)，針對該病機(jī)，并結(jié)合本地區(qū)的用藥特點(diǎn)，自擬益腎寧補(bǔ)腎活血排濁治療慢性腎功能衰竭。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取120 例長白山保護(hù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、安圖縣中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥研究院的住院或門診患者，設(shè)置治療組與對照組，采用單盲隨機(jī)方法按2:1比例入組。治療組80例，對照組40例。治療組男39例，女41 例，年齡32～70 歲，平均62 歲，病程1.2～12.3年，平均7.6 年，其中代償期38 例，失代償期42 例。與對照組比較，患者之間性別、年齡，分期、病情程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華內(nèi)科雜志編委會腎臟病專業(yè)組制定：1）內(nèi)生肌酐清除率Ccr ＜80 mL/min；2）血肌酐Scr ＞133 μmol/L；3）患者有慢性腎功能衰竭的臨床癥狀和慢性腎臟病史。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011 年國家中醫(yī)藥管理局《慢性腎衰中醫(yī)臨床路徑診療方案》制定：腎虛血瘀濁毒證。主癥：惡心嘔吐、口中氨味、納呆、皮膚瘙癢、倦怠乏力。次癥：身重困倦，腰痛，氣短懶言。舌質(zhì)淡，苔白膩，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉澀。證型的確立：符合主癥2 項(xiàng)次癥1 項(xiàng)即可。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀濁毒證；2）符合慢性腎功能衰竭（CRF）早、中期（腎功能代償期、失代償期）的診斷，為SCr 133～442 μmol/L 和/或Ccr 80～20 mL/min；3）無明顯感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等可逆因素；4）年齡18～70 歲；5）同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）腎功能衰竭期、尿毒癥期，或已行透析及腎移植等腎臟替代治療者；2）有心腦血管、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重多系統(tǒng)合并癥或并發(fā)癥者；3）嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、嚴(yán)重高血壓等可逆性因素尚未完全控制者；4）無法合作者，如精神病患者；5）妊娠或哺乳期婦女；6）高過敏體質(zhì)者，尤其是有中藥過敏史者；7）正在使用免疫抑制劑及皮質(zhì)激素者。

2 方法

2 組均給予基礎(chǔ)治療及飲食治療，治療組給予自擬益腎寧：黃芪60 g，丹參10 g，川芎10 g，莪術(shù)10 g，五靈脂6 g，金櫻子10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，五味子9 g，土茯苓15 g，石斛10 g，升麻10 g，茵陳15 g，大黃6 g（后下），大黃炭15 g，三七粉3 g（沖服），日1 劑，早晚口服。對照組給予尿毒清顆粒（康臣藥業(yè)內(nèi)蒙古有限公司）治療，溫開水沖服。1 日 4 次：6、

12、18 時各服 1 袋；22 時服 2 袋。每日最大服用量為8 袋；也可另定服藥時間，但2 次服藥間隔勿超過 8 h。療程30 d。

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)。臨床綜合證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rstudio 3.5.2 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析。定性資料以百分比描述；組間及組內(nèi)對比分析，采用χ2檢驗(yàn)，半定量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果及分析

3.1 總療效分析 見表1。

表1 2 組總療效分析

3.2 治療組證候積分及肌酐值分析 見表2。2 組間療效比較：治療組優(yōu)于對照組，治療組明顯有效，2組間比較有顯著差異（P＜0.05）。治療組治療后證候改變情況分析：治療后主癥、次癥明顯改善，肌酐值明顯下降，自身前后對照有顯著差異（P＜0.001）。

