編者按 近年來(lái)，機(jī)器人輔助單孔腔鏡手術(shù)在全球外科領(lǐng)域具有重要的研究?jī)r(jià)值、良好的應(yīng)用前景和廣闊的發(fā)展空間。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生和患者都期待無(wú)瘢痕微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)現(xiàn)。機(jī)器人輔助單孔腔鏡手術(shù)無(wú)疑是最接近此目標(biāo)的方法之一，其不僅具有單孔腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、美觀、少痛、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也具有機(jī)器人獨(dú)有的3D手術(shù)視野和更加符合人體工程學(xué)等優(yōu)勢(shì)。機(jī)器人輔助單孔腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)理念在外科手術(shù)領(lǐng)域的深化應(yīng)用，也是微創(chuàng)手術(shù)未來(lái)發(fā)展的重要方向。本專欄主要介紹了機(jī)器人輔助單孔腔鏡手術(shù)在肺癌根治術(shù)和根治性前列腺切除術(shù)等方面的應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展，以期拋磚引玉，引起外科領(lǐng)域?qū)＜业膶W(xué)術(shù)共鳴和探討，共同推進(jìn)機(jī)器人輔助單孔腔鏡手術(shù)的發(fā)展。

摘 要 目的：比較標(biāo)準(zhǔn)四孔與改良單操作孔達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在肺癌根治術(shù)中的近期療效，探索改良單操作孔達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)的可行性與安全性。方法：回顧性分析貴黔國(guó)際總醫(yī)院胸心外科2019年12月—2021年10月接受達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)的74例患者的臨床資料，根據(jù)切口選擇的不同分為標(biāo)準(zhǔn)四孔組（共38例，2019年12月3日—2021年4月8日完成手術(shù)）和改良單操作孔組（共36例，2021年4月16日—2021年10月26日完成手術(shù)）。比較兩組患者達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的裝機(jī)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、肋骨骨折發(fā)生率、出院時(shí)疼痛評(píng)分、出院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開胸及圍手術(shù)期死亡病例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后出院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。而改良單操作孔組與標(biāo)準(zhǔn)四孔組比較，術(shù)后總引流量少、裝機(jī)時(shí)間短、肋骨骨折發(fā)生率和出院時(shí)疼痛評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：改良單操作孔達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)是安全、可行的，其較標(biāo)準(zhǔn)四孔達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；單操作孔；肺葉切除術(shù)；肺癌

中圖分類號(hào) R608 R655.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）06-0435-07

Abstract Objective： To compare the short-term postoperative outcomes of radical lobectomy in lung cancer under standardized four-port Vs modified single-port Da Vinci robot-assisted surgery and explore the feasibility and safety of modified single-port Da Vinci robot-assisted lobectomy. Methods： The clinical data of 74 patients underwent Da Vinci robot-assisted lobectomy for lung cancer from December 2019 to October 2021 were collected. All the patients were divided into standardized four-port group （completed from December 3， 2019 to April 8， 2021， 38 cases） and modified single-port group （completed from April 16， 2021 to October 26， 2021， 36 cases） based on different incisions. The docking time， operation time， intraoperative bleeding， lymph node dissection， postoperative drainage volume， chest tube duration， postoperative complications， incidence of rib fracture， pain score and hospital stay of the two groups were compared. Results： There were no conversion to open surgery or perioperative death in both groups. No significant differences on operation time， intraoperative bleeding， lymph node dissection， chest tube duration， postoperative complications and hospitalization stay after surgery were found between the two groups （Pgt;0.05）. Comparing with the four-port group， the modified single-port group had shorter docking time， less postoperative drainage volume， lower incidence of rib fracture and pain score （Plt;0.05）. Conclusion： The modified single-port Da Vinci robot-assisted lobectomy for lung cancer is safe and feasible， which has certain advantages over the standardized four-port approach.

