摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助腹腔鏡改良“一體位”根治性腎輸尿管切除術(shù)及膀胱袖套狀切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma，UTUC）的安全性和可行性。方法：回顧性分析2021年1月—2021年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行RARNU術(shù)7例患者的臨床資料，并觀察所有患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)和病理結(jié)果。結(jié)果：所有患者手術(shù)均順利完成，無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。7例患者手術(shù)時(shí)間為235.0（203.5～322.5）min，術(shù)中出血量為30.0（25.0～50.0）ml，平均隨訪時(shí)間為4.3個(gè)月，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。所有患者術(shù)后病理診斷均為UTUC，無切緣陽性，病理分期數(shù)據(jù)顯示：4例患者為T3期，1例患者為T1期，1例患者為T2期，1例患者為T4期。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡改良“一體位”治療UTUC的短期療效是安全、可行的，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；腎輸尿管切除術(shù)；上尿路尿路上皮癌

中圖分類號(hào) R737.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）06-0477-05

Abstract Objective： To evaluate the safety and feasibility of single-docking robot-assisted radical nephroureterectomy with bladder cuff excision in the treatment of upper tract urothelial carcinoma （UTUC）. Methods： Clinical data of 7 patients who underwent robot-assisted radical nephroureterectomy （RARNU） in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from January 2021 to December 2021 was retrospectively analyzed， and the perioperative data and pathological results of patients were collected and analyzed. Results： All surgeries were successfully completed without perioperative complications. The median operative time of 7 patients was 235.0 （203.5-322.5） min， with a median intraoperative bleeding volume of 30.0 （25.0-50.0） ml."The average follow-up period after surgery was 4.3 months， and no recurrence or metastasis was found in the follow-up. All patients were pathologically diagnosed as UTUC after surgery. No positive margin was found. Pathological staging data indicated that 4 patients were stage T3， 1 patient was stage T1， 1 patient was stage T2， and 1 patient was stage T4. Conclusion： Robot-assisted laparoscopy with modified single-docking technique for UTUC is safe and feasible. However， further studies should be performed to confirm its long-term efficacy.

Key words Robot-assisted surgery; Nephroureterectomy; Upper tract urothelial carcinoma

根治性腎輸尿管切除術(shù)（Radical Nephroure-terectomy，RNU）和膀胱袖套切除術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌（Upper Tract Urothelial Carcinoma，UTUC）的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。RNU可以通過開放式、腹腔鏡或機(jī)器人輔助的方法進(jìn)行，后兩者已成為近年來臨床醫(yī)生首選的微創(chuàng)手術(shù)治療方法[3]。

機(jī)器人輔助根治性腎輸尿管切除術(shù)（Robot-assisted Radical Nephroureterectomy，RARNU）與腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)（Laparoscopic Radical Nephroureterectomy，LRNU）非常相似，比如兩者均具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但機(jī)器人手腕的額外自由度和關(guān)節(jié)使得遠(yuǎn)端輸尿管和膀胱切口的縫合在技術(shù)上更加簡便。此外，LRNU通常需要重新定位患者以滿足膀胱袖套狀切除，但本院通過重新對(duì)接機(jī)器人而不重新定位患者，為7例UTUC患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡改良“一體位”根治性腎輸尿管切除術(shù)，手術(shù)過程更順利，且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，短期隨訪也無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，表明RARNU手術(shù)短期療效是安全可行的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年1月—2021年12月收治的7例行RARNU術(shù)患者的臨床資料。其中男性5例，女性2例，所有患者手術(shù)入路均經(jīng)腹腔入路，年齡為（60.2±11.3）歲，體重指數(shù)（BMI）為（25.1±2.1）kg/m2。所有患者術(shù)前均行常規(guī)影像學(xué)檢查明確診斷（包括超聲，泌尿系CT或MRI等），同時(shí)行心電圖、肺CT、血常規(guī)、腎功離子等檢測。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前通過排泄性尿路造影及逆行泌尿系造影診斷為局限性UTUC，術(shù)前膀胱鏡檢查及影像學(xué)檢查排除合并膀胱腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前心肺等重要器官功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤存在膀胱種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②孤立腎患者及對(duì)側(cè)腎功能不全的患者；③嚴(yán)重貧血、凝血功能障礙，合并其他惡性腫瘤的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位選擇

