易志勇，韓清民，魏合偉，黃旭東，萬 雷，鄭維蓬，劉治軍，陳 勝，廖志浩

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣州 510375）

肩袖損傷是臨床常見的外傷性疾病，因外力或疾病引起肩部生物力學(xué)改變、結(jié)構(gòu)損傷，臨床表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)、肩痛、活動(dòng)障礙，在上舉或外展動(dòng)作時(shí)癥狀明顯，以夜間疼痛為甚。在口服非甾體類抗炎藥物、功能鍛煉等保守治療后癥狀仍無改善者需接受手術(shù)治療[1]。肩袖修補(bǔ)術(shù)是其常見的手術(shù)方式，可緩解疼痛、改善肩功能，但手術(shù)后早期需要進(jìn)行保護(hù)性制動(dòng)，有可能加重肩關(guān)節(jié)黏連、疼痛，有時(shí)甚至起到反作用。因此應(yīng)重視肩袖修補(bǔ)手術(shù)后的輔助治療[2]。中醫(yī)學(xué)理論中將肩袖損傷歸納于“肩痹病”“筋強(qiáng)”之范疇，外傷、勞損、手術(shù)等導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)血絡(luò)受損，血不循經(jīng)，氣血瘀滯，不通則痛。治則以行氣活血、化瘀止痛為法[3]。蒼龜探穴法是中醫(yī)特色外治法，具有行氣活血、通關(guān)利節(jié)之功效[4]。舒筋外洗顆粒是廣州市中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院自制的院內(nèi)制劑，具有溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛之功效。本研究探討舒筋外洗顆粒熏洗聯(lián)合蒼龜探穴法對(duì)肩袖損傷手術(shù)后功能康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年6 月—2020 年6 月收治的118 例肩袖損傷手術(shù)后患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，各59 例。觀察組，男34 例，女25 例；年齡41～75 歲，平均年齡（64.1±7.6）歲；平均病程（8.5±3.2）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.8±2.2）kg/m2；左側(cè)30 例，右側(cè)29 例；合并高血壓15 例，合并糖尿病6 例。對(duì)照組，男30 例，女29 例；年齡45～75 歲，平均年齡（66.3±6.1）歲；平均病程（9.0±2.4）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.1±2.5 ）kg/m2；左側(cè)36 例，右側(cè)23 例；合并高血壓10 例，合并糖尿病9 例。2 組患者年齡、BMI、性別、病程、患側(cè)分布、合并疾病等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]第5 版中的標(biāo)準(zhǔn)；2）患者年齡范圍41～75 歲；3）均在我院由同一組骨科醫(yī)護(hù)人員采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療；4）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，屬于氣滯血瘀型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）凍結(jié)肩；2）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、骨結(jié)核；3）伴有皮膚破損、潰瘍；4）伴有肩部、上肢肌肉損傷疾病及神經(jīng)損傷。

1.4 治療方法 2 組患者均在我院接受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)照組僅給予蒼龜探穴法康復(fù)治療，患者取坐位或健側(cè)臥位，取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、天宗、秉風(fēng)等穴位，采用華佗牌0.3 mm×40 mm 或0.3 mm×50 mm 不銹鋼針灸針刺入穴位深部，肩髃、肩髎、肩貞針刺深度為 1～1.5 寸，秉風(fēng)、天宗針刺深度為0.5～1 寸。得氣后退針到淺層。更換針刺方向，分別向上、下、左、右四個(gè)方向斜刺，每一方又向淺、中、深三層逐漸加深，直至得氣。在穴位深層留針30 min，取針時(shí)再操作1 次。每周5 次，周末休息2 d。觀察組術(shù)后采用舒筋外洗顆粒熏洗聯(lián)合蒼龜探穴法康復(fù)治療，舒筋外洗顆粒組方：透骨消、兩面針、虎杖、走馬箭、寬筋藤、威靈仙等。將藥粉1 袋（20 g）加入70～80 ℃熱水適量溶解，熏洗患處，2 次/d。蒼龜探穴法康復(fù)治療同對(duì)照組。2 組均治療8 周。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比2 組患者治療前、治療4 周、8周后的肩關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度（外展、前屈、外旋）、疼痛程度。1）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。采用Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)[8]對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)：該系統(tǒng)主要包括疼痛、肌力、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為15 分、25 分、20 分、40 分，評(píng)分越高患者的肩關(guān)節(jié)功能越好。2）活動(dòng)度評(píng)價(jià)。分別于術(shù)前、治療4 周、8 周時(shí)測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋活動(dòng)度，患者取坐位，由同一組醫(yī)生采用量角器進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3 次取平均值。3）疼痛程度評(píng)價(jià)。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]，滿分10 分、最低0 分，疼痛越嚴(yán)重評(píng)分越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理軟件使用SPSS 21.0，本研究Constant-Murley 評(píng)分等計(jì)量指標(biāo)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，采用（）表示，非重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析法，任意時(shí)間點(diǎn)兩兩之間比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析比較用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表1。

