仇志亮

（上饒市人民醫(yī)院上饒市人民醫(yī)院影像科，江西 上饒 334000）

肝癌是全球范圍內(nèi)臨床高發(fā)的惡性腫瘤，病死率居高不下，且呈逐年增長趨勢[1]。肝臟具有豐富的血供，又無包膜，會加重患者病情發(fā)展。因此，明確的肝癌臨床分期利于臨床制訂適宜的治療方案。既往，彩色多普勒超聲及計算機斷層掃描是診斷肝癌的主要影像學診斷手段，雖能準確地判斷肝癌的病灶分型，但評估肝癌的病理分期方面還不夠準確，易漏診及誤診。目前，核磁共振成像技術(shù)不斷發(fā)展，磁共振動態(tài)增強掃描的敏感性較強，能反映肝癌細胞生理生化變化情況，在診斷肝癌病灶分型及病理分期方面可發(fā)揮重要作用[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懘殴舱駝討B(tài)增強掃描診斷肝癌的影像特征及在分期評估中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年2 月至2020 年2 月本院收治的60例肝癌例患者作為研究對象，其中男30例，女30例；年齡30～78歲，平均年齡（49.71±2.12）歲；病程12～36 個月，平均病程（25.13±5.05）個月；體質(zhì)量65～80 kg，平均體質(zhì)量（75.00±1.50）kg；病灶部位：左側(cè)35例，右側(cè)25例；轉(zhuǎn)移部位：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 例，肺轉(zhuǎn)移15 例，胃腸道轉(zhuǎn)移5 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：原發(fā)性肝癌診斷符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[3]中相關(guān)診斷標準；表現(xiàn)為不同程度的肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性鈍痛；患者均簽署知情同意書。排除標準：合并其他惡性腫瘤；精神疾病及意識障礙無法配合研究；合并免疫功能異常；心臟、腎臟等臟器功能疾?。粋魅拘约膊?。

1.2 方法 選擇GE Discovery 750 超導3.0T 磁共振儀，掃描前患者禁食、禁飲6 h，選擇8通道相控陣心臟線圈，梯度場強為40 Mt/M?；颊呷⊙雠P位，首先實施常規(guī)T1WI掃描：TR/TE=260 ms/2.0 ms，視野38 cm，層厚5 mm，層間距2 mm。T2WI掃描：TR/TE=2 000 ms/120 ms，視野400 cm，層厚10 mm，層間距1 mm。然后采用3D LAVA技術(shù)進行多期動態(tài)增強掃描，參數(shù)設(shè)置：TR/TE=3.7 ms/1.6 ms，視野42 mm×42 mm，層厚5 mm、層間距2 mm、翻轉(zhuǎn)角為12°。同時，經(jīng)肘靜脈以3.0～3.5 ml/s 速率團注法注射釓噴酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Gd-DTPA）造影劑（1.5 ml/kg）300 ml，應用呼吸門技術(shù)以憋氣法進行3 期掃描，于肘靜脈開始注射對比劑后的25～35 s行連續(xù)3 組增強動脈期掃描，45～55 s、60～70 s 各進行一組門靜脈期掃描，3～5 min 行冠狀位延遲期掃描，空間分辨率為1.4×1.4×1.4 mm3，時間分辨率為2～3 s。在掃描時確?；颊弑餁馕恢锰幱谕凰角揖S持呼吸檢測基線平穩(wěn)。然后實施彌散加權(quán)掃描（diffusion weighted imaging，DWI），TR/TE=6 667 ms/104 ms，視野38 cm，層厚5 mm，層間距0 mm，擴散方向為ALL，b=300、800 s/mm2，掃描時間96 s，以正常肝區(qū)與病灶區(qū)為感興趣區(qū)，記錄兩者的表觀彌散系數(shù)（apparent d iffusion coeffic ient，ADC）值。由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，討論肝癌病灶分型及病理分期情況，協(xié)商討論并達成一致結(jié)論。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌的結(jié)果，以肝內(nèi)外病理學檢查結(jié)果為金標準，分析磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌分期的價值。肝癌TNM 分期：Ⅰ期，單個結(jié)節(jié)≤2 cm，無血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移；Ⅱ期，單個結(jié)節(jié)≤2 cm，侵犯血管；或多個＞2 cm，局限1葉，無侵犯血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移；Ⅲ期，單個或多個局限1葉，＞2 cm，侵犯血管；或多個≤2 cm，局限1葉，侵犯血管；伴或不伴有血管侵犯，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠處轉(zhuǎn)移；ⅣA 期，多個結(jié)節(jié)，超過1葉；或侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支，或侵犯除了膽囊以外的鄰近臟器；或穿破內(nèi)臟腹膜；有或沒有局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但無遠處轉(zhuǎn)移；ⅣB期，有遠處轉(zhuǎn)移。②采用Kappa進行一致性檢驗，分析磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌與肝內(nèi)外病理學檢查結(jié)果的一致性。③分析肝癌不同病灶分型的磁共振動態(tài)增強掃描影像學特征。④比較不同b值下患者正常肝區(qū)與病灶區(qū)的ADC值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，采用Kappa進行一致性檢驗，Kappa＜0.40，一致性較差；0.40≤Kappa＜0.75，一致性一般；Kappa≥0.75，一致性較好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)外病理學檢查結(jié)果 經(jīng)肝內(nèi)外病理學檢查，60例肝癌患者中，Ⅰ期22例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，ⅣA期5例，ⅣB期3例；其中塊狀型肝癌20例，結(jié)節(jié)型肝癌18例，小肝癌14例，彌散型肝癌8例。