患者在腎切除術(shù)后沒有重新定位，但機(jī)器人被重新對(duì)接以進(jìn)行遠(yuǎn)端輸尿管和膀胱袖套的切除?；颊呷?0°側(cè)臥位，并抬高患側(cè)肢體。

1.2.2 Trocar位置

常規(guī)消毒后在患側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍上2cm處做一切口，分離至腹膜腔，進(jìn)氣腹針，接氣腹，保持壓力14mmHg，置入12mm鏡頭孔Trocar，確認(rèn)Trocar置入腹腔，檢查腹腔無穿刺損傷。患側(cè)鎖骨中線平臍下2cm置入8mm Trocar，為2號(hào)機(jī)械臂端口；患側(cè)腋前線平臍下2cm置入8mm Trocar，為1號(hào)機(jī)械臂端口；臍下置入一助輔助位12mm Trocar，劍突下偏患側(cè)置入8mm Trocar，為4號(hào)機(jī)械臂端口，放置腹腔鏡及機(jī)械臂（如圖1）。

1.2.3 手術(shù)步驟

沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，右側(cè)起于腎下極向上分離至肝臟外側(cè)后腹膜，左側(cè)起于腎下極向上分離至脾臟外側(cè)后腹膜，切斷脾膈韌帶，然后沿著腎前融合筋膜向中線游離至腎內(nèi)側(cè)緣，切開腎筋膜前層，左側(cè)沿著性腺血管找到左腎靜脈，右側(cè)沿著腔靜脈找到右腎靜脈，根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查定位腎動(dòng)脈，Hem-o-lock夾閉腎動(dòng)靜脈后離斷，于腎下級(jí)找到輸尿管，游離至髂窩處，血管夾結(jié)扎，完整切除腎臟。根治性腎切除術(shù)完成后，機(jī)器人重新對(duì)接以處理遠(yuǎn)端輸尿管。術(shù)者將輔助端口切換為2號(hào)機(jī)械臂的端口，將2號(hào)機(jī)械臂的端口切換為鏡頭孔端口，1號(hào)機(jī)械臂端口切換為4號(hào)機(jī)械臂端口，鏡頭孔端口調(diào)為輔助孔，方向統(tǒng)一調(diào)為朝下膀胱側(cè)。輔助端口允許插入12mm端口和8mm機(jī)器人端口[4]。完整切除腎臟后向下游離輸尿管，充分暴露輸尿管膀胱壁段，預(yù)放置兩條2-0 V-LOCK縫合線于膀胱壁段，整體環(huán)形切除輸尿管膀胱壁段，2-0 V-LOCK縫合線分兩層縫合膀胱切口（如圖2）。最后將患側(cè)鎖骨中線平臍下2cm處切口延伸至4cm，將腎臟和輸尿管置入取物袋后取出標(biāo)本（如圖3）。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后通過在門診對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，記錄包括生存狀態(tài)，膀胱復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等情況。在前兩年中，每3個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查隨訪，此后每6個(gè)月進(jìn)行一次。每12個(gè)月接受胸部X線檢查、靜脈尿路造影或腹部CT/MRI，以檢查對(duì)側(cè)上尿路。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹或增加輔助通道。7例患者無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，其患者特征及圍手術(shù)期數(shù)據(jù)情況見表1。所有患者術(shù)后病理結(jié)果均為尿路上皮癌，病理分期顯示：

