本文運用層次分析法，通過對Z市具有代表性的部分公立醫(yī)院2007-2020年財務數據變化的分析，揭示該區(qū)域的醫(yī)療改革實施概況和公立醫(yī)院現存財務問題，針對現存問題分析深層原因并提出相應的解決措施，促進Z市公立醫(yī)院推行醫(yī)改政策高效落實。

近年來，隨著中國市場經濟的發(fā)展，公立醫(yī)院作為我國重要醫(yī)療主體在方方面面均呈現出快速發(fā)展趨勢，但由于受到國外管理理念的影響以及國內同行業(yè)之間的激烈競爭，一部分公立醫(yī)院在收支結構、財務管理方面出現了諸多不良現象，導致“看病難，看病貴”問題，由此引發(fā)醫(yī)患關系緊張，不利于經濟社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。為此，2009年起，我國在全國范圍內進行大刀闊斧的醫(yī)療體制改革，業(yè)界稱其為“新醫(yī)改”。

一、Z市概述

（一）基本情況

Z市共有2個市轄區(qū)，1個縣級市，7個縣，占地面積約11959平方千米，常住人口約902萬。至2020年末，Z市共有242家公立醫(yī)療機構。廣闊的土地面積和眾多居住人口表明了Z市的就醫(yī)需求較大，醫(yī)療機構的規(guī)范運營和良好的財務管理水平顯得尤為重要。

（二）醫(yī)改實施情況

Z市對醫(yī)療改革非常重視。在2011年-2019年期間，Z市衛(wèi)生行政管理等部門發(fā)布多個醫(yī)改文件及指導意見，對公立醫(yī)院運營中的藥占比過高和醫(yī)務人員技術價值過低等因素導致的灰色利益鏈滋生，以及公立醫(yī)院公益性質偏離致使群眾“看病難、看病貴”等問題采取了諸多改革措施，并在此基礎上派駐醫(yī)改小組對公立醫(yī)院醫(yī)療改革進行全程監(jiān)督和指導，對在醫(yī)改過程中產生的各種問題及時解決和改進。

在2017年，Z市公立醫(yī)院取消了醫(yī)保目錄內的藥品加成（麻醉、中藥飲片除外），實施藥品零差價率銷售。到2017年末，取消藥品加成后Z市公立醫(yī)院運行平穩(wěn)。同時，除體現醫(yī)務人員技術勞務價值的手術費、護理費、診查費等醫(yī)療服務價格小幅上漲外，大型醫(yī)療設備單次檢查價格下調6%。通過提高服務價格彌補取消藥品加成損失的90%，實際補償率88.4%。

2018年以來，Z市持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。期間，要求所有三級公立醫(yī)院設置總會計師崗位，實行財務信息公開制度。同時，還開展了城市公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作。

二、 Z市醫(yī)院數據分析

（一）樣本醫(yī)院篩選依據

Z市（含縣域）共49家二三級公立醫(yī)院。經統計，約28家市縣級醫(yī)院的財務信息系統建設較晚，無法滿足文章數據分析需要，因此不能作為樣本醫(yī)院。另21家醫(yī)院中有7家實施醫(yī)改政策的時間較短，無法進行醫(yī)改數據前后變化的對比分析，無法作為樣本醫(yī)院;剩余14家醫(yī)院依據日接診量、大型設備持有量、科室設置全面程度、資產和負債規(guī)模等條件進行篩選，最終選定了6家醫(yī)院作為文章研究的樣本醫(yī)院。選定的樣本醫(yī)院研究可行性已通過醫(yī)院財務科室和衛(wèi)健委財務、審計、統計信息、醫(yī)改監(jiān)測等部門的專家確認。

（二）收支分析

Z市公立醫(yī)院的主要收入集中在財政撥款、醫(yī)療收入及其他收入等方面。其中，醫(yī)療收入是Z市公立醫(yī)院的主要收入，超半數的收入都來自醫(yī)院內部診療行為所產生的收入。具體收入計算公式如下：