2.2 磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌分期及一致性磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌分期具體情況，見表1。且經(jīng)Kappa 一致性度量，磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌分期結(jié)果和肝內(nèi)外病理學檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.908，P=0.000）。

表1 磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌分期與肝內(nèi)外病理學檢查結(jié)果分析（n）

2.3 磁共振動態(tài)增強掃描影像學特征 經(jīng)磁共振動態(tài)增強掃描，60例肝癌患者中塊狀型肝癌的T1WI主要為低信號或稍低信號，T2WI主要為高信號或稍高信號；結(jié)節(jié)型肝癌的T1WI主要為稍低信號或低信號，T2WI主要為稍高信號或高信號；小肝癌T1WI主要為低信號，T2WI 主要為高信號或稍高信號；彌散型肝癌T1WI 主要為等信號或稍低信號，T2WI 主要為高信號或稍高信號，見表2。

表2 磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌不同病灶影像學特征（n）

2.4 磁共振掃描肝癌的MRI影像學圖像 肝癌患者的MRI影像學圖像具體如下，T1WI影像學圖像顯示彌漫分布形態(tài)相同，存在大小不同的結(jié)節(jié)影，多為低信號（見圖1A）；T2WI影像學圖像顯示病灶多呈稍高信號，部分結(jié)節(jié)上見高信號（見圖1B）；動脈期增強掃描呈明顯的不均勻或環(huán)形強化，可顯示增粗、迂曲的動脈（見圖1C）；門靜脈期強化幅度降低，表現(xiàn)為速升速降型，病灶邊界更加清楚（見圖1D）；延遲期強化明顯下降，出現(xiàn)快速廓清，表現(xiàn)為快進快出型（見圖1E）。

圖1 磁共振掃描肝癌的MRI影像學圖像

2.5 不同b 值下正常肝區(qū)與病灶區(qū)ADC 值比較不同b 值下（300、800 s/mm2）病灶區(qū)ADC 值均小于正常肝區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同b值下正常肝區(qū)與病灶區(qū)ADC值比較（±s，mm2/s）

表3 不同b值下正常肝區(qū)與病灶區(qū)ADC值比較（±s，mm2/s）

肝區(qū)位置病灶區(qū)（n=60）正常肝區(qū)（n=60）t值P值b=300 s/mm2 1.15±0.21 3.04±0.23 47.006 0.000 b=800 s/mm2 0.97±0.19 2.25±0.08 47.718 0.000

3 討論

肝癌早期發(fā)展階段采取有效的診療手段，能把握治療的黃金時期，且治療方案簡單易行。而當病情發(fā)展至中晚期階段，出現(xiàn)癌細胞轉(zhuǎn)移，不僅嚴重損害患者的身心健康且治療難度較高，不利于改善患者預后。而肝癌患者不同的病灶分期直接決定采取何種治療方式，因此，采取科學、高效的診斷措施明確病灶分型，進行針對性治療措施對于提升肝癌的治療效果和生存率具有重要意義。

