呂高飛

（永州市中心醫(yī)院零陵院區(qū)泌尿外科，湖南 永州 425006）

泌尿系結(jié)石作為泌尿外科多發(fā)病和常見病，臨床癥狀表現(xiàn)為排尿困難及腹部疼痛等，可引發(fā)腎積水及腎絞痛等，嚴(yán)重影響患者身體健康及心理健康，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)泌尿系功能障礙[1]。保守療法有助于促進(jìn)體內(nèi)結(jié)石排出，但耗時長，排石不凈，且部分患者效果不佳，合并感染、形狀不規(guī)則且直徑較大結(jié)石不宜采用保守治療[2]。目前，腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)具有安全性高、痛苦小及療效確切等特點，患者接受度和認(rèn)可度均較高。腹腔鏡聯(lián)合小切口治療具有排石徹底及安全性高等優(yōu)勢，老年患者同樣適用，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)預(yù)后改善及病情好轉(zhuǎn)[3]。基于此，本研究選 取2018 年2 月至2020 年1 月本院收治的114 例老年泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者作為研究對象，旨在探究腹腔鏡聯(lián)合小切口治療老年泌尿系統(tǒng)結(jié)石的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至2020 年1 月本院收治的114例老年泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者作為研究對象，隨機(jī)分為對比組與研究組，每組57 例。對比組男39例，女18例；年齡60～86歲，平均年齡（74.35±5.09）歲；腎結(jié)石12 例，輸尿管結(jié)石12 例，膀胱結(jié)石13例，尿道結(jié)石11例，其他9例。研究組男37例，女20 例；年齡61～89 歲，平均年齡（75.35±5.14）歲；腎結(jié)石12 例，輸尿管結(jié)石13 例，膀胱結(jié)石12 例，尿道結(jié)石10 例，其他10 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)靜脈造影、影像學(xué)檢查、輸尿管鏡、膀胱鏡等檢查方式，結(jié)合患者臨床癥狀確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石；臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部疼痛、肉眼或鏡下血尿、腎絞痛、排尿困難等；年齡＞60 歲；對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肺功能不全者；合并尿路感染或輸尿管腫瘤者；伴有嚴(yán)重腎功能不全或腎積水者；并發(fā)血液系統(tǒng)疾病者；有精神障礙或溝通、理解障礙者。

