摘要 目的：探討全機器人下前入路聯(lián)合右后入路法行胰十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy，PD）的安全性及有效性分析。方法：回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院普外臨床中心2018—2020年收治并行PD術式的45例患者的臨床資料，其中39例符合納入標準，將其分為LPD組與TRPD組（兩組患者皆行前入路與右后入路聯(lián)合術式）。觀察聯(lián)合入路在術中的應用，分析患者的R0切除率、手術時程、術中出血量、PV-SMV血管軸解剖時間、鉤突系膜處理時間、消化道重建時間、術中副損傷、術后拔除胃管時間、首次進食時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥等。采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對所有數據進行分析。結果：兩組患者均成功實施 PD，無中轉開腹病例；術后病檢結果顯示，胰腺癌24例、十二指腸乳頭癌7例、膽管下段癌5例、壺腹癌 3例。TRPD組與LPD組術中及術后指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組淋巴結清掃數目相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者術后出現胃排空障礙、膽瘺、胰瘺、術后出血、術后感染的發(fā)生率及總發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后均無死亡病例。結論：全機器人下前入路與右后入路聯(lián)合進行胰十二指腸切除術安全、可行。

關鍵詞 手術機器人；胰十二指腸切除術；聯(lián)合入路；有效性；安全性

中圖分類號 R656 R735 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0456-08

Abstract Objective： To explore the safety and effectiveness of totally robot-assisted pancreaticoduodenectomy with anterior approach and right posterior approach. Methods： The clinical data of 45 patients underwent robotic PD surgery in Gansu Provincial Hospital from 2018 to 2020 were retrospectively analyzed. 39 cases of which were selected into the study and" divided into LPD （Laparoscopic pancreaticoduodenectomy） group and TRPD （Totally robotic pancreaticoduodenectomy） group. Both the two groups of surgery were performed under anterior approach combined right posterior approach. The application of combined approaches was observed. R0 resection rate， operation time， intraoperative blood loss， PV-SMV vascular resection time， uncinate mesangial treatment time， digestive tract reconstruction time， intraoperative collateral injury， postoperative removal time of gastric tube， first meal time， postoperative hospital stay， postoperative complications were collected and analyzed with SPSS 25.0 statistical software. Results： All surgeries were successfully completed without conversion to laparotomy. The postoperative pathological findings showed that there were 24 cases of pancreatic cancer， 7 cases of duodenal papillary cancer， 5 cases of lower bile duct cancer， and 3 cases of ampullary cancer. Intraoperative and postoperative indexes between the TRPD group and the LPD group were statistically different （Plt;0.05）. No significant difference on the number of lymph node dissections between the two groups was found （Pgt;0.05）. The incidence and total incidence of gastric emptying disorders， biliary fistula occurred pancreatic fistula， postoperative hemorrhage and postoperative infection in the two groups after surgery were not statistically different （Pgt;0.05）. No death occurred after surgery. Conclusion： It is safe and feasible to perform totally robotic pancreaticoduodenectomy through the combination of anterior approach and right posterior approach.

Key words Surgical robot; Pancreaticoduodenectomy; Combined approach; Effectiveness; Safety

胰十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy，PD）是目前治療胰頭部良惡性腫瘤的重要術式，因其涉及的解剖結構復雜、手術難度大、術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，被認為是普通外科最復雜的手術之一，也是微創(chuàng)外科最難突破的一個術式[1]。

胰腺癌患者術后生存情況受到諸多因素影響，如手術切除率、手術切除范圍、胰周神經叢清掃、術后并發(fā)癥等。腹腔鏡胰十二指腸切除術（Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，LPD）是一種先進的微創(chuàng)技術，與開放式胰十二指腸切除術（Open Pancreaticoduodenectomy，OPD）相比具有優(yōu)勢[2]。目前LPD已逐漸被應用于臨床，相關研究也證明其應用于臨床具有安全性及可行性。隨著科技的進步，達芬奇機器人手術系統(tǒng)應運而生，以其為基礎的機器人胰十二指腸切除術（Robotic Pancreaticoduodenectomy，RPD）克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術的諸多困難，開啟了微創(chuàng)胰十二指腸切除術的新時代[1]，逐漸進入各大普外臨床中心的視野且慢慢占據越來越高的地位。全機器人下胰十二指腸切除術（Totally Robotic Pancreaticoduodenectomy，TRPD）的操作技術難度比RPD更高，它要求術程中切除與吻合的所有手術操作均由外科醫(yī)師操控機器人機械臂于腔鏡下完成，要求術者對達芬奇機器人系統(tǒng)十分熟悉，且對機械臂控制有著極高的熟練程度。筆者所在甘肅省人民醫(yī)院普外臨床中心根據達芬奇機器人系統(tǒng)的術中視野展現及機械臂關節(jié)操作特點，采用前入路與右后入路聯(lián)合方法，于2018—2020年為39例患者實施了 TRPD，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018—2020年甘肅省人民醫(yī)院普外臨床中心行PD術的45例患者的臨床資料。將符合納入標準的39例患者根據手術方式不同分為 LPD 組和TRPD組（兩組患者皆行前入路與右后入路聯(lián)合術式），LPD組患者 19例，平均年齡（50.7±6.7）歲；TRPD 組20例，平均年齡（54.5±6.2）歲。Child分級均為A級或B級。

