喬 巧，徐曉麗，劉 軍，于 華

（煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma,CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床癥狀，無喘息、氣促等哮喘的典型體征，但有氣道高反應(yīng)性的疾病，咳嗽變異性哮喘為引起學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的主要原因[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于該病的治療雖可在短期內(nèi)獲得一定的效果，但復(fù)發(fā)率較高，同時長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物可能會對患兒的生長發(fā)育造成不利影響[2]。本病屬中醫(yī)“哮咳”“風(fēng)咳”“頓咳”“咳嗽”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為，該病以肺、脾、腎三臟不足為內(nèi)因，感受外邪、接觸異物或嗜食酸咸為外因，患兒本為肺、脾、腎不足之體質(zhì)，加上病情反復(fù)可致肺之氣陰耗傷，脾之氣陽受損，腎之陰陽虧虛，引起痰伏留飲[3]。中醫(yī)認(rèn)為小兒少受七情六欲的影響，其經(jīng)氣流暢，通過推拿等外治可獲得滿意的療效[4]?；谏鲜稣J(rèn)識本研究旨在通過分析健脾保肺滋腎推拿法對小兒咳嗽變異性哮喘療效、炎性因子及免疫功能的影響，以期為該病的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月－2021 年1 月我院接診的咳嗽變異性哮喘患兒112 例進(jìn)行研究。以雙色球法將患兒分為觀察組與對照組，各56 例。其中對照組男32 例，女24 例；年齡3～7 歲，平均（5.11±1.38）歲；病程1～6 個月，平均（3.28±1.04）個月。觀察組男28 例，女28 例；年齡3～7 歲，平均（5.25±1.45）歲；病程1～8 個月，平均（3.57±1.13）個月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《兒童支氣管哮喘診斷與預(yù)防指南（2016 年版）》[5]中咳嗽變異性哮喘的相關(guān)診斷；2）中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘》[6]中肺脾腎虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡在3～7 歲；4）病程＞4 周；5）患兒家屬已獲知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）入組前1 個月內(nèi)接受過其他相關(guān)治療者；2）擬治療部位皮膚破損無法治療者；3）合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病者；4）腦癱患兒；5）先天性支氣管發(fā)育不良者。

1.4 治療方法 對照組給予孟魯司特鈉咀嚼片（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20083330，規(guī)格：每片5 mg）睡前口服，每次5 mg，連續(xù)6 周。觀察組在此基礎(chǔ)上加以健脾保肺滋腎推拿法治療，具體操作如下：參照《小兒推拿學(xué)》[7]中健脾保肺滋腎推拿法，推肺經(jīng)200次，補脾經(jīng)100次，揉二馬10 min，運內(nèi)八卦、揉膻中、揉擦肺俞、足三里各100 次，捏脊自下而上3～5 遍。對于痰多者加揉掌小橫紋、分推膻中100次，痰吐不利者，加揉豐隆、天突各200 次。隔天1 次，每次20 min，連續(xù)6 周。

1.5 評價指標(biāo) 1）療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]具體如下，臨床控制：咳嗽得到完全緩解，或雖然偶有咳嗽但不需治療可自行緩解；顯效：咳嗽較治療前明顯減輕，偶有咳嗽需要進(jìn)行治療才可緩解；有效：咳嗽癥狀有所減輕，但仍需使用藥物治療；無效：咳嗽癥狀未見改善甚至加重。2）咳嗽癥狀評分：在治療前及療程結(jié)束后以咳嗽癥狀評分對患兒日間及夜間咳嗽癥狀進(jìn)行評分，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別計0～3 分，得分越高咳嗽越嚴(yán)重[9]。3）炎癥因子：治療前及療程結(jié)束后抽取患兒空腹外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心15 min 后分取血清，以日立5600 型全自動生化分析儀對患兒白細(xì)胞介素4，白細(xì)胞介素13 及γ 干擾素水平進(jìn)行檢測。4）免疫功能：在治療前及療程結(jié)束后抽取患兒空腹外周靜脈血3 mL，抗凝后以德國美天旎生物技術(shù)公司生產(chǎn)的MACSQ 型流式細(xì)胞儀對CD4+、CD8+水平進(jìn)行檢測，并計算其比值。5）復(fù)發(fā)情況：療程結(jié)束后對患兒隨訪6 個月，記錄其復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.1 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患兒臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組患兒臨床療效結(jié)果比較（n =56） 例

2.2 2 組患兒咳嗽癥狀評分比較 見表2。

表2 2 組患兒咳嗽癥狀評分比較（，n =56） 分

表2 2 組患兒咳嗽癥狀評分比較（，n =56） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組患兒炎癥因子比較 見表3。

