邱聲艷，田子才，樺結(jié)

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 九江 332200）

流行學(xué)調(diào)查顯示，2 型糖尿病腎?。╰ype 2 diabetic nephropathy，T2DN）發(fā)病率高達(dá)30%以上[1]，T2DN 的發(fā)生顯著增加患者的住院率、病死率，給患者及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床對(duì)于T2DN 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多項(xiàng)研究[2-3]顯示，細(xì)胞、結(jié)構(gòu)蛋白及細(xì)胞受體的相互作用關(guān)系可能與T2DN 的發(fā)生有關(guān)。T2DN 早期臨床癥狀不具備典型性，一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期，腎損傷將難以逆轉(zhuǎn)，因此，對(duì)T2DN 的早期診斷和治療尤為關(guān)鍵。活性維生素D 對(duì)腎臟的保護(hù)作用廣受關(guān)注。譚姣容等[4]研究發(fā)現(xiàn)，維生素D 的缺乏可能是慢性腎臟疾病發(fā)生的重要特征，但目前臨床關(guān)于維生素D 與尿微量白蛋白（microalbuminuria，MA）水平的相關(guān)性研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔骄縏2DN 患者血漿維生素D 水平與尿MA 的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年12月本院收治的85例T2DM患者作為研究對(duì)象，根據(jù)有無(wú)腎病發(fā)生分為A組（T2DM，n=45）和B組（T2DN，n=40）。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②臨床資料完整；③均給予相同的胰島素治療，且血糖水平控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)存在維生素D或鈣劑使用史；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；③合并甲狀腺等其他內(nèi)分泌疾病患者；④合并感染患者。另選取同期于本院行健康體檢者33名作為對(duì)照組。

1.2 方法 ①臨床資料收集：B組根據(jù)尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）分為早期T2DN（UAER 為20～200 μg/min）和臨床T2DN（UAER＞200 μg/min）。收集患者年齡、性別、體重指數(shù)（bodymass index，BMI）等臨床資料。②實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均禁食8～12 h，抽取清晨空腹靜脈血4 ml，離心分離血清，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）；采用高效液相法檢測(cè)糖化血紅蛋白（glycated hemoglobinA1c，HbA1C）；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血肌酐（serum creatinine，SCr），尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平，采用直接法檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，LDL-C）；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者維生素D水平。記錄24 h總尿量，并量取20 ml送檢，采用蛋白分析儀散射比濁法檢測(cè)患者24 h尿微量白蛋白（micoalbuminuria，MA）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間行單因素F分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組臨床資料比較 3 組SCr、BUN、FBG、HbA1C、LDL-C和HDL-C水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組性別、年齡、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 3 組維生素D 和尿MA 水平比較 3 組維生素D和尿MA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且對(duì)照組、A組和B組維生素D水平呈下降趨勢(shì)，尿MA 水平呈上升趨勢(shì)，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組維生素D和尿MA水平比較（±s）

表2 3組維生素D和尿MA水平比較（±s）

注：MA，微量白蛋白。與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組別A組B組對(duì)照組F值P值例數(shù)45 40 33維生素D（ng/L）22.48±4.02a 16.58±5.12ab 25.41±3.76 39.754＜0.001尿MA（mg/L）40.94±8.43a 65.66±9.65ab 18.61±5.65 298.285＜0.001

2.3 T2DN 患者疾病不同階段血清維生素D 和尿MA 水平比較 臨床T2DN 患者血清維生素D 水平顯著低于早期T2DN，尿MA 水平顯著高于早期T2DN（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 疾病不同階段血清維生素D和尿MA水平比較（±s）

表3 疾病不同階段血清維生素D和尿MA水平比較（±s）

注：T2DN，2 型糖尿病腎??；MA，微量白蛋白

疾病階段早期T2DN臨床T2DN t值P值例數(shù)21 19血清維生素D（ng/L）18.71±5.88 14.17±4.86 2.645 0.012尿MA（mg/L）60.43±7.54 70.53±11.32 3.351 0.002

