摘 要 目的：探討機器人輔助腹膜代陰道成形術在治療男變女易性癥患者陰道再造中的應用。方法：2021年5月經(jīng)手術治療男變女易性癥患者2例，使用達芬奇機器人Xi輔助游離切取適量盆底壁腹膜構造陰道黏膜部，自盆底牽入預先分離好的穴道內(nèi)，最后將再造陰道黏膜部遠端與預先構建的大陰唇及尿道外口邊緣縫合形成完整陰道。結果：達芬奇機器人Xi進行盆腔腹膜游離操作時精準靈活，術中出血少，再造陰道無狹窄，有足夠深度和寬度，陰道壁柔軟、濕潤、富有彈性，貼近生理陰道功能，手術損傷小，無盆腔臟器損傷，無血管神經(jīng)損傷，陰道腹膜和陰蒂成活良好，外陰形態(tài)美觀、傷口愈合好。結論：達芬奇機器人Xi輔助腹膜代陰道成形術應用于男變女易性癥患者治療中，效果好、損傷小、恢復快，值得在臨床中推廣應用。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹膜代陰道成形；易性癥；性別重置手術

中圖分類號 R608 R713.3+1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0464-07

Abstract Objective： To explore the application of robot-assisted peritoneal vaginoplasty in the treatment of transsexuality from male to female. Methods： 2 cases of transsexuality from male to female were performed with Da Vinci Xi robotic surgical system in May 2021. Part of pelvic floor peritoneum was cut and pulled from the pelvic floor into the pre-separated canal to construct vaginal mucosa. The distal part of the reconstructed vaginal mucosa was sutured with the preconstructed labia majora and the outer edge of the urethra to form a complete vagina. Results： The Da Vinci Xi system has the advantages of accurate and flexible operation in separating pelvic floor peritoneum， which could cause less intraoperative bleeding or surgical injury. The reconstructed vagina was deep and wide enough and close to physiological vaginal function. With soft， moist and elastic vaginal wall and good survival of vaginal peritoneum and clitoris， it leads no stricture of the reconstructed vagina or injury to pelvic organs. No vascular or nerve injury was found. The shape of vulva was beautiful and the wound healed well. Conclusion： Da Vinci Xi robot-assisted peritoneal vaginoplasty has advantages of good effect， small trauma and quick recovery in the treatment of male to female transsexuality， it is worth of clinical promotion.

Key words Robot-assisted surgery; Peritoneal vaginoplasty; Transsexualism; Sex reassignment surgery

“易性癥”一詞早在1925年由國外學者Magnus Hirschfeld首次提出，形容喜歡穿異性服裝掩飾自己原本性別特征，且其行為喜好伴隨著心理強迫或性滿足的人群，這類人群多存在生理性別認同障礙[1]。易性癥治療為綜合治療，涉及多個學科，治療手段有精神心理評估治療、激素治療、手術治療等，所有治療均以緩解患者痛苦并達到身心認知平衡為目標[2]。大多數(shù)易性癥患者經(jīng)非手術治療均無法緩解痛苦，性別重置手術（Sex Reassignment Surgery，SRS）分為男變女性別重置手術（Male to Female Sex Reaffirmation Surgery，MTF-SRS）和女變男性別重置手術（Female"to Male Sex Reassignment Surgery，F(xiàn)TM-SRS）。

外陰陰道成形術是MTF-SRS的主要術式，根據(jù)構建陰道時所用材料不同有陰莖內(nèi)翻陰道成形術（Penile Inversion Vaginoplasty，PIV）、腹膜代陰道、乙狀結腸代陰道、自身其他部位皮片移植、口腔頰黏膜移植、生物材料補片等不同術式方法，各種術式之間主要區(qū)別在于陰道構建時所用材料的不同。目前腹膜代陰道成形術較其他術式應用廣泛，腹膜的特性和功能使得新建人工陰道濕潤、光滑，且不易狹窄，更易滿足患者術后性生活需求[2-8]。隨著微創(chuàng)手術發(fā)展，達芬奇機器人手術備受青睞。達芬奇機器人Xi手術器械操作精準、術中出血少、圍手術期并發(fā)癥少、手術損傷小、術后恢復快。本研究報告2021年5月由西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院婦科腫瘤醫(yī)院和整形醫(yī)院等組成的MDT團隊協(xié)作完成的MTF-SRS，實施達芬奇機器人Xi輔助腹腔鏡腹膜代陰道成形術者共2例，探討機器人輔助腹膜代陰道成形術應用于男變女易性癥患者的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 病例1