表1 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，n =59） 分

表1 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，n =59） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度比較 見表2。

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度比較（，n =59）（°）

表2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度比較（，n =59）（°）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后疼痛程度評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組治療前后疼痛程度評(píng)分比較（，n =59）分

表3 2 組治療前后疼痛程度評(píng)分比較（，n =59）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不通則痛，不榮則痛?！鹅`樞·經(jīng)筋》有云：“其病當(dāng)所過者支痛及轉(zhuǎn)筋，肩不舉”；《素問·舉痛論》對(duì)其病因病機(jī)作出如下描述：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外而血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛，”指出氣血不暢，寒邪趁機(jī)侵入，使瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛。《濟(jì)生方》則認(rèn)為與體虛有關(guān)：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”；《正體類要》認(rèn)為：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”[9]。肩袖修補(bǔ)術(shù)中需要磨除骨贅、廣泛切除滑囊組織、縫合等操作，使局部受到創(chuàng)傷，血不循行于脈道，離經(jīng)之血不能榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，并能阻塞經(jīng)絡(luò)而致疼痛、腫脹、活動(dòng)不利[10]。治則以行氣活血、化瘀止痛為法。

蒼龜探穴法是一種特殊的針刺法，屬于明代飛經(jīng)走氣類手法，以氣至快、針感強(qiáng)、經(jīng)氣傳導(dǎo)快為主要特點(diǎn)，《金針賦》有云：“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進(jìn)，鉆剔四方”?！耙煌恕笔侵笇⑨槾倘胙ㄎ簧顚拥脷庵笸酥翜\層；“三進(jìn)” 是指將退至淺層的針刺入腧穴的不同方向、不同深度。與常規(guī)針刺比較，蒼龜探穴法刺激強(qiáng)度大，針感明顯、持續(xù)時(shí)間長，因此其止痛效果會(huì)更好[11]。楊帆[12]采用蒼龜探穴針法治療肩關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)其可更好地改善患者的肩功能及生活質(zhì)量。

舒筋外洗顆粒中透骨消又名活血丹，功擅祛風(fēng)除濕、活血止痛；兩面針活血化瘀、行氣止痛；虎杖清熱解毒、散瘀止痛；走馬箭祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；寬筋藤舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛；威靈仙祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)。諸藥共奏行氣活血、化瘀止痛之功效。將上藥外用熏洗，不僅可使藥力直達(dá)病所，還可借助熱力促進(jìn)藥物吸收，達(dá)到事半功倍的效果[13]。

本研究采用Constant-Murley 評(píng)分評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能；測(cè)量肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋角度評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度；采用VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)夜間靜息狀態(tài)和日間活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，發(fā)現(xiàn)舒筋外洗顆粒熏洗聯(lián)合蒼龜探穴法治療肩袖損傷手術(shù)后患者更有利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)、緩解疼痛程度。這是由于蒼龜探穴法針刺可增加局部血流灌注和微循環(huán)，促進(jìn)炎性代謝物質(zhì)吸收，針刺刺激還可影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的分泌而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]。中藥外洗可促進(jìn)局部新陳代謝、減輕局部軟組織缺血缺氧、改善毛細(xì)血管通透性而減輕組織水腫，松解黏連的瘢痕組織、促進(jìn)新生軟組織生成而促 進(jìn)切口愈合[15]。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，透骨消水煎劑的鎮(zhèn)痛機(jī)制與水楊酸類藥物相似[16]；兩面針?biāo)穆然瘍擅驷槈A可抗炎、鎮(zhèn)痛、降血壓作用[17]；虎杖提取物具有抗菌、抗病毒、解熱、鎮(zhèn)痛作用，可預(yù)防切口感染、減輕疼痛程度[18]；寬筋藤所含的季銨類生物堿、木蘭花堿具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[19]。

綜上所述，舒筋外洗顆粒熏洗聯(lián)合蒼龜探穴法對(duì)肩袖損傷手術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)、緩解疼痛程度具有顯著的作用。