陳小燕 肖雨 何艷斯 吳婕翎

摘 要|注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性發(fā)育障礙性疾病，針對(duì) ADHD 兒童的認(rèn)知功能的研究也一直是熱點(diǎn)，既往研究提示 ADHD 的認(rèn)知功能有很大的異質(zhì)性，本文對(duì) ADHD 不同分型，不同共患癥等因素對(duì)認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了綜述。

關(guān)鍵詞|注意缺陷多動(dòng)障礙;認(rèn)知功能

注意缺陷多動(dòng)障礙是以和年齡不相符的注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度等為主要臨床表現(xiàn)的兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性發(fā)育障礙性疾病，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約為 5% ～ 7.7%[1]。近年來(lái)注意缺陷多動(dòng)障礙受到相關(guān)學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員的廣泛關(guān)注，針對(duì) ADHD 的流行病學(xué)、遺傳與環(huán)境危險(xiǎn)因素、神經(jīng)影像、神經(jīng)認(rèn)知、診斷和治療的研究取得了很多新進(jìn)展[2，3]。關(guān)于 ADHD 兒童的認(rèn)知功能的研究一直是熱點(diǎn)。ADHD 兒童是一組特殊群體，可能使其難以完成普通的認(rèn)知測(cè)試，而較多學(xué)者報(bào)道，ADHD 兒童的認(rèn)知水平普遍下降， 多數(shù)表現(xiàn)為注意缺陷而出現(xiàn)認(rèn)知功能的不均衡受損[4]。ADHD?? 的異常存在其神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，特別是注意力和執(zhí)行功能相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)，對(duì)于不同 ADHD 亞型的認(rèn)知水平的分析可以為我們探索 ADHD 的病理生理學(xué)機(jī)制提供線(xiàn)索，另外 ADHD 的遺傳學(xué)研究將識(shí)別和分析內(nèi)表型作為解決異質(zhì)性的一種方法，有研 究提示智商和執(zhí)行功能等認(rèn)知功能可能是 ADHD 的內(nèi)表型之一[5]。所以本文對(duì) ADHD 認(rèn)知功能的研究 進(jìn)行了綜述。

1??? ADHD 兒童常見(jiàn)的認(rèn)知評(píng)估工具

ADHD 兒童的認(rèn)知功能評(píng)估主要包括智力測(cè)試和執(zhí)行功能測(cè)試。

1.1 智力

（1）韋氏智力測(cè)試

我國(guó)大部分韋氏智力測(cè)試采用湖南醫(yī)科大學(xué)龔耀先和蔡太生修訂的中國(guó)韋氏兒童智力量表修訂本， 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)心理測(cè)評(píng)師進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表測(cè)驗(yàn)包括言語(yǔ)測(cè)和操作測(cè)驗(yàn)，根據(jù)各測(cè)驗(yàn)得出量表分， 轉(zhuǎn)換為相對(duì)應(yīng)智商，結(jié)果包含總智商（FIQ）、言語(yǔ)智商（VIQ）、操作智商（PIQ）。韋氏智力測(cè)驗(yàn)作為智力評(píng)估工具，雖然可以測(cè)量部分信息認(rèn)知加工功能，但總體還是一種傾向于“成就”的智力測(cè)驗(yàn)。既往研究多認(rèn)為 ADHD 兒童的智商多處于正常水平或邊緣狀態(tài)，但低于正常兒童的平均水平。也有研究認(rèn)為 ADHD 兒童智力不受影響，是其他癥狀導(dǎo)致的認(rèn)知受損。

（2）瑞文推理測(cè)驗(yàn)

評(píng)估個(gè)體推斷演繹能力。該測(cè)驗(yàn)的特點(diǎn)是采用幾何圖形的形式，不受文化、種 族、語(yǔ)言的限制，尤其適用于兒童及老人。

1.2 執(zhí)行功能

中央執(zhí)行系統(tǒng)對(duì)工作記憶和注意資源的調(diào)控、目標(biāo)沖突的解決和當(dāng)前任務(wù)的完成起著關(guān)鍵作用。中央執(zhí)行系統(tǒng)包括三個(gè)子成分，即抑制、轉(zhuǎn)換與更新。ADHD 兒童的執(zhí)行功能測(cè)試主要通過(guò)不同的執(zhí)行任務(wù)完成[6]。