表3 2 組患兒炎癥因子比較（，n =56） pg/mL

表3 2 組患兒炎癥因子比較（，n =56） pg/mL

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組患兒免疫功能指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組患兒免疫功能指標(biāo)比較（，n =56）

表4 2 組患兒免疫功能指標(biāo)比較（，n =56）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組患兒復(fù)發(fā)情況比較 對照組在隨訪期間復(fù)發(fā)8 例（14.29%），觀察組復(fù)發(fā)2 例（3.57%），2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

小兒咳嗽變異性哮喘主要與氣道病理性損傷、氣道反應(yīng)性增高及各種原因所引起的特異性抗體升高性氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)[12]。白三烯可通過與其專屬性受體結(jié)合，引起嗜酸性粒細(xì)胞聚集，導(dǎo)致局部組織水腫、黏液分泌增加及支氣管哮喘而引發(fā)哮喘[11]。孟魯司特鈉可通過抑制白三烯受體改善咳嗽變異性哮喘患兒咳嗽癥狀[12]。但2020 年3 月4 日美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布安全信息提示孟魯司特鈉長期使用可能有出現(xiàn)嚴(yán)重精神健康副作用的風(fēng)險，因此兒童長期使用應(yīng)特別慎重[13]。

根據(jù)該病的表現(xiàn)可將其歸為中醫(yī)咳嗽的范疇，在《景岳全書·雜證謨·咳嗽》中寫道：“咳嗽之要，惟此二證……一曰外感，一曰內(nèi)傷”，其中外感多因感受外邪，接觸異物、異味及嗜食咸酸肥甘等所致，內(nèi)傷則多責(zé)之于肺、脾、腎三臟不足而致痰飲留伏，隱伏于肺竅[14]。小兒有“肺臟嬌嫩”“脾常不足”“腎常虛”的特點，若出現(xiàn)三臟功能失調(diào)則可致水液代謝失常而致痰濁內(nèi)生致氣道受阻，肺氣失宣而出現(xiàn)咳嗽痰多之證。因此治療需考慮肺、脾、腎三臟，以健脾化痰、培土生金，肺腎雙補，納氣平喘為治療原則。本研究采用的推拿方案中推肺、脾經(jīng)可達(dá)到培土生金，健脾益肺的作用，揉肺俞可宣肺平喘，揉膻中、運內(nèi)八卦則可理氣寬胸、化痰，推二馬可補腎納氣平喘，揉足三里可增強胃的腐熟功能，捏脊可激發(fā)人體陽氣，上述諸穴配合使用可達(dá)健脾保肺滋腎的作用，既符合中醫(yī)對慢性咳嗽的病理病機的認(rèn)識，又符合小兒CVA的臨床特點，使患兒的臨床癥狀得到明顯的緩解，療效得以提高[15]。

咳嗽變異性哮喘是由細(xì)胞因子、神經(jīng)生長因子及炎性介質(zhì)共同介導(dǎo)所引起的氣道炎癥反應(yīng)，屬于哮喘的特殊類型，其氣道炎癥及高反應(yīng)性均較典型哮喘更輕。Th1 和Th2 與咳嗽變異性哮喘發(fā)病機制重要相關(guān)，Th1 細(xì)胞可產(chǎn)生γ 干擾素而誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞及細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞的活化，參與細(xì)胞的免疫反應(yīng)；Th2 細(xì)胞則可刺激支氣管上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞釋放出IL-4、IL-13 等炎癥介質(zhì)而參與氣道炎癥反應(yīng)，因此通過分析γ 干擾素、IL-4、IL-13 水平可反映咳嗽變異性哮喘的治療效果[16]。同時機體的免疫功能紊亂也與小兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)生有關(guān)，因而本研究選擇CD4+、CD8+及CD4+/ CD8+作為指標(biāo)[17]。觀察組緩解炎癥、提高免疫功能效果較對照組更佳，可能與推拿過程中對患兒的皮膚及肌肉處的感受器進(jìn)行刺激而促進(jìn)其將信息反饋至中樞及邊緣系統(tǒng)，再經(jīng)傳出神經(jīng)而對各系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)而達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)、提高免疫力的作用有關(guān)。另外推拿可促進(jìn)B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體而提高機體免疫力，上調(diào)抗炎因子基因表達(dá)而重塑促-抗炎性細(xì)胞因子緩解氣道炎癥反應(yīng)，從根本上降低CVA 的復(fù)發(fā)率[18]。

綜上所述，口服孟魯司特鈉咀嚼片基礎(chǔ)上加以健脾保肺滋腎推拿法較單獨使用孟魯司特鈉咀嚼片可有效提高小兒咳嗽變異性哮喘患兒療效，改善患兒咳嗽癥狀，緩解炎癥反應(yīng)、提高免疫功能并降低復(fù)發(fā)率。