患者，男，18歲。以“對生理性別不認同11年，希望手術轉變性別2年余”收入院。

患者11年前開始介意自己男性生理性別，且對于自己男性器官發(fā)育尤為抗拒，長期以化妝和著女裝等方式掩飾自己男性特征。于2年前萌生進行性別重置手術愿望，1年前開始口服外源性雌激素，并于外院行隆鼻、隆胸等整形手術以弱化男性體征。在此期間進行性別重置手術愿望強烈，曾多次就診西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院，雖經(jīng)多方疏導，但患者行性別重置手術愿望依舊強烈，從無反復。現(xiàn)再次就診于西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院希望進行手術以轉換性別。門診以“易性癥”收入整形外科。?？撇轶w：外鼻無畸形，呈隆鼻術后改變；雙側乳房呈隆胸術后改變；外陰男性表現(xiàn)，陰莖發(fā)育可，無明確畸形，雙側睪丸萎縮，陰部毛發(fā)呈倒三角形分布；尿道口無畸形、紅腫及分泌物。術前各項輔助檢查均未見明顯異常。

1.1.2 病例2

患者，男，23歲。以“對生理性別不認同12年余，希望手術轉變性別4年余”收入院。患者自12年前開始對自己生理性別為男性較為介意，抗拒自身男性器官發(fā)育，長期以著女裝、化妝等掩蓋男性發(fā)育特征。5余年前開始口服外源性雌激素，于外院行隆鼻術、頦部整形等面部美容手術以弱化男性性征。3年前在外院行隆胸術，1年前在外院行喉結修整術。在此期間希望通過手術轉變性別的愿望強烈，從未反復，曾多次就診。曾于外院心身科診斷為“易性癥”，現(xiàn)就診于西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院希望進行手術重置性別。門診以“易性癥”收住整形外科。專科查體：雙側乳房呈隆胸術后改變；外陰男性表現(xiàn)，陰莖發(fā)育可，未見畸形，雙側睪丸萎縮，陰部毛發(fā)呈倒三角形分布；尿道口無畸形、紅腫及分泌物。

1.1.3 術前檢查

2例患者經(jīng)明尼蘇達多項人格測試（MMPI）-399結果分析均為嚴重偏離自身性別角色。術前各項輔助檢查均未見明顯異常。2例患者均診斷明確，且經(jīng)前期心理疏導、著異裝、化妝、激素治療等方式均無法緩解或脫離痛苦，要求進行SRS手術的愿望強烈，從無反復。2例患者術前均已持有精神科出具的“易性癥”診斷證明、公安部門出具的無犯罪證明、患者父母及患者本人同意并要求進行變性手術的申請等必備書面文件，術后均于當?shù)毓矙C構備案登記。

1.2 方法

術前常規(guī)禁食水、備皮?；颊呷胧中g室，取平臥位，麻醉滿意后轉換體位至截石位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。

1.2.1 陰莖及雙側睪丸切除

取包皮內(nèi)冠狀溝近端約1cm、陰莖腹側縱切口，陰囊中部橫切口，依次切開皮膚、淺筋膜。于陰囊兩側見雙側睪丸，打開右側睪丸鞘膜，充分游離右側精索并分束結扎，完整切除右側睪丸及附睪。同法切除左側。于尿道海綿體兩側打開陰莖深筋膜，充分游離尿道海綿體與陰莖海綿體。距尿道外口約3cm處離斷尿道，尿道內(nèi)成功置入F24三腔氣囊導管1根，水囊注水15ml。于陰莖兩側3點、9點徑線打開陰莖深筋膜，游離龜頭海綿體及陰莖背側血管神經(jīng)束。游離雙側陰莖海綿體至恥骨前陰莖腳處，止血鉗鉗夾左側陰莖海綿體陰莖腳，4＃絲線縫扎近端。同法切除右側。