（1）工作記憶

工作記憶是執(zhí)行能力中的一個(gè)重要部分，也是 ADHD 患兒認(rèn)知功能障礙的核心缺陷之一，工作記憶的評(píng)估主要包含言語(yǔ)和空間兩個(gè)維度。N-back 任務(wù)是工作記憶研究中最常用的范式，該范式自 1958 年提出以后最開(kāi)始用于短時(shí)記憶的年齡差異，該任務(wù)不但包含對(duì)倒數(shù)第 n 個(gè)刺激的存儲(chǔ)，還涉及不斷地刺激更新加工，于是后來(lái)很多研究者不斷地改進(jìn)該范式后發(fā)展成統(tǒng)一固定范式并將其廣泛地用于研究工作記憶和注意加工的認(rèn)知機(jī)制。威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)是前額葉執(zhí)行功能的認(rèn)知測(cè)驗(yàn)。主要包括 5 個(gè)測(cè)試指標(biāo)：完成分類(lèi)數(shù)，錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)，概念化水平，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)，儲(chǔ)蓄應(yīng)答數(shù)。

（2）注意特征

ADHD? 兒童的注意損傷主要體現(xiàn)在注意抑制方面，注意抑制損傷是其行為控制能力下降的重要因素。持續(xù)作業(yè)任務(wù) CPT（continuous performance test，CPT）測(cè)試應(yīng)用經(jīng)典心理學(xué)范式 Go/No-go，對(duì)評(píng)估 ADHD 兒童的注意力最常使用，常見(jiàn)的 CPT 主要包括：康納斯連續(xù)操作測(cè)試、整合視聽(tīng)覺(jué)注意測(cè)試

（integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）及注意力變化測(cè)試。IVA-CPT 可以同時(shí)檢測(cè)視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的控制力和注意力。IVA 測(cè)試即通過(guò)進(jìn)行反復(fù)的視、聽(tīng)刺激，記錄受試者的反映情況， 其中包括 4 個(gè)認(rèn)知變量：遺漏、錯(cuò)擊、反應(yīng)時(shí)間、穩(wěn)定性，以及 28 個(gè)與認(rèn)知變量相關(guān)的商數(shù)指標(biāo)。

ADHD 常見(jiàn)的 4 種認(rèn)知功能異常，包括執(zhí)行功能障礙、顳葉信息加工異常、延遲厭惡缺陷，以及情緒失調(diào)控。針對(duì)以上特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外均有組合的任務(wù)測(cè)試工具包，國(guó)外常用的例如國(guó)立衛(wèi)生院研究工具箱

（National Institutes of Health Toolbox）主要涉及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、加工速度、回應(yīng)記憶、工作記憶、注意控制、靈活度、持續(xù)注意、抑制、執(zhí)行功能、情緒辨別方面[7]。國(guó)內(nèi)常用的DN：CAS測(cè)驗(yàn)包括計(jì)劃（Planning）、注意（Attention）、同時(shí)性加工（Simultaneous）和繼時(shí)性加工（Successive）4 個(gè)分測(cè)驗(yàn)，各分測(cè)驗(yàn)又包括 3 個(gè)小測(cè)驗(yàn)總共 12 個(gè)小測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目[8]。首都兒科研究所神經(jīng)功能室在線(xiàn)認(rèn)知測(cè)評(píng)系統(tǒng)包括了基本反應(yīng)能力、空間認(rèn)知能力、數(shù)學(xué)認(rèn)知能力、語(yǔ)言理解能力、數(shù)字推理能力、序列關(guān)系、比較大小、物體數(shù)量認(rèn)知、瑞文推理測(cè)驗(yàn)、注意分配測(cè)驗(yàn)、短時(shí)記憶廣度和威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)試[9]。

2??? ADHD 不同亞型的智力結(jié)構(gòu)

臨床上將 ADHD 分三個(gè)亞型， 即注意缺陷為主型（predominantly inattentive type，ADHD-I）、多動(dòng)沖動(dòng)為主型（predominantly hyperactive /impulsive type，ADHD-HI） 和混合型（combined type， ADHD-C）。不同亞型的 ADHD 患兒不僅在臨床表現(xiàn)、共患病及預(yù)后等方面有所不同，認(rèn)知功能受損程度也存在差異。在智力測(cè)試中，ADHD-HI 型智力受損最輕，ADHD-HI 型的語(yǔ)言理解能力、數(shù)字推理能力和序列關(guān)系優(yōu)于 ADHD-I 型，但和 ADHD-C 無(wú)差異。ADHD-I 型總體智力受損明顯，言語(yǔ)理解和加工速度表現(xiàn)也最差。在執(zhí)行功能方面，ADHD-C 型注意受損嚴(yán)重[9，10]。ADHD-I 型患兒常常在智力維度以及注意轉(zhuǎn)換能力受損較為突出，而 ADHD-C 型患兒在工作記憶能力以及反應(yīng)抑制能力受損較 ADHD-I型更嚴(yán)重。