目前，肝癌病灶分期主要是根據(jù)肝癌病灶的大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及受侵犯程度進行判定，而影像學檢查是術(shù)前判定該情況的常用方式。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Kappa一致性度量，磁共振動態(tài)增強掃描診斷肝癌分期結(jié)果與肝內(nèi)外病理學檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.908，P=0.000），表明磁共振動態(tài)增強掃描用于肝癌分期的臨床診斷與肝內(nèi)外病理學檢查的一致性較好，診斷價值較高。磁共振動態(tài)增強掃描具備較高的軟組織分辨、多平面成像及多參數(shù)分析的能力，廣泛應用于臨床癌癥的診斷中[4]。磁共振動態(tài)增強掃描的過程中，患者于1次自然呼吸周期內(nèi)能實現(xiàn)一期或多期掃描，能在縮短采集時間的同時獲得多組不同時相的病灶影像圖像，反映病灶的血流情況，從而提高檢查的準確率[5]。磁共振動態(tài)增強掃描能有效呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及四周相鄰器官受侵情況，且能反映病灶的毗鄰血管和血管受累情況，有助于精確判斷病灶的位置及浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移情況[6]。本研究結(jié)果表明，不同b 值下（300、800 s/mm2）病灶區(qū)ADC 值均小于正常肝區(qū)（P＜0.05）。因肝癌等惡性病灶區(qū)毛細血管具有較大的通透性，Gd-DTPA對比劑易經(jīng)由通透性較大的血管壁滲入癌變組織周圍的間隙中，引發(fā)病灶局部血流容積增加，產(chǎn)生核磁共振增強信號。且病灶組織被破壞的程度較重，多細胞呈緊密的排列，細胞間的間隙小，造成癌組織出現(xiàn)異常增生，腺泡結(jié)構(gòu)和間質(zhì)成分減小，且呈不規(guī)則分布，嚴重影響水分子活動，繼而影響ADC 值，通過核磁共振信號不僅可診斷正常肝區(qū)及病灶區(qū)，且可明確病灶區(qū)不同病理分期情況[7]。本研究中利用3D LAVA技術(shù)進行多期動態(tài)增強掃描，利于增強信號的分辨率，并通過注射造影劑提高微小病灶的信號強度，肝癌病灶的核磁共振信號與四周的組織信號差異表現(xiàn)顯著提高，診斷價值較好。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)磁共振動態(tài)增強掃描，60例肝癌患者的肝癌分型中塊狀型肝癌20例，結(jié)節(jié)型肝癌18例，小肝癌14例，彌散型肝癌8例。其中塊狀型肝癌T1WI主要為低信號或稍低信號，T2WI主要為高信號或稍高信號；結(jié)節(jié)型肝癌T1WI主要為稍低信號或低信號，T2WI主要為稍高信號或高信號；小肝癌T1WI 主要為低信號，T2WI 主要為高信號或稍高信號；彌散型肝癌T1WI主要為等信號或稍低信號，T2WI主要為高信號或稍高信號。且其中結(jié)節(jié)型肝癌與小肝癌病灶通常具有較清楚的邊界、病灶形狀規(guī)則，且信號較均勻；而塊狀型肝癌和彌散型肝癌大部分呈不規(guī)則形狀、邊界較不清楚，信號不均勻，通過磁共振動態(tài)增強掃描可明確肝癌的不同病灶分型，診斷價值較好。但值得注意的是，呼吸、搏動等生理運動會對檢查結(jié)果產(chǎn)生明顯影響，降低最終成像質(zhì)量。因此，在進行掃描的過程中要采取有效措施減少人為因素的干擾，保證采集圖像質(zhì)量的準確性，減少誤診及漏診情況的出現(xiàn)。

綜上所述，將磁共振動態(tài)增強掃描用于肝癌的臨床診斷中，不僅能通過不同的影像學特征明確其病灶分型，也能明確肝癌的臨床分期，且與肝內(nèi)外病理學檢查的一致性較好。