1.2.2 陰蒂、大小陰唇再造

利用游離的龜頭海綿體與陰莖背血管神經(jīng)束再造陰蒂，并將再造陰蒂周緣皮膚間斷縫合構建陰道前庭，將預留的包皮組織分別與尿道海綿體兩側切緣間斷縫合固定形成小陰唇，利用預留的腹股溝鄰近的適量陰囊組織構建大陰唇，陰囊中央皮膚形成舌形組織瓣用于構建部分陰道。將腫脹液注射于尿道后方與直腸之間，利用手指鈍性剝離形成寬可容三指的穴道，分離完備后以濕紗布填塞止血。

1.2.3 陰道再造

在腹部設計三處長約1cm的皮膚切口，進行腹腔穿刺形成人工氣腹并連接達芬奇手術機器人。在達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助下切取適量盆底壁腹膜，并在盆腔底部下拉分離腹膜與造好的穴道聯(lián)通，將切取的盆底壁腹膜黏膜面對縫合呈管狀構建陰道黏膜部，將構建的陰道黏膜部自盆底牽出置于預先構建的穴道內(nèi)。在機器人手術系統(tǒng)輔助下縫合封閉盆底，再次徹底止血，壁腹膜切取位置進行防粘連處理。充分沖洗后退出機器人手術器械，妥善縫合腹壁傷口。將再造陰道黏膜部遠端與預先構建的大陰唇及尿道外口邊緣間斷縫合形成完整陰道。將預先準備好的陰道模具置入再造陰道內(nèi)。最后于再造大陰唇外側預置打包線，利用油紗及干紗布填塞，將再造的大小陰唇及尿道外口區(qū)域加壓打包包扎。外用棉墊及干紗布加壓包扎，術畢（如圖1）。

1.3 術后處理

術后一級護理，禁食、禁水，給予患者抗感染、止血、補液等治療。每日更換外層敷料，并觀察尿液顏色及會陰部術區(qū)滲血情況。術后1周行會陰部換藥術，患者會陰部傷口大部分愈合良好（1例患者右側大陰唇下腳皮瓣血運不良，1例患者再造陰蒂局部血運不良），雙氧水和生理鹽水反復沖洗術區(qū)，碘伏消毒會陰部，取出再造陰道內(nèi)模具后見陰道腹膜成活良好，局部傷口少量滲血，沖洗再造陰道后將陰道模具外套無菌避孕套置入再造陰道，以紗布妥善固定，再次油紗布及干紗布加壓包扎。之后每日會陰部消毒換藥至患者愈合出院。

2 結果

2例患者手術均獲成功，術程順利。手術時間分別為558min和517min（從麻醉完成至傷口包扎結束），術中出血量分別為200ml和150ml。術后恢復好，2例患者術后首次排氣時間為術后1～2d，無術中和術后并發(fā)癥發(fā)生。會陰部傷口清潔，無明顯分泌物，外陰腫脹明顯改善，大陰唇外側傷口基本愈合，再造外陰、陰蒂頂端壞死組織已脫落，再造陰道深度可達8～10cm，寬度可容納三指，無狹窄，再造陰道腹膜成活良好。患者傷口結痂愈合出院，出院后繼續(xù)局部創(chuàng)面清潔換藥，繼續(xù)佩戴陰道模具支撐治療6個月。

3 討論

易性癥患者有生理性別與心理認知性別認同之間的矛盾，患者通常認為自己的生理性征屬于畸形，進而產(chǎn)生排斥、厭惡情緒，甚至抑郁，嚴重者可發(fā)生自殘行為。根據(jù)WHO《國際疾病分類》第10版（ICD-10）[9]，文中2例患者均明確診斷“易性癥”。易性癥治療包括非手術治療和手術治療，大多數(shù)患者非手術治療效果不佳，通過手術轉變性別或許是唯一能緩解患者痛苦的方法[10]。性別重置手術治療易性癥是非常必要的，并且是已獲得法律認可的治療手段[11]。由于實施SRS可引起患者手術前后社會性別角色和身份的改變，且手術之后無法恢復，因此SRS的實施要嚴格篩選把關，并非隨意。