1.2 方法 對比組實施傳統(tǒng)開放取石術(shù)，為患者實施氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位并適度抬高腰部，根據(jù)患者疾病類型選擇針對性術(shù)式，分別為患者實施恥骨上膀胱切開取石術(shù)、腎盂切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂切開取石術(shù)及輸尿管切開取石術(shù)。研究組實施腹腔鏡聯(lián)合小切口取石術(shù)，全身麻醉成功后調(diào)節(jié)患者體位為健側(cè)臥位并適度抬高腰部或升高腰橋，采用三點法建立Trocar通道：患側(cè)腋中線與髂嵴上方相距2 cm 部位；患側(cè)腋后線與12肋尖下緣交點部位；患側(cè)腋前線與肋弓下緣交點部位。在手指引導(dǎo)下分別置入10、13及5 mm Trocar，建立CO2氣腹（氣腹壓力為12～15 mmHg），將腹腔鏡系統(tǒng)與氣腹連接并調(diào)節(jié)氣腹壓力（14 mmHg），確定結(jié)石位置并進(jìn)行碎石，于直視狀態(tài)下應(yīng)用人工連續(xù)脈沖方式?jīng)_洗、粉碎直徑＜3 mm結(jié)石并取出。取出結(jié)石后間斷縫合腹壁小切口并拉攏臍部戳孔及切口，術(shù)后為患者提供常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后為患者實施輸尿管鏡、膀胱鏡及影像學(xué)檢查，比較兩組一次性取石成功率；②比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間；③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血尿、局部損傷、尿路梗阻、尿路感染；④臨床療效：治愈，術(shù)后患者腹部疼痛、排尿困難等臨床癥狀完全消失，影像學(xué)檢查及輸尿管鏡、膀胱頸等影像學(xué)檢查顯示結(jié)石全部排出；緩解，術(shù)后患者腹部疼痛、排尿困難等臨床癥狀減輕，影像學(xué)檢查及輸尿管鏡、膀胱頸等影像學(xué)檢查顯示結(jié)石數(shù)量減少且下移；無效，仍有大量結(jié)石殘留，臨床癥狀無明顯變化。總有效率=（治愈例數(shù)+緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性取石成功率比較 研究組一次性取石成功患者53 例，一次性取石成功率為92.98%；對比組一次性取石成功患者54例，一次性取石成功率為94.74%；兩組一次性取石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.152，P=0.696）。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對比組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間均短于對比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別對比組（n=57）研究組（n=57）t值P值術(shù)中失血量（ml）121.35±5.19 73.67±4.79 11.242＜0.05手術(shù)時間（min）87.34±13.24 61.23±12.35 10.178＜0.05術(shù)后引流量（ml）74.35±10.05 34.25±6.01 9.163＜0.05術(shù)后排氣時間（h）25.38±6.45 16.46±6.39 6.382＜0.05術(shù)后下床活動時間（d）2.76±0.73 1.23±0.69 3.101＜0.05住院時間（d）6.21±0.59 4.36±0.60 4.291＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.77%，低于對比組的19.30%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為96.49%，高于對比組的80.70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石易損傷患者尿路，引發(fā)尿路梗阻，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)受損并增加尿路感染風(fēng)險。直徑較小結(jié)石在尿路內(nèi)可自由活動，易造成尿路黏膜受損并引發(fā)腎絞痛及尿道出血等，使患者出現(xiàn)疼痛等不適感，結(jié)石長期未去除還會壓迫尿路黏膜并引發(fā)上皮脫落、組織潰瘍等，引發(fā)輸尿管管壁發(fā)生粘連，病情嚴(yán)重者存在癌變風(fēng)險[4]。尿路梗阻患者易出現(xiàn)腎盂及輸尿管擴(kuò)張、積水等表現(xiàn)，腎積水患者腎臟實質(zhì)受擠壓，甚至?xí)?dǎo)致患者腎臟喪失功能，增加尿毒癥發(fā)生風(fēng)險，因此，泌尿系結(jié)石一旦確診需引起足夠重視并立即采取積極的治療措施以有效控制病情進(jìn)展，減輕患者身心痛苦[5]。

泌尿系結(jié)石形成與感染、梗阻、海綿腎、長期臥床等因素密切相關(guān)，膀胱及腎臟為結(jié)石多發(fā)部位，男性發(fā)病率明顯高于女性，臨床癥狀主要表現(xiàn)為與活動有關(guān)的疼痛及血尿等，治療后存在較高的復(fù)發(fā)率。泌尿系結(jié)石臨床治療手段較多，臨床主要根據(jù)患者是否合并感染及結(jié)石大小等采取針對性治療手段，結(jié)石直徑較小、無感染、無梗阻或表面光滑結(jié)石可應(yīng)用保守治療，伴隨梗阻、感染或者梗阻結(jié)石需采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者術(shù)后感染風(fēng)險并延長治療周期。目前，腹腔鏡技術(shù)獲得了長足的發(fā)展，逐漸取代開腹手術(shù)。聯(lián)合應(yīng)用腹壁小切口能獲取清晰的手術(shù)視野，有助于保證手術(shù)進(jìn)程順利進(jìn)行，縮短氣腹時間及手術(shù)時間[6]。

老年人群對手術(shù)耐受度明顯下降，對手術(shù)要求更高，需為患者提供高效、安全的術(shù)式，加快患者康復(fù)速度。腹腔鏡技術(shù)可顯著提高術(shù)野清晰度，有助于提高手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，可明確結(jié)石病灶，提高手術(shù)操作準(zhǔn)確度，避免損傷腹腔正常組織。腹腔鏡還能深入探測輸尿管深部，便于臨床根據(jù)患者體質(zhì)狀況、結(jié)石情況等對碎石頻率等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，保證碎石效果[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組一次性取石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對比組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間均短于對比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.77%，低于對比組的19.30%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組治療總有效率為96.49%，高于對比組的80.70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與胡開松等[8]研究結(jié)果一致，提示腹腔鏡小切口治療有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者康復(fù)時間，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價值高于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合小切口治療老年泌尿系統(tǒng)結(jié)石效果顯著，可明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，且具有較高的臨床療效與安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。同時，還需為患者提供飲食控制指導(dǎo)，宜進(jìn)食低脂、低蛋白飲食，增加飲水量，有助于增加尿量，對于降低病情復(fù)發(fā)率具有積極作用。