4例患者為pT3，1例患者為pT1，1例患者為pT2，1例患者為pT4。7例患者的手術(shù)切緣均為陰性，在隨訪膀胱鏡檢查中沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)膀胱腫瘤。此外，7例患者腫瘤均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，短期隨訪時(shí)癌癥特異性生存率為100%（見表2）。

3 討論

本院在DaVinci Xi系統(tǒng)下行根治性腎切除術(shù)后，在不改變患者體位的情況下重新裝機(jī)去處理輸尿管末段及膀胱袖狀切除，術(shù)中器械互相干擾非常小，更加有利于術(shù)者的精細(xì)化操作，使得膀胱壁段袖狀切除及縫合更加簡便，不僅沒有增加手術(shù)時(shí)間，反而在更安全的基礎(chǔ)上縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)中出血率。此外，術(shù)者也完整切除了膀胱壁段，保證了控瘤效果及膀胱切口的密封縫合，術(shù)后復(fù)查膀胱鏡患者輸尿管開口均完整切除。

雖然局部進(jìn)展期（T3 / T4）UTUC患者預(yù)后相對(duì)較差，但通常采用RNU加淋巴結(jié)清掃術(shù)（Lymph Node Dissection，LND）可使患者受益。據(jù)報(bào)道，腎盂腫瘤及輸尿管上段腫瘤應(yīng)考慮清掃同側(cè)腎門淋巴結(jié)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或腔靜脈旁淋巴結(jié)，輸尿管下段腫瘤則考慮清掃同側(cè)髂血管淋巴結(jié)。LND可能有助于更準(zhǔn)確地明確腫瘤分期，與腹腔鏡和開放手術(shù)相比，機(jī)器人LND術(shù)的臨床療效更為滿意，更有機(jī)會(huì)清除更多的淋巴結(jié)[5-7]，已被越來越多學(xué)者所推崇。

本文7例手術(shù)均由同一術(shù)者操作，排除了不同術(shù)者因不同經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣導(dǎo)致的誤差。另一方面，在積累了改良“一體位”根治性腎輸尿管切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，可將手術(shù)時(shí)間控制在200min以下。7例患者術(shù)后病理分期顯示：4例患者為pT3，1例患者為pT1，1例患者為pT2，1例患者為pT4，手術(shù)切緣均為陰性，術(shù)后需要嚴(yán)格隨訪及膀胱灌注治療。本院經(jīng)驗(yàn)表明，RARNU是治療UTUC的一種安全、可行的術(shù)式。在手術(shù)過程中，手術(shù)區(qū)域被放大，三維視覺使外科醫(yī)生能夠更容易地識(shí)別解剖學(xué)特征[8]。另一方面，機(jī)器人系統(tǒng)在RNU中的最大優(yōu)點(diǎn)是體內(nèi)縫合，可應(yīng)用于膀胱袖帶切除和膀胱縫合，而經(jīng)過第二次裝機(jī)使得器械互相干擾非常小，更有助于膀胱縫合，并且術(shù)中不改變患者體位，相對(duì)縮短了手術(shù)時(shí)間。雖然達(dá)芬奇機(jī)器人有其缺點(diǎn)，包括成本高，缺乏直接觸覺和需要對(duì)接時(shí)間，同時(shí)，術(shù)者也需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)[8]，但其術(shù)中出血量更少，操作時(shí)間更快，仍值得有條件的機(jī)構(gòu)推廣。

此外也有研究表明[9]，單一體位一次性裝機(jī)完成上尿路腫瘤的根治手術(shù)取得了較好的效果，但也明確指出了在不重新裝機(jī)情況下處理輸尿管壁段時(shí)器械互相干擾比較大，在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累后，可以部分減少這種干擾[10-11]。

綜上所述，RARNU是一種治療UTUC安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)行更長時(shí)間隨訪及更大規(guī)模的研究，以進(jìn)一步證實(shí)機(jī)器人輔助改良“一體位”RNU在UTUC治療中的作用。

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