（1）總收入=財政撥款+醫(yī)療收入+檢查收入+其他收入

（2）醫(yī)療收入=藥品收入+診療收入

（3）藥品收入=門診藥品收入+住院藥品收入

（4）診療收入=掛號收入+診察收入+化驗收入+手術收入+治療收入

公立醫(yī)院的支出費用集中在人員經費、工資福利、固定資產的折舊及藥品和醫(yī)用耗材的采購方面?？傎M用具體計算公式如下：

（5）總費用=人員經費+工資福利+固定資產折舊+藥品采購費用+衛(wèi)生耗材采購費用

根據樣本醫(yī)院各項具體的財務數據，計算Z市公立醫(yī)院2007年和2020年的收支結構見表1和表2：

由上表可以看出，樣本醫(yī)院普遍存在藥品收入占比偏高、檢查費用逐年上升、藥品及耗材支出居高不下等問題，說明Z市公立醫(yī)院的醫(yī)療改革推進情況并不樂觀，各項收支均需進一步改進。

（三）指標體系構建

根據Z市樣本醫(yī)院基礎數據的對比分析，篩選出了7個評價公立醫(yī)院醫(yī)改實施狀況的財務指標：收支結余率、藥品收入占總收入比率、藥品耗材支出占比、檢查費用占總收入比率、平均日接診量、診治收入占總收入比率、薪金支出占總費用比率。Z市公立醫(yī)院財務評價指標體系構建見表3：

業(yè)內專家學者對篩選出的7個財務指標的重要性打分矩陣見表4：

指標進行重要性測算后，再將其進行歸一化處理，構建出判斷矩陣，對判斷矩陣的一致性進行檢驗（CR=CI/RI），一致性檢驗結果小于0.1，即證明該矩陣的可信度較高，矩陣構建成功可取。

通過運用Python進行數據權重測算，得出上述判斷矩陣的一致性檢驗結果CR=0.005945，通過了模型的一致性檢驗。

（四） 結果分析

在醫(yī)院收支結構方面，Z市公立醫(yī)院整體的藥品收入占比還處于較高位置，平均比例達31%-34%上下。根據國家醫(yī)改要求，藥品收入占比應控制在30%以下。在耗材采購支出上，Z市公立醫(yī)院的平均支出占總體支出的40%上下，高額的采購支出反映出該區(qū)域公立醫(yī)院采購標準和制度上的缺陷。

在醫(yī)療服務能力方面，診療收入是最能體現公立醫(yī)院勞務技術性的收入，也是對其服務能力和水平的體現。Z市公立醫(yī)院的平均診療收入占比為12%上下，該占比與省內其他市域20%上下相比，其醫(yī)療服務水平稍顯落后。通過2020年末全市27.68%的疾病外轉率來看，患者流失較大。可見該區(qū)域醫(yī)療服務能力偏低，造成患者外轉率偏高。

在薪金福利支出方面，根據表2可知，2020年相較于2007年，醫(yī)護人員工資績效占比波動較大。Z市公立醫(yī)院采取的傳統績效工資制已經不符合醫(yī)改“按勞分配，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則及要求。

綜上所述，Z市公立醫(yī)院的各項指標還未達到新醫(yī)改的預期效果，諸多方面都需繼續(xù)加強和進一步改善。

三、討論與建議

（一）討論

1.藥品耗材支出居高不下

醫(yī)改實施后，由于受到取消藥品、高值耗材加成的政策限制，Z市醫(yī)院的藥品耗材支出都有所下降，但平均支出占比仍達到40%，與醫(yī)改目標還有差距。

在醫(yī)院調研期間，就醫(yī)院藥品采購方式、采購渠道、采購標準等問題曾多次問詢就診患者，超過80%的群眾對于醫(yī)院采購制度和采購標準知之甚少。因此，醫(yī)院藥品耗材采購制度的不完善、采購標準的不統一、采購過程的不公開和不透明，不僅會使得該項支出占比較大，而且醫(yī)院采購人員和藥企供應商之間是否存在“過密關系”也有待進一步探討。