2.4 T2DN患者維生素D水平與尿微量白蛋白的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，T2DN 患者維生素D水平與微量白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.456，P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，受工作節(jié)奏加快及不規(guī)律飲食作息等方面的影響，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的患病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)，與此同時(shí)，DM患者長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體的腎、心血管及神經(jīng)，其中T2DN是最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，且已成為慢性終末期腎病的主要病因[6]。受疾病影響，T2DN 患者腎小球、腎小管及基底膜會(huì)逐漸增生，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球的通透性和濾過(guò)能力增加，蛋白漏出[7]。研究[8]顯示，早期糖尿病腎病，即微量白蛋白尿期是疾病進(jìn)展至終末期腎臟病期的過(guò)渡期，因此，重視此階段并給予積極治療對(duì)于T2DN患者具有重要臨床意義。

T2DN 的發(fā)生發(fā)展是長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)、脂代謝紊亂、血壓控制不良等多種因素綜合作用的結(jié)果，腎臟作為維生素D代謝的重要場(chǎng)所，當(dāng)慢性腎臟疾病患者腎臟結(jié)構(gòu)或功能受損時(shí)，常見(jiàn)維生素D的缺乏；另一方面，腎臟本身也是維生素D 作用的靶器官，有研究[9]表明，該因子可通過(guò)作用于腎臟、骨骼等靶器官以調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣磷水平并維持其平衡，保護(hù)腎臟，既往有研究[10]表明，維生素D水平與T2DN的發(fā)生密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，3 組維生素D和尿MA水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且對(duì)照組、A組和B組維生素D水平呈下降趨勢(shì)，尿MA 水平呈上升趨勢(shì)，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示維生素D的缺乏與T2DN的發(fā)生密切相關(guān)，與趙金方等[11]研究結(jié)果一致。維生素D 通過(guò)與維生素D 受體（vitamin D receptor，VDR）結(jié)合才能在機(jī)體發(fā)揮調(diào)節(jié)其生物學(xué)效應(yīng)，而腎臟是VDR的高表達(dá)場(chǎng)所，被認(rèn)為是典型的維生素D 靶器官，腎臟的病變反向影響VDR 的表達(dá)，導(dǎo)致維生素D水平的降低，因此，T2DN患者維生素D水平明顯降低。而維生素D 的缺乏會(huì)降低對(duì)腎臟的保護(hù)作用，導(dǎo)致腎臟損害，影響T2DN 的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，臨床T2DN 患者血清維生素D 水平顯著低于早期T2DN 患者，尿MA 水平顯著高于早期T2DN患者（P＜0.05），進(jìn)一步表明維生素D在T2DN 的發(fā)生發(fā)展中起重要促進(jìn)作用，推測(cè)其機(jī)制可能是維生素D 的缺乏通過(guò)炎癥因子的影響作用于T2DM 患者的腎臟，進(jìn)而影響患者腎臟出現(xiàn)病理改變，最終導(dǎo)致腎臟損害的發(fā)生發(fā)展。有研究[12]顯示，維生素D 可通過(guò)抑制血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑，下調(diào)炎癥因子水平；對(duì)單核細(xì)胞表達(dá)Toll 樣受體及其轉(zhuǎn)錄過(guò)程產(chǎn)生一定的抑制作用，從而發(fā)揮抗炎作用；同時(shí)，對(duì)部分促炎因子的表達(dá)也具有一定的抑制作用。本研究結(jié)果還顯示，T2DN 患者維生素D 水平與微量白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。蛋白尿是促進(jìn)腎小球纖維化程度惡化的重要因素之一，而維生素D可通過(guò)增加足細(xì)胞粘附效應(yīng)，較好的維持足細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)蛋白的穩(wěn)定，從而減少甚至避免足細(xì)胞受損，進(jìn)而減少其脫落凋亡，抑制腎小球及細(xì)胞外基質(zhì)增殖，從而降低MA水平，對(duì)腎臟起到較好的保護(hù)作用；同時(shí)，也可通過(guò)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、炎癥介質(zhì)的表達(dá)，減少足細(xì)胞的增生沉積，緩解腎小球的高通透性、高濾過(guò)，降低尿MA水平。石天聞等[13]研究顯示，給予T2DN 患者維生素D 治療后尿微量白蛋白尿期水平較治療前明顯降低，進(jìn)一步表明維生素D對(duì)T2DN的保護(hù)作用。

綜上所述，T2DN 患者中血漿維生素D 水平與尿MA 呈負(fù)相關(guān)，維生素D 的缺乏可能會(huì)促進(jìn)T2DN 的發(fā)生發(fā)展，但針對(duì)補(bǔ)充血清維生素D 水平是否可改善減少DM 及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床上尚存在爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步進(jìn)行臨床干預(yù)和研究。