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

納入標準：①壺腹周圍、膽總管下端及胰頭部腫瘤最大徑≤3 cm；經影像學檢查或術中證實為腫瘤均可行根治性切除；②患者自身條件良好，無其他基礎疾病，所有手術均為同一臨床中心內具有機器人手術資格的術者完成；③無復雜上腹部手術史；④資料完整，無手術禁忌證；⑤采用前入路與右后入路法聯(lián)合術式。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

兩組患者術前均常規(guī)行超聲、增強 CT 或增強 MRI 檢查，必要時行胃十二指腸鏡、超聲造影等檢查。對膽紅素明顯增高的患者（≥340μmol/L）術前應行 PTCD 進行減黃處理（減至lt;80μmol/L）。吸煙者術前戒煙，所有患者均進行呼吸、排痰、活動訓練、糾正低蛋白血癥、必要時進行營養(yǎng)支持等。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 患者體位：兩組患者均取平臥位，頭高腳底15°，左側傾斜15°。

1.2.2.2 TRPD組創(chuàng)新改良達芬奇機器人“5 孔”布局與機械臂布置：臍下稍右置入12mm 套管，用于置入腹腔鏡機械臂；左側鎖骨中線肋緣下5cm置入8mm Trocar并置入1號機械臂；左側腋前線肋平臍處置入12mm Trocar作為輔助孔；右側腹直肌外緣平肚處分別置入 8mm Trocar并置入2號機械臂；右側腋前線肋緣下2cm處置入8mm Trocar并置入3號機械臂。

1.2.3 手術操作步驟

1.2.3.1 TRPD組機器人腹腔鏡下的切除：①常規(guī)腹腔探查，探查有無肝臟及腹盆壁種植轉移。②打開胃結腸韌帶探查胰腺，明確腫瘤大小、有無侵犯橫結腸系膜根部。自胰腺下緣，解剖腸系膜上靜脈前壁，逆時針方向切開胃結腸韌帶，暴露胃結腸共干，Kocher 解剖方法下降結腸肝曲，沿十二指腸及胰頭后方游離，由3號機械臂抓持十二指腸降部向左上方牽引，顯露下腔靜脈及左腎靜脈，繼續(xù)向左側游離充分解剖十二指腸水平部。繼續(xù)向左顯露腹主動脈，在左腎靜脈上方、腹主動脈交角上方解剖出腸系膜上動脈根部的右側壁，完成病灶可切除性的探查與評估，并薄層化處理鉤突系膜[3]。③完成門靜脈和腸系膜上血管的探查，確定腫瘤可切除后，于胃竇部切斷部分遠端胃組織，并行右側牽引，胰腺上緣解剖肝總管動脈，清掃肝總管動脈旁淋巴結，處理胃十二指腸動脈及胃右動脈，切除膽囊，離斷肝總管，骨骼化肝固有動脈，清掃門靜脈旁淋巴結。④自上而下離斷胰腺頸部，距Treitz 韌帶15cm處離斷近端空腸，游離近端空腸系膜及十二指腸系膜。繼續(xù)右后入路游離腸系膜上動脈，腸系膜上動脈根部發(fā)出后2cm內無重要分支血管，可大膽游離。結扎胰十二指腸下動脈，由后往前逐層分離胰腺鉤突，裸化腸系膜上動脈右側180°，清掃神經纖維組織，再將胰頭和十二指腸復位，經后方游離后胰腺鉤突組織明顯菲薄，繼續(xù)由下往上、由前往后處理胰腺鉤突。此時，門靜脈和腸系膜上血管已得到充分顯露，切除鉤突出血風險較小懸吊腸系膜上靜脈向左側牽引，自上而下，由前向后結扎并切斷，完整切除胰腺鉤突系膜，移除標本。進行機器人腹腔鏡下的消化道重建，重建方式為 Child 法。