2.檢查費用逐年上升

該項指標的高低在一定程度上影響著Z市公立醫(yī)院財務運行及醫(yī)改效果。經過調研發(fā)現，檢查收入逐年上升的原因有：隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和業(yè)務需求的增加，醫(yī)院機器設備不斷升級，其運營維修費用逐年增長;而醫(yī)院常規(guī)性檢查檢驗項目的服務定價較低，部分醫(yī)生通過多開檢查單以追求個人利益，導致醫(yī)院檢查收入的上漲。這種“換湯不換藥”的內部改革方式，不僅阻礙了整個Z市公立醫(yī)院的改革進程，還使得群眾“看病貴”問題難以得到解決。

3.醫(yī)護薪金收入波動不穩(wěn)

由于取消藥品加成，以前依靠“多開藥”和“多開高價藥”的醫(yī)生收入急劇降低。他們?yōu)榱俗非髠€人收益的增加，頻繁為患者開具不在醫(yī)保報銷范圍內的藥品，以此獲利，此時醫(yī)生的收入有所上升;而醫(yī)改后，醫(yī)生迫于政策限制和醫(yī)院內部監(jiān)管制度的雙重壓力，會減少“亂開藥”等不良診療行為，醫(yī)生收入又會呈現下降趨勢。因此，Z市公立醫(yī)院亟須轉變傳統的薪資制度。

（二）建議

1.加強醫(yī)院藥品采購核算管理

Z市公立醫(yī)院的成本還有進一步降低的空間，主要應從降低藥品采購支出上入手，規(guī)范招標采購行為，公開招標采購環(huán)節(jié);同時取消中藥和中藥飲片加成，降低藥品采購支出占比。

繼續(xù)嚴格執(zhí)行藥品采購“兩票制”改革，擠壓藥品的虛高水分?！皟善敝啤钡乃幤凡少彿绞皆诤艽蟪潭壬险{動公立醫(yī)院參與擠壓藥價的積極性，壓縮藥品采購成本，對醫(yī)院內部的財務管理核算有正向的推動作用。

2.規(guī)范醫(yī)療行為，調整醫(yī)療服務價格

（1）嚴格控制醫(yī)生的處方權，明確一般門診的單次處方限量，防止醫(yī)生“多開藥”以及“只開貴的，不開對的”等不良現象造成的醫(yī)藥資源浪費。

（2）嚴格推行藥品耗材內部公示制度，對連續(xù)三個月排在前五名的高價藥品和高值耗材暫停使用，并約談責任醫(yī)生。

（3）建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。公立醫(yī)院需要增強自身的醫(yī)療技術水平，增加醫(yī)療性服務收入，提升自身競爭力。應當依據醫(yī)生的職稱對掛號費用、診察費用進行等級劃分，提高技術性檢查的費用，降低設備類檢查的費用。建立動態(tài)服務價格調整機制，對醫(yī)院收支結構的優(yōu)化有一定的促進作用，在一定程度上可以緩解群眾“看病貴”問題。

3.改革薪酬制度，提高醫(yī)護薪資水平

公立醫(yī)院可以根據醫(yī)生的職稱等級，結合每人接診數量及技術難度等因素，對醫(yī)護人員的工資薪酬和績效進行考核劃分，實現同工同酬、多勞多得原則;院長的薪資也要與醫(yī)院本身收入劃開，由財政全額支付，讓院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理，避免因過度追求醫(yī)院盈利而忽視了公立醫(yī)院的公益性本質。

創(chuàng)新薪酬制度主要是從藥品、耗材掛鉤工資轉變?yōu)獒t(yī)療服務質量掛鉤工資。院長薪酬的轉變體現在與醫(yī)院的總收入密切相關改革為與管理醫(yī)院的水平密切相關?？傮w轉變成薪資年薪制，建立科學的考核評價體系，提升醫(yī)院的財務管理水平。

（作者單位：新疆農業(yè)大學經濟管理學院）