3??? ADHD 不同共患癥的智力結(jié)構(gòu)

ADHD 不僅是最常見(jiàn)的兒童發(fā)育障礙性問(wèn)題，而且超過(guò)65% 的ADHD 患兒還同時(shí)共患其他發(fā)育障礙、精神心理障礙或體軀疾病[11]。常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙包括智力低下，孤獨(dú)癥，學(xué)習(xí)障礙，語(yǔ)言障礙等; 心理疾病例如焦慮、抑郁、對(duì)立違抗障礙、適應(yīng)障礙等;常見(jiàn)的軀體障礙例如睡眠問(wèn)題、癲癇、視力、聽(tīng)力受損、甲狀腺問(wèn)題等[3]。共患其他疾病對(duì) ADHD 的認(rèn)知也有不同的影響。

3.1 學(xué)習(xí)障礙

學(xué)習(xí)障礙包括發(fā)展性閱讀障礙、數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)障礙、書(shū)寫(xiě)障礙及非特定的學(xué)習(xí)困難等。ADHD 患兒易共患學(xué)習(xí)障礙，二者共患率平均達(dá)31.1%，與計(jì)算障礙、閱讀障礙的共患率分別為5% ～ 30%、15% ～ 40%[12]。 ADHD 兒童常常表現(xiàn)出低于正常兒童的學(xué)業(yè)成績(jī)，而學(xué)習(xí)障礙兒童中ADHD 的發(fā)病率也高于正常兒童[13]。相較于 ADHD-C、ADHD-HI 患兒，ADHD-I 患兒的更易共患學(xué)習(xí)障礙。有學(xué)者提出注意缺陷和學(xué)習(xí)障礙可能有共同的基因通路，雙胎研究結(jié)果提示數(shù)學(xué)問(wèn)題解決能力和注意集中能力有相同的基因。

對(duì) ADHD 共患學(xué)習(xí)障礙對(duì)于整體智力的影響研究結(jié)果并不一致。ADHD 共患學(xué)習(xí)障礙兒童雖然FIQ、VIQ、PIQ 均位于正常水平，但分?jǐn)?shù)均比單純 ADHD 兒童低，且 VIQ 表現(xiàn)的分?jǐn)?shù)差異更顯著，而兩組 ADHD 分型無(wú)顯著差異[14]。也有研究提示 ADHD 共患學(xué)習(xí)障礙的兒童整體智力結(jié)果均低于 ADHD 兒童和正常兒童，對(duì)于智力低下或者邊緣智力的 ADHD 兒童應(yīng)更早進(jìn)行學(xué)習(xí)干預(yù)訓(xùn)練[15]。在執(zhí)行功能方面，共患學(xué)習(xí)障礙兒童注意測(cè)試和工作記憶結(jié)果單純 ADHD 兒童無(wú)差異。相關(guān)性研究結(jié)果提示 ADHD 各維度學(xué)習(xí)能力與注意力缺陷多動(dòng)的癥狀不具有相關(guān)性[13]。

對(duì)于閱讀障礙的研究提示 ADHD 共患閱讀障礙兒童總智商、言語(yǔ)理解、知覺(jué)推理、工作記憶較單純ADHD 受損更明顯[16]。ADHD 共患閱讀障礙的兒童，其攜帶的遺傳負(fù)荷越大，認(rèn)知心理學(xué)損害越重， 預(yù)后也越差[17]。在排除共患閱讀障礙、與閱讀相關(guān)的活動(dòng)參與度低等障礙的影響后，ADHD 患兒仍常出現(xiàn)閱讀困難。在加工任務(wù)中，ADHD 合并計(jì)算障礙在基礎(chǔ)數(shù)字技能、計(jì)算能力、總體智商方面單純計(jì)算障礙兒童無(wú)差異，在加工速度、工作記憶方面和單純 ADHD 兒童無(wú)差異[18]。

3.2 孤獨(dú)癥譜系障礙

15% ～ 25% 的 ADHD 兒童共患孤獨(dú)癥（autism spectrum disorder，ASD），50% ～ 70% 的 ASD 兒童共患 ADHD[19]。高功能 ASD（75.9%）共患 ADHD 的比例高于低功能（51.5%）。ADHD 和 ASD 都存在認(rèn)知和社交方便的損害，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，共患率不斷上升[20]。不同于 ADHD 的執(zhí)行功能受損特點(diǎn)，ASD 中表現(xiàn)為認(rèn)知靈活性下降。