陰道成形術是MTF-SRS的主要術式，MTF-SRS陰道成形術的主要目的是重建美觀和功能兼具的新陰道和外陰。因此，新陰蒂要敏感，新陰道要足夠濕潤、富有彈性，且表面沒有毛發(fā)，最重要的是具有足夠的深度和寬度，不易狹窄，可極大程度滿足患者術后性生活需求。第1例男變女易性癥者于1930年完成SRS，通過手術幫助1例男性患者正式擁有了女性身份[3]。PIV是MTF-SRS陰道再造的標準術式，此術式進行外陰重建依賴于陰道成形術后剩余組織數(shù)量，大多數(shù)MTF患者手術治療前均接受過長期激素治療，存在不同程度的陰莖、陰囊發(fā)育不全，PIV后剩余組織無法滿足外陰構建時則需從身體其他皮膚區(qū)域獲取皮膚移植物，甚至有可能分兩次進行陰道成形術和外陰成形術[2]。除此之外，陰莖內(nèi)翻構建陰道易狹窄，需要終身擴張再建陰道，術后存在性功能障礙，進行二次陰道成形手術發(fā)生率為3%～43%[4]。乙狀結腸陰道成形術多用于PIV失敗后的陰道重修，乙狀結腸陰道成形不易發(fā)生陰道狹窄，結腸分泌物可保持新建陰道光滑濕潤，但結腸分泌物異味大，切除一段結腸創(chuàng)傷較大，且不易被患者接受，而且術后易發(fā)生腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥，遠期還可發(fā)生結腸炎癥或新建陰道癌變[6]。腹膜柔軟有彈性，并且腹膜表面無異味的分泌物可保證陰道潤滑度，其特性更貼近于生理陰道。腹膜表面光滑，具有吸收、滲透、防御等功能，可使再造陰道保持酸性微環(huán)境，且腹膜屬于自身組織，不易發(fā)生不良反應。腹膜具有強大的愈合能力，鱗狀上皮化速度快，患者易接受，是理想的、構建陰道的材料[12]。

腹膜代陰道成形術從1980年發(fā)展至今已有數(shù)十年，傳統(tǒng)腹膜代陰道成形需開腹進行，開腹手術腹部傷口大、手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢。隨著腹腔鏡技術發(fā)展，腹腔鏡腹膜代陰道成形術憑借其微創(chuàng)優(yōu)勢成為目前公認的理想術式[13]。腹腔鏡腹膜代陰道成形術創(chuàng)傷小、出血少，在腹腔鏡的放大顯示下術野直觀、清晰。但腹腔鏡為二維平面顯示鏡頭，術者在術中操作時缺乏立體感知，且腹腔鏡操作器械缺乏靈活性，在空間狹小的盆腔中操作受限，影響手術精細操作。腹腔鏡手術為站立位操作，腔鏡鏡頭由助手手扶，長時間手術操作可因術者和助手疲勞導致手術操作安全性降低。隨著外科微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，達芬奇機器人手術系統(tǒng)的出現(xiàn)更具優(yōu)勢，同時彌補了腹腔鏡的缺陷。達芬奇機器人手術系統(tǒng)為機械臂操作，鏡頭擁有3D高清視野，可將手術目標區(qū)域放大10～15倍，機器人手術器械可進行多個空間維度自由旋轉，還具有過濾人手震顫的功能，手術操作更精準、更靈活，術野立體清晰，鏡頭穩(wěn)定，提高了手術安全性[14]。

