劉鴿，金茹

（徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展及超聲可視化在麻醉學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用，越來越多的神經(jīng)阻滯技術(shù)得到廣泛發(fā)展和應(yīng)用。肋鎖間隙是現(xiàn)今臨床應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯入路的新方式，此法的解剖位置固定，變異率較低，將局麻藥注射于外側(cè)束及內(nèi)測束間一點(diǎn)后能取得較好的阻滯效果，成功率高達(dá)97%，不僅起效快，且并發(fā)癥發(fā)生率較低[1]。肋鎖間隙臂叢于鎖骨下肌及前鋸肌之間，主要集中于腋動脈外側(cè)，在此處進(jìn)行麻醉可取得較好效果，由于進(jìn)針通路經(jīng)過鎖骨下肌及胸大肌，構(gòu)成肌隧道，不受關(guān)節(jié)活動影響，因此，是神經(jīng)阻滯連續(xù)置管的優(yōu)選方案[2]。肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯主要用于肩部下側(cè)至手指的外科手術(shù)，具有操作簡捷、麻醉成功率高的優(yōu)點(diǎn)，為目前臨床常用的臂叢神經(jīng)阻滯入路方案之一。基于此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙和肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯方案對前臂手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月至2020 年6 月本院收治的80例行前臂手術(shù)患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40 例。觀察組男27例，女13例；年齡20～65歲，平均年齡（44.56±2.13）歲。對照組男28 例，女12 例；年齡21～66 歲，平均年齡（45.26±2.59）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行前臂手術(shù)或手部手術(shù)的患者；美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；患者和家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對局部麻醉藥物過敏患者；存在凝血功能障礙患者；穿刺部位被感染，或具有同側(cè)肌神經(jīng)疾病或損害患者；存在精神疾患者。

1.2 方法 麻醉方法：為患者建立非手術(shù)側(cè)靜脈通路，常規(guī)吸氧，密切監(jiān)測心電血氧指標(biāo)。全程麻醉操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師進(jìn)行，麻醉助手統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)。患者去枕平躺，指導(dǎo)患者擺好相應(yīng)的體位，采取SONIMAGE HS1 便攜式超聲高頻探頭實(shí)施定位，以Facat NanoLine 22G針實(shí)施穿刺操作，到達(dá)目標(biāo)部位后注入20 ml 0.375%的羅哌卡因（山西普德制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090271）。輸注完成30 min后進(jìn)行切皮術(shù)，如患者疼痛劇烈，則予以50～100 μg芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213853），若疼痛未減輕則行全身麻醉。

對照組以超聲引導(dǎo)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行干預(yù)。指導(dǎo)患者行仰臥位，兩臂自然放置于兩側(cè)，頭偏向?qū)?cè)。在超聲引導(dǎo)下（SONIMAGE HS1超聲診斷儀）對穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，使患者頸部充分暴露，回抽未見血流則輸注20 ml 0.375%的羅哌卡因，若阻滯效果不滿意，則靜脈輸入芬太尼。

觀察組以超聲引導(dǎo)肋鎖間隙入路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行干預(yù)?；颊哐雠P，頭略微轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，同側(cè)手臂盡可能外展90°。放置超聲探頭在鎖骨中段下側(cè)和第二肋之間，矢狀面探頭傾側(cè)于頭部，由鎖骨下沿向腋窩方向活動探頭時，可追蹤并分辨臂叢神經(jīng)的外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束與后束，再向下放置探頭能觀察到頭靜脈匯入腋靜脈，穿刺需避開血管走形，回抽無血，將20 ml 0.375%的羅哌卡因注射入內(nèi)側(cè)束及外側(cè)束的間隙中。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束阻滯效果、麻醉操作時間、麻醉效果評分、阻滯保持時間。臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束阻滯效果：患者存在痛覺，阻滯無效為0分；患者有觸覺，痛覺消失，為3分；患者觸覺消失為6分。麻醉效果評分：患者無痛且平靜，手術(shù)順利完成為0分；疼痛較輕需輔助止痛為1分；痛感明顯輔助止痛后仍需實(shí)施全麻為2 分；完全無效，需采用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)為3分[3]。②比較兩組視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分和首次追加藥物時間。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛，0分；輕微痛感：1～3分；疼痛較明顯：4～6分；痛感劇烈：7～10分[4]。③比較兩組術(shù)后1、2 d 的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和有效按壓次數(shù)。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括血管誤穿、氣胸、麻藥中毒、導(dǎo)管滑脫、穿刺點(diǎn)滲液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束阻滯效果、麻醉操作時間、麻醉效果評分、阻滯保持時間比較 觀察組臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束阻滯效果評分明顯高于對照組，麻醉操作時間短于對照組，麻醉效果評分低于對照組，阻滯保持時間長于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束阻滯效果、麻醉操作時間、麻醉效果評分、阻滯保持時間比較（±s）

表1 兩組臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束阻滯效果、麻醉操作時間、麻醉效果評分、阻滯保持時間比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束阻滯效果（分）3.09±1.03 2.26±0.87 3.893＜0.001麻醉操作時間（min）4.63±1.84 5.52±2.97 4.177＜0.001麻醉效果評分（分）0.70±0.12 1.75±0.19 29.551＜0.001阻滯保持時間（min）451.78±42.37 416.97±51.17 3.314 0.001