對(duì) 6 ～ 8 歲兒童的執(zhí)行功能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)共患 ASD 在工作記憶、抑制功能、推理能力上和單純ADHD 組無(wú)差異，共病 ASD 并未加重 ADHD 的執(zhí)行功能缺陷[21]。在對(duì)高功能孤獨(dú)癥（HFA）進(jìn)行研究時(shí)也顯示同樣的結(jié)果，張姍紅等的研究提示，單純 ADHD 組和 ADHD HFA 組兒童均存在抑制功能受損， 但在不同智商水平上，兩組兒童的缺陷表現(xiàn)并不同，總智商在兩類(lèi)群體中發(fā)揮的作用不一致[22]。在執(zhí)行功能特點(diǎn)上，ADHD 合并 ASD 兒童出現(xiàn)和單純 ADHD 兒童相似的表現(xiàn)為反應(yīng)抑制受損模式，不同于A(yíng)SD 的情緒認(rèn)知受損模式。

3.3 破壞性行為障礙

ADHD 兒童最常見(jiàn)的共患病是破壞性行為障礙，主要包括對(duì)立違抗障礙（oppositional defiant disorder，ODD）和品行障礙（conduct disorder，CD）。共患疾病兒童期主要表現(xiàn)為對(duì)立違抗障礙，青少年期為品行障礙。中國(guó)人群的 ADHD 共患對(duì)立違抗障礙的概率為 30 ～ 50%[23]。

在 6 ～ 12 歲兒童的研究中的 ADHD 共患破壞性行為障礙在智力測(cè)試結(jié)果和 ADHD 組及正常組無(wú)差異，在注意測(cè)驗(yàn)中的反應(yīng)抑制缺陷比單純 ADHD 組小[24]。對(duì)6～ 16 歲的 ADHD 共患 ODD 的研究也同樣提示共患病組兒童的智力結(jié)果和正常兒童及單純 ADHD 兒童無(wú)差異[25]。夏穎等研究發(fā)現(xiàn)在韋氏智力測(cè)試結(jié)果中共患 ODD 組可能會(huì)加重 ADHD 一般能力的損害，表現(xiàn)為言語(yǔ)理解和知覺(jué)推理，但不會(huì)加重反映抑制能力的損害，如工作記憶，ADHD 共患 ODD 的認(rèn)知損害程度受 ADHD 本身影響，并且和是否共患 ODD 沒(méi)有關(guān)系[26]。在對(duì) 4 歲至 5 歲 11 月齡的學(xué)齡前兒童的執(zhí)行功能問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)齡前單純 ADHD 及共患 ODD 兒童的執(zhí)行功能均受損，且共患 ODD 兒童執(zhí)行功能受損程度較單純 ADHD 兒童更嚴(yán)重。學(xué)齡前兒童 ADHD 癥狀和 ODD 癥狀與執(zhí)行功能具有明顯的相關(guān)性[27]。在 ADHD 和 OOD 的癥狀預(yù)測(cè)模型中，認(rèn)知速度緩慢也被認(rèn)為是獨(dú)立的影響因素[28]。

3.4 抽動(dòng)障礙

ADHD 共患抽動(dòng)障礙（tic disorder，TD）率約 12% ～ 33%，而 50% ～ 70% 的抽動(dòng)障礙兒童共患ADHD，共患病率男童大于女童，在 7 ～ 10 歲的兒童中，隨年齡增加共患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[29，30]。雖然許多研究希望通過(guò)病理生理學(xué)、心理生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)去發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)系，但兩者之間的共患機(jī)制原因至今未明。