本研究中2例患者術時所使用的達芬奇機器人Xi手術系統(tǒng)與前一代機器人相比具有以下幾個特點[15]：①裸眼直視3D高清視野將手術區(qū)域放大10倍以上，為術者提供清晰、立體的術野和更真實的深度感知，相當于將術者雙眼送入腹腔觀察的同時進行操作，手術操作更精準；②手術器械的直徑更加精巧、細致（以mm為單位），術中操作出血少，傷口?。虎凼中g器械可在7個空間維度內(nèi)540°自由旋轉，超高的靈活性結合微創(chuàng)的腹腔鏡系統(tǒng)突破了人手操作局限，能夠靈活、精準地完成狹小空間的精細操作；④控制臺的顫抖自動濾除功能使手術更安全；⑤由術者自行控制的機械臂鏡頭可避免與助手配合不當而影響操作，進而降低手術效率；⑥術者坐位進行手術可提高術者操作舒適度，并減少術者疲勞，提高手術效率和安全性，延長手術醫(yī)師工作時限。因此，機器人Xi手術系統(tǒng)輔助手術可極大提高手術的安全性和有效性。MTF腹膜代陰道成形需切取足夠面積的腹膜組織用于陰道內(nèi)襯，為保證再造陰道有足夠深度和寬度，通常需要切取大片腹膜，腹膜切取完成后需要在盆腔底部打孔與分離好的穴道相聯(lián)通，之后將切取的盆底壁腹膜黏膜面相對縫合成管狀用于構建陰道黏膜部，再將構建的陰道黏膜部自盆底牽出置于預先構建的穴道內(nèi)。接受SRS治療的患者中大多數(shù)為年輕人，對手術微創(chuàng)性和安全性要求更高，西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院使用達芬奇機器人Xi手術系統(tǒng)完成的2例MTF-SRS腹膜代陰道成形手術均獲成功，無術中和術后并發(fā)癥，無盆腔血管神經(jīng)損傷，無膀胱直腸損傷。2例患者均于術后1d恢復通氣，術后陰道深度可達9～10cm、寬度可容納三指，陰道腹膜狀況良好，未見壞死和狹窄。本研究中2例患者均以陰莖切除后游離龜頭海綿體與陰莖背血管神經(jīng)束組織再造陰蒂，保證了新建陰蒂有足夠的血管神經(jīng)分布。第4代機器人靈活、小巧的手術器械在深入盆腔時能夠實現(xiàn)穩(wěn)定、精細的操作，可減少盆腹腔血管神經(jīng)損傷，突破了空間位置的局限和狹窄的骨盆解剖結構對于術中操作的限制。在進行腹膜游離和盆底打孔分離穴道時操作更精細，出血更少，保證了游離腹膜植入陰道的較高存活率。

2008年國外學者Tristan Berry率先報道了1例機器人輔助回腸代陰道成形術治療MRKH（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome）綜合征，是此項手術技術的最新報道，患者無術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生，術后恢復好[16]。

李玲霞等人[17]回顧性分析了使用達芬奇機器人手術系統(tǒng)完成的梗阻性生殖道畸形陰道成形患者（7例）的臨床資料，其研究結果顯示7 例患者目前均月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期、經(jīng)量均正常，無經(jīng)期腹痛、腰痛等不適，性生活滿意度高。這些研究證實了機器人手術系統(tǒng)應用于MTF腹膜代陰道成形術的可行性和安全性。Dy G W等人[18]為24例PIV術后患者進行機器人腹膜皮瓣翻修陰道成形術，除1例患者因術后出血返回手術室止血外，另外23例患者均無手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。該研究進一步證明了機器人陰道成形術是一種安全、新穎的手術方法。

綜上所述，機器人輔助陰道成形術清晰、精細，出血少、損傷小、恢復快。機器人手術系統(tǒng)在復雜、困難的MTF陰道成形術中的應用使得該手術更加安全、可靠，可減少盆腔副損傷和圍手術期并發(fā)癥。腹膜作為自身組織應用于陰道再造，其特性更接近于生理性陰道狀態(tài)，更容易被患者接受。本研究中所實施的手術均為機器人輔助多操作孔腹膜代陰道成形術，在此基礎上本MDT團隊擬進一步開展機器人輔助單孔腹膜代陰道成形的安全性和可行性的研究，以期為患者提供更好的醫(yī)療效果和服務。

總之，機器人輔助腹膜代陰道成形術是安全、有效的，值得在臨床中推廣。

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