表2 治療組證候積分及肌酐值分析（，n =80）

表2 治療組證候積分及肌酐值分析（，n =80）

4 討論

中醫(yī)將慢性腎功能衰竭歸屬為“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”“腰痛”等范疇。其病機(jī)復(fù)雜，目前多以臟腑辨證為主，通過調(diào)理臟腑來緩解癥狀，控制病情進(jìn)展[7-9]。也有醫(yī)家從三焦論證，因各種原因?qū)е缕⒛I虛損，三焦氣化失常，濕、瘀、濁內(nèi)蘊(yùn)于體內(nèi)壅滯腎絡(luò)導(dǎo)致氣化失常引發(fā)腎功能衰竭，其病因病機(jī)為脾腎虧虛，濕濁、瘀血阻絡(luò)[9-10]。另有醫(yī)家提出慢性腎功能衰竭應(yīng)從脾論治，以補(bǔ)土生水，打通泄?jié)嵬?，二補(bǔ)五通治療腎功能衰竭，即補(bǔ)脾腎，通呼吸、通血脈，通大便，通汗液，通小便[9]。慢性腎功能衰竭可由水腫、淋證等發(fā)展而來，其病程長，病機(jī)復(fù)雜，既有濁毒、瘀血阻絡(luò)，又有脾腎正氣不足，屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證[12]。張大寧教授明確提出補(bǔ)腎活血排毒為治療慢性腎功能衰竭所有治療方法的基礎(chǔ)，聶莉芳[13]教授認(rèn)為：慢性腎衰竭病機(jī)的關(guān)鍵為脾腎虧虛，濕濁彌漫三焦。隨著病情的發(fā)展，正氣更加虧虛；濁毒之邪更加嚴(yán)重。尤其慢性腎衰竭是另一病機(jī)—瘀血內(nèi)阻。張媛[8]等認(rèn)為：慢性腎功能衰竭的病機(jī)特點(diǎn)主要為濕毒內(nèi)蘊(yùn)，血絡(luò)瘀阻，脾腎兩虛。其中，脾腎兩虛是病之本，濕濁瘀血是病之標(biāo)。張燕等[14]認(rèn)為慢性腎功能衰竭病機(jī)為正虛邪實(shí)，脾腎虧虛，水液代謝失常，痰濁、瘀毒、水濕內(nèi)阻。謝桂權(quán)教授[15]認(rèn)為慢性腎功能衰竭以脾腎虧虛為本，水液氣化失常而濁毒內(nèi)生，而濁毒是慢性腎功能衰竭加重惡化的主要因素，因此脾腎虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是慢性腎功能衰竭的基本病機(jī)關(guān)鍵，甚至濁毒成為病變之本而主導(dǎo)病情的進(jìn)展變化[16]。

筆者跟隨國醫(yī)大師張大寧教授學(xué)習(xí)并結(jié)合長白山地區(qū)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，認(rèn)為治療慢性腎功能衰竭要抓住3 個主要病機(jī)——腎虛、血瘀和濁毒，總體治療原則為“補(bǔ)腎活血以治本，降逆排濁毒以治標(biāo)”，整體局部相結(jié)合；理證治病相結(jié)合。而腎虛由腎氣不足到腎陽虧虛，到腎元衰敗；瘀血由血瘀氣滯至瘀血內(nèi)結(jié)，到瘀毒互結(jié)；濕毒從濕毒內(nèi)蘊(yùn)至濁毒上逆，再到濁毒四泛，是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭病機(jī)發(fā)展之關(guān)鍵。換言之，腎虛、血瘀、濁毒的漸進(jìn)性加重，是慢性腎功能衰竭由輕到重的基本病因病機(jī)。治療上主要以補(bǔ)腎活血排毒為主，治以自擬益腎寧為主，黃芪偏于補(bǔ)氣益腎，為君藥，丹參、川芎活血通絡(luò)，以辛溫為主，為臣藥，土茯苓、茵陳、大黃、大黃炭降逆祛濕排毒，為佐藥，莪術(shù)、五靈脂、三七活血化瘀，活絡(luò)行氣；金櫻子、女貞子、覆盆子、五味子、石斛補(bǔ)腎滋陰，共為使藥。上述諸藥聯(lián)用，力專且效宏，能達(dá)到補(bǔ)腎、活血、排毒的目的。其中丹參為唇形科鼠草屬植物的根莖，丹參酮ⅡA（TanⅡA）是其主要的成分之一，其可以抗炎、抗氧化、改善微循環(huán)、減輕缺血損傷，延緩纖維化等，故可以延緩腎間質(zhì)纖維化成為延緩慢性腎功能衰竭的有效途徑[17-18]。