TD 兒童本身就存在執(zhí)行功能減弱，ADHD 共患 TD 兒童智力正常但是持續(xù)注意存在損害更加嚴(yán)重。

相比較于單純的 ADHD 兒童，共患 TD 兒童不僅在社交問(wèn)題、學(xué)業(yè)問(wèn)題、情緒問(wèn)題方面更為突出，執(zhí)行功能損害也更加明顯[30]。在對(duì) 9 ～ 14 歲兒童采用注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)驗(yàn)、停止信號(hào)任務(wù)、執(zhí)行功能系統(tǒng)色詞干擾測(cè)試、Go/No-Go 測(cè)試中，共患 TD 比單純 ADHD 兒童顯現(xiàn)出更為明顯的抑制控制缺陷，特別是言語(yǔ)反應(yīng)抑制方面[31]。在 7 ～ 18 對(duì)歲兒童的物體擊中和躲避任務(wù)中，共患 TD 組表現(xiàn)出更差的運(yùn)動(dòng)抑制，擊中數(shù)更低，優(yōu)勢(shì)手完成任務(wù)需要的運(yùn)動(dòng)范圍更大[32]。在 8 ～ 16 歲的韋氏智力測(cè)驗(yàn)和劍橋神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（包括反應(yīng)時(shí)間、快速視覺(jué)信息處理、延遲取樣匹配、記憶廣度、空間工作記憶、空間計(jì)劃、注意轉(zhuǎn)換、時(shí)間穩(wěn)定性）中，共患 TD 組和單純 ADHD 組兒童測(cè)試結(jié)果無(wú)差異[33]。

3.5 焦慮抑郁障礙

大約 25% ～ 50% 的 ADHD 兒童至少共患可一種焦慮障礙，廣泛性焦慮障礙在普通兒童中發(fā)病率約為 12.8%，而在 ADHD 兒童中這一發(fā)病率明顯升高約為 23.05%，社交恐懼和分離焦慮在 ADHD 中發(fā)病率也高于正常兒童。女童共患焦慮障礙高于男童，分別是 20.3% 和 5.9%[34]。臨床亞型中，注意缺陷為主型更易共患焦慮障礙[35]。4% ～ 52% 的 ADHD 兒童伴有惡劣心境或者抑郁障礙[36]。

共患焦慮抑郁障礙的 ADHD 兒童有更多的睡眠問(wèn)題，這可能會(huì)加重注意缺陷的損害[36]。也有其他研究卻提示認(rèn)知受損程度和焦慮障礙的不同分型有關(guān)，合并廣泛性焦慮障礙的 ADHD 總體認(rèn)知功能更好， 注意力不集中問(wèn)題更少，抑制受損反而更少，在認(rèn)知加工測(cè)試中有更好的工作記憶和加工速度。然而合并了以社交障礙為主的焦慮障礙的 ADHD 兒童，則表現(xiàn)出更差的認(rèn)知結(jié)果，這可能與社交障礙影響了學(xué)校學(xué)習(xí)、家庭教育和社交功能有關(guān)[37]。雖然抑郁癥導(dǎo)致的信息編碼和檢索方面的問(wèn)題和工作記憶相關(guān)， 但是對(duì)持續(xù)注意、注意轉(zhuǎn)換、反應(yīng)抑制的測(cè)試中未發(fā)現(xiàn)共患組和單純 ADHD 組的區(qū)別[38]。有學(xué)者提出共患焦慮抑郁等情緒障礙并不會(huì)影響工作記憶和加工速度，結(jié)果中提示的差異很可能是 ADHD 不同亞型的差異[39]。

4??? 影響 ADHD 認(rèn)知的其他因素

基于性別特點(diǎn)的對(duì)比研究提示 ADHD 女童的總體認(rèn)知結(jié)果，學(xué)業(yè)成績(jī)和社交能力均優(yōu)于男童，智力測(cè)試結(jié)果 VIQ 和 FIQ 均高于同齡男童，加工速度和反應(yīng)抑制能力也優(yōu)于男童[40]。在基于 ADHD 的智力結(jié)構(gòu)的特殊性，也有部分研究提出了改良韋氏的結(jié)果能夠更加真實(shí)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià) ADHD 的兒童水平[41]。多數(shù)研究認(rèn)為 ADHD 兒童的智力是疾病的一種行為表現(xiàn)，但基于 ADHD 家族的研究認(rèn)為 ADHD 兒童的智商并不是它的行為表現(xiàn)而是一種內(nèi)表型，受共同基因調(diào)配[42]。基于基因多態(tài)性的中國(guó)人群研究顯示5-HT 系統(tǒng)的 HTR2A 基因 -1438A/G 多態(tài)性以及母親的受教育程度是中國(guó)漢族 ADHD 患兒智商的影響因素[2]。在 ADHD 的認(rèn)知功能損害可能和腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[17]。

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Progress in Research on Cognitive Function of Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Chen Xiaoyan??? Xiao Yu He Yansi???? Wu Jieling

Guangzhou women and Children Hospital， Guangzhou

Abstract： Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD） is one of the most common chronic development disorder in childhood. Research on cognitive function of ADHD is a hot topic. Previous studies indicate that cognitive function of ADHD is heterogeneous. The paper reviews the effects of different ADHD subtypes and comorbidities on cognitive function.

Key words： Attention deficit hyperactivity disorder; Cognitive function