Key words Robot-assisted surgery; Single-port; Pulmonary lobectomy; Lung cancer

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是治療早中期非小細(xì)胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，"NSCLC）手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。電視胸腔鏡下肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，并成為主流手術(shù)方式。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)代表著精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)的未來(lái)和前進(jìn)方向，在肺癌外科中的臨床應(yīng)用已有二十余年，其有效性和安全性已得到廣泛的認(rèn)可，正在被越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生所采用[2]。國(guó)內(nèi)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔手術(shù)（Robot-assisted Thoracic Surgery，RATS）一般采用四孔法（1個(gè)達(dá)芬奇機(jī)器人鏡孔+2個(gè)達(dá)芬奇操作孔+1個(gè)助手輔助操作孔）[3-4]。貴黔國(guó)際總醫(yī)院胸心外科2019年12月—2021年4月實(shí)施的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺癌根治術(shù)也采用此切口路徑。相較目前廣泛使用的單孔胸腔鏡或單操作孔胸腔鏡手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)四孔達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的切口增多，且有較高的術(shù)中肋骨骨折發(fā)生率，與患者美容的要求和微創(chuàng)快速康復(fù)的意愿有一定偏差，這阻礙了RATS在臨床中的推廣。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，貴黔國(guó)際總醫(yī)院胸心外科借鑒單操作孔胸腔鏡的切口設(shè)計(jì)，在改良單操作孔下進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)，取得了良好的圍手術(shù)期效果[5]。

本研究通過(guò)比較標(biāo)準(zhǔn)四孔與改良單操作孔達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，探索改良單操作孔達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)的安全性和優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月3日—2021年10月26日貴黔國(guó)際總醫(yī)院胸心外科行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌手術(shù)的患者95例，其中74例行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)患者被納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或腫塊，經(jīng)評(píng)估可行根治性切除；②手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；③術(shù)后病理為NSCLC，術(shù)后病理分期為ⅠA期～ⅢA期；④既往無(wú)肺部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全肺切除或聯(lián)合肺葉切除、肺段或楔形切除；②病理證實(shí)為良性腫瘤或小細(xì)胞肺癌。行達(dá)芬奇肺癌根治術(shù)74例患者按照切口設(shè)計(jì)不同進(jìn)行分組，標(biāo)準(zhǔn)四孔組共38例（2019年12月3日—2021年4月8日完成），采用8-8-5-7肋間標(biāo)準(zhǔn)切口；改良單操作孔組共36例（2021年4月16日—2021年10月26日完成），采用8-6肋間改良單操作孔切口。所有手術(shù)均由度過(guò)達(dá)芬奇機(jī)器人肺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的同一主刀醫(yī)生（通訊作者）完成。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體位

患者采用全身麻醉，雙腔氣管插管；取健側(cè)臥位，腋下墊高，雙手前伸置于托板上，呈折刀位（如圖1～2）；術(shù)中健側(cè)單肺通氣。

1.2.2 Trocar位置和切口

標(biāo)準(zhǔn)四孔組選擇腋后線第8肋間長(zhǎng)1.2cm切口為進(jìn)鏡孔，肩胛線第8肋間和腋前線第5肋間長(zhǎng)0.8cm切口為左右臂器械孔，腋前線與腋中線間第7肋間取長(zhǎng)3～4cm切口并置入切口保護(hù)套作為助手輔助孔，助手術(shù)中通過(guò)該孔進(jìn)行協(xié)助顯露視野，釋放切割閉合器，取出手術(shù)標(biāo)本等操作。

改良單操作孔組選擇腋后線第8肋間長(zhǎng)0.8cm切口、腋前線與腋中線第6肋間長(zhǎng)3～4cm切口，由第6肋間切口上緣進(jìn)鏡，達(dá)芬奇機(jī)器人左右臂分別經(jīng)第8肋間切口和第6肋間切口下緣進(jìn)胸。助手通過(guò)第6肋間切口協(xié)助手術(shù)（如圖1～4）。

1.2.3 病變的探查和切除

標(biāo)準(zhǔn)四孔組和改良單操作孔組分別有4例和7例患者先予以病灶楔形切除，保證切緣距離病灶gt;2cm，術(shù)中冰凍明確為肺癌后繼續(xù)行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組分別有34例和29例患者術(shù)前明確病理診斷為NSCLC，直接行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均經(jīng)腋后線第8肋間切口留置胸管。

1.3 收集指標(biāo)

收集手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后指標(biāo)，手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)包括裝機(jī)時(shí)間（助手切皮到主刀開始操作達(dá)芬奇機(jī)器人的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間（切皮到切口縫合完畢的時(shí)間）、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量；術(shù)后指標(biāo)包括術(shù)后總引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況（包括肺部感染、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、心律失常，單個(gè)患者發(fā)生多種并發(fā)癥按1例計(jì)算）、切口疼痛評(píng)分、肋骨骨折、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，年齡、裝機(jī)時(shí)間等為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；性別、吸煙史等計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