1.2.3.2 胰腸吻合：①以3-0倒刺線連續(xù)縫合胰腺斷端后壁與空腸后壁；②于主胰管內置入匹配的硅膠管，以4-0 抗菌薇蕎線固定胰管支撐管縫合 1 針，空腸側壁開孔，以4-0 prolene 線連續(xù)縫合主胰管后壁與腸黏膜 2 針，將胰管支撐管置入腸管內，繼續(xù)連續(xù)縫合主胰管前壁與腸黏膜；③3-0 倒刺線連續(xù)縫合胰腺斷端前壁與空腸側壁。

1.2.3.3 膽腸吻合：4-0 Prolene單針法連續(xù)縫合完成膽總管斷端與空腸側壁。

1.2.3.4 胃腸吻合：空腸上提與殘胃行袢式吻合術，胃腸吻合口遠端15cm處行布朗式吻合。

1.2.3.5 LPD組腹腔鏡下的切除：常規(guī)采用5 孔法，即于臍下緣作10mm觀察孔，分別于左右鎖骨中線臍上約2cm處和左右腋前線肋下建立主操作孔和輔助孔，主操作孔12mm，輔助孔5mm 或10mm。其余操作同TRPD。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者的R0切除率、手術時程（解剖時間）、術中出血量、PV-SMV血管軸解剖時間、鉤突系膜處理時間、消化道重建時間、術中副損傷、術后拔除胃管時間、首次進食時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥（胃排空延遲、胰漏、膽漏、術后出血、術后感染）。胃排空延遲又稱胃癱綜合征。采用國際胰腺外科學研究小組診斷標準[4]，即排除機械性梗阻等其他問題，術后留置胃管時間gt;3d或拔除胃管后重新插入，以及進食固體食物時間gt;7d；胰瘺診斷標準采用國際胰瘺研究小組制定的臨床分級標準[5]，對所有術后胰瘺情況進行分級。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0進行數據統(tǒng)計學分析，術后并發(fā)癥等組間比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法；術中術后各項指標等以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期及恢復情況比較

病理分型：胰腺癌24例，十二指腸乳頭癌7例，膽管下段癌5例，壺腹癌 3例。兩組患者病理標本胰體切緣、膽管切緣、腸系膜上靜脈切緣及胰腺系膜切緣進行HE染色及顯微鏡下觀察，染色片均未見殘留腫瘤細胞（R0切除率100%）。TRPD組患者手術時程（解剖時間）、術中出血量、鉤突系膜處理時間、消化道重建時間、術中副損傷、術后拔除胃管時間、首次進食時間、術后住院時間等指標和LPD組相比，組間比較有差異（Plt;0.05）。兩組淋巴結清掃數目比較無差異（Pgt;0.05），見表2。

2.2 術后并發(fā)癥情況

兩組患者術后出現胃排空障礙、膽瘺、胰瘺、術后出血、術后感染的發(fā)生率及總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

3.1 機器人胰十二指腸切除術

胰十二指腸切除術是唯一可能治愈胰頭癌的治療方式，但由于胰腺為腹膜后位器官，術中操作鄰近血管多，切除臟器多，且切除后消化道重建過程較復雜，至今仍是腹部外科最復雜、風險最高的手術。胰腺惡性腫瘤不但會發(fā)生淋巴轉移和血行轉移，鄰近門靜脈和腸系膜上靜脈以及局部神經叢也易被侵犯。與其他惡性腫瘤相比，胰腺惡性腫瘤具有更差的生物學行為，術中需要更廣泛地清掃胰周淋巴結和神經叢。以上各種因素導致以傳統(tǒng)腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術在胰腺外科手術方面發(fā)展較為緩慢。

近年來，隨著信息機械技術的發(fā)展，微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，而達芬奇機器人手術系統(tǒng)的誕生對微創(chuàng)外科有著跨時代的意義。Giulianotti等人在2003年報道了第1例RPD，但由于手術難度、裝機量、手術價格、傳統(tǒng)觀念、循證證據不足等因素的限制，雖然經過了十余年的發(fā)展，RPD至今仍未被廣泛應用于胰腺外科領域。而全機器人下胰十二指腸切除術（TRPD）是 RPD 基礎之上難度更高的機器人應用操作技術，對術者的要求更是嚴格，需術者在積累相當量的RPD經驗后，熟練掌握胰十二指腸切除術和對機械臂的操作后方可開展，雖然其成長更為緩慢，但必然是未來外科手術微創(chuàng)化和精細化的發(fā)展方向。