2.2 兩組首次追加藥物時間及VAS 評分比較 觀察組首次追加藥物時間長于對照組，麻醉后12、24、36 h，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組首次追加藥物時間及VAS評分比較（±s）

表2 兩組首次追加藥物時間及VAS評分比較（±s）

注：VAS，視覺模擬評分法

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40首次追加藥物時間（min）16.71±12.69 10.52±11.75 2.263 0.026 VAS評分（分）麻醉后12 h 1.02±0.28 1.96±0.65 8.400＜0.001麻醉后24 h 2.12±0.49 2.91±0.87 5.004＜0.001麻醉后36 h 2.95±0.85 3.72±1.24 3.239 0.001

2.3 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和有效按壓次數(shù)比較 術(shù)后1 d，觀察組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和有效按壓次數(shù)均少于對照組（P＜0.05）；術(shù)后2 d，兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和有效按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和有效按壓次數(shù)比較（±s，次）

表3 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和有效按壓次數(shù)比較（±s，次）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)術(shù)后1 d 0.00±0.00 2.00±0.03 421.637＜0.000術(shù)后2 d 0.00±0.00 1.00±0.10 63.245＜0.000有效按壓次數(shù)術(shù)后1 d 0.74±0.23 1.16±0.59 4.195 0.000術(shù)后2 d 0.26±0.08 0.29±0.10 1.482 0.071

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組血管誤穿發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組均未發(fā)生氣胸、麻藥中毒及導(dǎo)管滑脫事件，兩組穿刺點(diǎn)滲液率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯為臨床常用的麻醉方法之一，臂叢的解剖較復(fù)雜，可簡單概括為“五根、三干、六股、三束”[5]，自椎間孔發(fā)出后直至腋窩遠(yuǎn)測均被錐前筋膜及蔓延的筋膜環(huán)繞，臂叢N 在筋膜間隙中，與血管并行，組成血管神經(jīng)鞘，在實(shí)施麻醉時，只需將藥物輸注至筋膜腔隙即成功完成麻醉。

臨床上有多種臂叢神經(jīng)阻滯入路路徑，包括肌間溝、喙突下、鎖骨上下及腋路等，肌間溝入路為目前臨床常用的臂叢阻滯入路方式。肌間溝的定位為實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者仰頭并偏向?qū)?cè)后，露出胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后側(cè)向外滑動，能摸到一小塊肌肉，此為前斜角肌，再沿前斜角肌外側(cè)滑動能摸到大小一致的中斜角肌，兩肌肉間隙即為肌間溝。但該傳統(tǒng)的異感定位穿刺對操作者的技術(shù)要求較高，多次穿刺會對手術(shù)產(chǎn)生不利影響[6]。因此，近年來，臨床多應(yīng)用超聲引導(dǎo)為這一入路開展定位。

有研究[7]表明，傳統(tǒng)的肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯存在較大的易變性，而肋鎖間隙作為臂叢神經(jīng)阻滯新入路方式，其鎖骨的相對穩(wěn)定性使置管的可靠性和穩(wěn)定性更強(qiáng)。本研究中，于超聲的監(jiān)視和引導(dǎo)下，置管前予以患者相同劑量的局麻藥充分?jǐn)U散于神經(jīng)，使導(dǎo)管尖端處于最佳部位，兩組麻醉效果均較滿意。觀察組臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束阻滯效果評分明顯高于對照組，麻醉操作時間短于對照組，麻醉效果評分低于對照組，阻滯保持時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。于超聲下觀察，藥物快速包圍臂叢神經(jīng)，起效更迅速，且麻醉效果更理想。觀察組首次追加藥物時間長于對照組（P＜0.05）。分析原因可能與解剖特征和導(dǎo)管位置有關(guān)：肋鎖間隙臂叢三束主要集中在腋動脈外側(cè)，導(dǎo)管尖端處于三束間，局麻藥距離腋動脈較遠(yuǎn)且擴(kuò)散較充分，因此，藥物吸收速度慢[8]。

相關(guān)研究[9]表明，肋鎖間隙位于鎖骨中點(diǎn)深面后方的肌肉間隙，胸大肌、鎖骨下肌在其前方，前鋸肌上部和第二肋位于其后方。在超聲成像中，臂叢三束排列緊密，呈低回聲序慣性分布于腋動脈的外側(cè)。于超聲引導(dǎo)下，可將穿刺針導(dǎo)引至神經(jīng)束的中心，同時，可顯著降低患者的不適感。因此，肋鎖間隙入路為臂叢神經(jīng)阻滯置管的較好部位，能更好地將導(dǎo)管置至于各部位[10]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后12、24、36 h，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)肋鎖間隙入路臂叢神經(jīng)阻滯止痛效果更佳。肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯時，可因同時阻滯同側(cè)的喉返神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)、膈神經(jīng)而出現(xiàn)相對應(yīng)的聲音嘶啞、霍納綜合征和同側(cè)膈肌麻痹（呼吸困難）等并發(fā)癥。而肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯幾乎不會出現(xiàn)膈肌運(yùn)動減弱、霍納綜合征、聲音嘶啞、椎動脈損傷或高位硬膜外麻醉等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，為前臂手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙和肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯兩種方案均有較好的鎮(zhèn)痛效果，但肋鎖間隙入路方案的鎮(zhèn)痛效果更佳，阻滯保持時間更長，阻滯效果更顯著。