本研究為回顧性研究，標(biāo)準(zhǔn)四孔組和改良單操作孔組的選擇完全根據(jù)手術(shù)日期區(qū)間決定，兩組患者性別、年齡、既往史、腫瘤位置、病理分期、病理類型等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

兩組患者裝機(jī)時(shí)間比較，改良單操作孔組較標(biāo)準(zhǔn)四孔組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。而兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后胸管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后出院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；而術(shù)后總引流量、肋骨骨折發(fā)生率和疼痛評(píng)分比較，改良單操作孔組較標(biāo)準(zhǔn)四孔組具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

RATS是具有劃時(shí)代意義的微創(chuàng)技術(shù)，代表著微創(chuàng)技術(shù)的方向與未來(lái)[6-9]。與電視胸腔鏡比較，達(dá)芬奇機(jī)器人擁有更高清的三維視野、更高的穩(wěn)定性，且操作臂機(jī)械腕具有雙向共540°的旋轉(zhuǎn)角度，因此其解剖操作更精細(xì)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥更少，淋巴結(jié)清掃效果更佳[10]。本研究中所有患者行機(jī)器人輔助肺癌根治術(shù)后無(wú)中轉(zhuǎn)開胸，均順利完成預(yù)定手術(shù)，說(shuō)明達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺癌根治術(shù)的安全性較高。

達(dá)芬奇胸外科手術(shù)的切口設(shè)計(jì)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，四孔（機(jī)器人三臂+助手輔助孔）為最常見(jiàn)的打孔方式，此遵循Sasaki M等人[11]提出的“三角形”原則。前期本團(tuán)隊(duì)選擇8-8-5-7四孔法[2]，即腋后線第8肋間作為觀察孔，肩胛下角線第8肋間及腋前線第5肋間作為兩個(gè)機(jī)械臂孔，腋前線與腋中線間第7肋間取長(zhǎng)約3cm助手輔助孔。該切口設(shè)計(jì)基本可以使所有肺葉切除手術(shù)及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)順利完成，本研究中前38例肺癌根治術(shù)患者均采用這種切口布局。

四孔達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)在患者胸壁留下4個(gè)切口瘢痕。本團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，因肩胛線第8肋間處肋間隙狹窄，而達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)無(wú)觸覺(jué)反饋，機(jī)械臂對(duì)肋骨、肋間神經(jīng)的擠壓明顯，在胸腔內(nèi)操作，尤其是大范圍移動(dòng)操作臂時(shí)，患者發(fā)生局部肋骨骨折的幾率較大，術(shù)后殘留較劇烈的術(shù)后疼痛。在標(biāo)準(zhǔn)四孔組中，有5例患者（5/38，13.2%）發(fā)生了肋骨骨折。

為了減少切口數(shù)量，增加美容效果，減少肋骨骨折的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛，國(guó)內(nèi)以浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科范軍強(qiáng)教授等人[5]為代表的專家開始嘗試兩切口的改良單操作孔達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺癌根治術(shù)，貴黔國(guó)際總醫(yī)院也是國(guó)內(nèi)較早且常規(guī)進(jìn)行兩切口達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的單位。本研究中，共36例患者采用改良單操作孔切口達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。

本團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，改良單操作孔采用腋后線第8肋間、腋前線與腋中線之間第6肋間兩切口，直接將Trocar與達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)相連接，省略對(duì)接步驟，所以改良單操作孔裝機(jī)時(shí)間明顯更短。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及胸管留置時(shí)間、術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。但改良單操作孔可以減少切口數(shù)量，增加切口美容效果，并且因?yàn)槭∪チ思珉尉€第8肋間切口，未出現(xiàn)肋骨骨折，所以患者出院前切口疼痛癥狀明顯減輕。雖然操作孔裝機(jī)時(shí)間較短，但是隨著切口的減少，手術(shù)操作難度也隨之加大，所以兩組患者在總手術(shù)時(shí)間方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