3.2 全機器人模式下的優(yōu)勢

手術時程（解剖時間）、術中出血量、PV-SMV血管軸解剖時間、鉤突系膜處理時間、消化道重建時間、術中副損傷、術后拔除胃管時間、首次進食時間、術后住院時間等皆是評價胰十二指腸手術的重要指標。本次研究中，TRPD組患者的上述指標相較于LPD組皆有差異，雖然TRPD組解剖時間耗時較短，但手術總時程長于LPD組；術中出血量、PV-SMV血管軸解剖時間、鉤突系膜處理時間、術中副損傷等方面優(yōu)于LPD組。就消化道重建時間而言，本中心堅持的經典吻合方式雖然比目前報道較多的改良簡化吻合方式用時更長，但其操作難度較之于腹腔鏡卻明顯降低，在本研究中，TRPD組對比LPD組具有明顯優(yōu)勢，考慮到患者的術后恢復及預后結果，是完全可以接受的；術后拔除胃管時間、首次進食時間、術后住院時間等數據表明，TRPD組患者術后恢復較快；兩組患者在淋巴結清掃數目、術后并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），這表明TRPD仍有充足的進步空間。

3.3 關于手術入路

隨著醫(yī)療技術水平不斷改進，為探求更加高效、安全、簡便手術方法，胰十二指腸切除術手術路徑不斷被改進，使得以往無法切除或難以切除腫瘤組織得以切除，從而降低患者治療風險，延長患者生存期[6]。目前，各大普外臨床中心行RPD時的入路選擇較多，如動脈優(yōu)先入路、左后入路、右后入路、鉤突入路等，但尚未有相關研究明確哪種入路更具優(yōu)勢。對于RPD手術而言，手術視野能否充分顯露并且減少手術視野的變換，是衡量手術入路是否符合腔鏡手術特點和手術技巧是否成熟的重要標志之一[7]，在此基礎之上，胰腺鉤突的暴露以及術中腫瘤與 PV-SMV 血管軸關系的明確尤為重要。筆者所在的普外臨床中心在積累了大量的完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術經驗，結合達芬奇機器人手術系統(tǒng)特點，自主開展了達芬奇機器人前入路與右后入路相聯(lián)合法，實施微創(chuàng)模式下機器人胰十二指腸切除術。筆者對該聯(lián)合入路的優(yōu)勢分析如下：①前入路操作難度相對較低，便于術程中逐步縮小手術操作區(qū)域及顯露鉤突等難點區(qū)域，且能有效改善機器人系統(tǒng)整體視野欠佳的缺點，進一步發(fā)揮其3D視野下微觀解剖優(yōu)勢。前入路法優(yōu)勢在于可全程顯露門靜脈-腸系膜上靜脈的前壁，于手術早期探查患者腫瘤狀況后，對肝總動脈起源變異等可早期判斷，進而明確腫瘤可切除性。而且初期的前入路操作，可對胃十二指腸動脈（Gastroduodenal Artery，GDA）等血管進行早期處理，從而減少后期解剖時段的出血，同時滿足機器人術式對于腔鏡下清潔術野的高要求。②右后入路可直接暴露腸系膜上動脈根部術野，于其右側可充分暴露鉤突系膜，極大降低了切除胰腺鉤突的難度及相關出血風險。③兩種入路聯(lián)合術式，可明顯顯露門靜脈-腸系膜上靜脈的前壁及兩側壁，基本明確腫瘤PV-SMV 血管軸的關系，即使發(fā)現血管侵犯，術者也可及時梳理后續(xù)術程的思路，為交界可切除腫瘤的剝離及后期血管重建創(chuàng)造充分的條件。且兩種入路聯(lián)合可充分發(fā)揮機器人手術系統(tǒng)左側與右側解剖視角及解剖設備隨時切換，從而為術者提供同步術野的優(yōu)點。聯(lián)合術式下的術野暴露，不僅可充分辨識血管變異，避免誤傷，也明顯減少了切除鉤突時的出血量，且更符合腫瘤的無接觸原則。進一步來說，較好的暴露鉤突，有助于完成鉤突切除，避免胰腺組織殘留，特別適用于鉤突腫瘤或鉤突較長或肥厚的病例；同時有利于清掃胰周神經叢及淋巴組織，達到全系膜切除，提高R0切除率，降低腫瘤局部復發(fā)的風險。