改良單操作孔達(dá)芬奇手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)生要求更高，因?yàn)槔硐氲倪_(dá)芬奇手術(shù)中各臂之間至少要有1拳（8cm）的間距，呈“一”字型排開或呈“三角形”，各臂之間基本不會(huì)發(fā)生碰撞現(xiàn)象。而改良單操作孔鏡孔與其中一操作臂距離3～4cm，遠(yuǎn)小于理想的8cm距離，在操作中容易發(fā)生操作臂“打架”現(xiàn)象，且觀察鏡與兩個(gè)操作臂呈“正三角形”，與慣用的視野不相同，主刀醫(yī)生對(duì)術(shù)野空間結(jié)構(gòu)深刻的理解和嫻熟的操作技能可以減少或避免此現(xiàn)象。另外，在改良單操作孔達(dá)芬奇手術(shù)中，助手通過(guò)安裝鏡孔臂和一條操作臂的輔助孔進(jìn)胸輔助，操作角度和活動(dòng)范圍受限，助手的手術(shù)參與度有所下降，更依靠主刀醫(yī)生本人暴露視野、達(dá)芬奇操作臂相互配合進(jìn)而提供組織張力來(lái)進(jìn)行操作。在離斷血管、支氣管、肺裂時(shí)，助手可以取出輔助孔的操作臂，在主刀醫(yī)生機(jī)器人單臂配合下完成重要結(jié)構(gòu)的離斷，此時(shí)助手通過(guò)位于腋前線與腋中線之間的第6肋間切口進(jìn)胸操作，類似于單孔或單操作孔胸腔鏡，操作方便且熟悉。

綜上所述，改良單操作孔達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)是安全、可行的，值得進(jìn)一步推廣，但該術(shù)式對(duì)主刀醫(yī)生的技術(shù)要求較高，需要由具有豐富達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專家完成。本團(tuán)隊(duì)注意到，改良單操作孔達(dá)芬奇手術(shù)僅僅是對(duì)胸壁切口的數(shù)量和位置進(jìn)行改良，隨著單孔達(dá)芬奇機(jī)器人的引進(jìn)及國(guó)產(chǎn)機(jī)器人的投入[12]，更微創(chuàng)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肺根治術(shù)切口必然出現(xiàn)，并可惠及更多胸外科肺癌手術(shù)患者。

參考文獻(xiàn)

[1] ZHANG S W， SUN K X， ZHENG R S， et al. Cancer incidence and mortality in China， 2015[J]. J Natl Cancer Cent， 2021， 1（1）： 2-11.

[2] 羅清泉， 王述民， 李鶴成， 等. 機(jī)器人輔助肺癌手術(shù)中國(guó)臨床專家共識(shí)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2020， 27（10）： 1119-1126.

[3] 孟浩， 王希龍， 許世廣， 等. 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)胸外科手術(shù)切口選擇： 661例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)分析[J].臨床軍醫(yī)雜志， 2016， 44（6）： 556-562.

[4] 李重武， 黃佳， 李劍濤， 等. 連續(xù)1000例機(jī)器人輔助胸腔鏡肺部手術(shù)回顧性分析[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2019， 26（1）： 42-47.

[5] 陳棟， 范軍強(qiáng)， 韓樂(lè)洋. 單孔胸腔鏡治療老年早期非小細(xì)胞型肺癌臨床診療體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科， 2020， 25（5）： 868-870.

[6] Lanfranco A R， Castlelanos A E， Desai J P， et al. Robotic surgery： a current perspective[J]. Ann Surg， 2004， 239（1）： 14-21.

[7] Matsumoto J， Hiyama N， Yanagiya M. The current status and future of robot-assisted thoracic surgery[J]. Kyobu Geka， 2020， 73（4）： 250-255.

[8] Nakamura H. Systematic review of published studies on safety and efficacy of thoracoscopic and robot-assisted lobectomy for lung cancer[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg， 2014， 20（2）： 93-98.

[9] Haruki T， Kubouchi Y， Takagi Y， et al. Comparison of medium-term survival outcomes between robot-assisted thoracoscopic surgery and video-assisted thoracoscopic surgery in treating primary lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg， 2020， 68（9）： 984-992.

[10] Toker A， ?zyurtkan M O， Kaba E， et al. Robotic anatomic lung resections： the initial experience and description of learning in 102 cases[J]. Surg Endosc， 2016， 30（2）： 676-683.

[11] Sasaki M， Hirai S， Kawabe M， et al. Triangel target princinple for the placement of trocars during video-assisted thoracic surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2005， 27（2）： 307-312.

[12] 李愛(ài)民， 李進(jìn)華， 李建民， 等. 國(guó)產(chǎn)機(jī)器人妙手S系統(tǒng)遠(yuǎn)程手術(shù)實(shí)驗(yàn)研究[J].腹部外科， 2016， 29（6）： 473-477.