3.4 機器人手術系統(tǒng)

3.4.1 機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢

胰十二指腸切除術的難點主要是因為該術切除范圍大、操作精準度高且術程相對較長，對術者的理論儲備、操作技巧、耐力體力等皆是考驗；而在TRPD中，機器人手術系統(tǒng)不僅可保證術野的超清顯示，其震顫過濾、精細解剖、術者坐位操作等優(yōu)勢更能提高該術的完成度。

就氣腹狀態(tài)的保持而言，機器人系統(tǒng)的腹腔鏡機械臂通過腹壁Trocar對腹壁進行持續(xù)有力的牽引，較之于腹腔鏡下單純CO2氣腹狀態(tài)更為穩(wěn)定，可極大地提升操作空間；同時，手術操作在此狀態(tài)下能以俯視角度進行，對于胰腺上緣解剖平面的解剖處理尤其有利，可有效避免胰腺遮擋術野。

筆者所在的普外臨床中心根據機器人肝胰膽指南操作規(guī)范[8]進行術中Trocar布置，1號機械臂偏左上方的布局，使得1號操作臂（超聲刀）始終以俯視角以及更大的自由度進行操作，能夠對組織進行比較徹底的解剖，從而減少電鉤等解剖設備的使用，并減少術中設備更換頻次。更偏上腹部內測的布局亦能明顯減少對一助操作的影響，方便一助進行吸引及鉗夾操作。腹腔鏡孔向肚臍右側偏移，便于右后入路的實施。2號臂在右后—左上方向解剖暴露腸系膜上動脈根部過程中可提供更加精準協(xié)調的視野。

3.4.2 完全機器人手術下的消化道重建

筆者所在的普外臨床中心致力于踐行完全機器人下的經典消化道重建方式。機器人縫合器械具有多自由度關節(jié)，胰腸縫合可在全腔鏡下的狹小空間內完成，縫合過程的每一針幾乎都能以較完美的角度進行，結合機械臂可行縫合器械的左右轉換，胰腺組織、腸黏膜等在縫合過程中避免受到過度牽拉和減少方向調整，從而減少組織受到過度破壞所致的損傷，真正意義上實現手術微創(chuàng)化。因此，雖然目前多數文獻對其改良簡化胰腸吻合的理念進行報道，本中心仍然實踐經典吻合方式，在機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢支持下，經典胰腸吻合方法的吻合效果較好（所有患者術后均未出現 B 級及 C 級胰瘺），且操作難度較之于腹腔鏡明顯降低。術中減少對于胰腺斷端組織的破壞，確保胰液引流管道—胰管黏膜與腸黏膜的完整性，即可有效降低術后胰瘺的發(fā)生[9]。

3.4.3 TRPD的安全性及有效性

TRPD操作要求高，且過程復雜，其學習曲線必然是較為漫長的。與LPD的成長類似，縮短漫長的學習曲線，減少學習曲線早期階段的不利結果是很重要的。制定明確的手術策略并安全實施，是獲得經驗和克服學習曲線長的基礎[10-11]。因此，我院普外中心在開展TRPD前期做了大量工作，由具有豐富TRPD及RPD經驗的高年資術者開展手術，并選擇十二指腸腫瘤、壺腹部腫瘤等切除率較高的病例實施 TRPD [12]，成功避開了早期曲線中的部分彎路，有效縮短了本應漫長的學習曲線。

相較于OPD，TRPD術中出血量更少，住院時間更短，術后總并發(fā)癥發(fā)生率更低，但是在R0切除率、淋巴結清掃數目、死亡率等方面差異均無統(tǒng)計學意義[13-15]，本中心開展的TRPD 的37例患者均成功實施TRPD并未出現術后嚴重的并發(fā)癥。因此，只要術前明確適應證，選擇合適的患者，TRPD 是一種安全、可行且在腫瘤學上可以接受的手術。

綜上所述，前入路聯(lián)合右后入路實施TRPD 是安全、有效的。TRPD在術中出血量、住院時間等方面具有一定優(yōu)勢，但仍需大型多中心RCT試驗進一步驗證。

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