吳述洪，陳聰永，王晶，程莉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一O醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 泉州 362000）

動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首選的血管通路，該技術將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈縫合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血，形成動靜脈內(nèi)瘺[1]。動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療提供保障[2]。但有研究[3]提示，約25%的AVF會在通路形成后2年出現(xiàn)堵塞，導致AVF堵塞的因素較多，如年齡、性別、糖尿病、血管通路直徑、高膽固醇等[4]。但目前關于炎癥與AVF堵塞的關系報道較少。終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者常出現(xiàn)輕度炎癥，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平可反映患者炎癥狀態(tài)。炎癥的血清標志物是腎病患者生存的獨立預測因子，高CRP患者生存時間相對較短[5]。但目前關于CRP 水平對AVF 通暢性的影響報道較少?；诖耍狙芯恐荚谔接慍RP預測血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺堵塞的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年1月至2017年6月于本院行動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者357例作為研究對象，按照是否發(fā)生堵塞分為觀察組（n=199）與對照組（n=158）。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：順利完成AVF術且內(nèi)瘺為血管通路；透析時間＞2個月；年齡＞18歲。排除標準：AVF術后2個月內(nèi)出現(xiàn)堵塞；AVF術后2個月內(nèi)患者死亡；存在糖尿病、高膽固醇血癥；存在血栓疾病病史。

1.2 方法 AVF由腎內(nèi)科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師、彩超醫(yī)師等組成的多學科診療模式（multi-disciplinary team，MDT）團隊共同決策并實施。在進行AVF 前抽取患者空腹血，了解CRP、白細胞、膽固醇、尿酸、鐵蛋白、腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，EGFR）、甲狀旁腺素。距腕橫紋近心端約3 cm處做一切口，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，游離橈動脈和頭靜脈，分別以血管夾夾住血管近心端，結(jié)扎并剪斷遠心端，以7-0線縫合動靜脈瘺近心端，松開血管夾，無滲出，可見靜脈充盈良好，在頭靜脈行走區(qū)可觸及震顫，逐層縫合皮下組織及皮膚，并囑患者注意保護手術側(cè)肢體，避免受壓，術側(cè)患肢禁止負重。

1.3 觀察指標 對患者進行長期隨訪，在每次血液透析前均檢查AVF 通暢性，了解局部有無感染、肢體水腫、血管瘤樣擴張等情況，使用聽診器聽診AVF 局部有無內(nèi)瘺雜音及震顫。在拔針后記錄局部壓迫時間是否延長。每月均行局部彩超了解AVF 通暢情況。AVF 堵塞的定義是AVF 的通暢性喪失，局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴以下情況：內(nèi)瘺自然血流量＜500 ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難；透析充分性下降；內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等[6]。當出現(xiàn)AVF堵塞需矯正或替換瘺管時結(jié)束隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別、BMI、白細胞、膽固醇、尿酸、鐵蛋白、EGFR、甲狀旁腺素比較差異均無統(tǒng)計學意義；觀察組CRP水平高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，行AVF 手術時，患者的CRP水平會影響AVF的通暢性，通常AVF患者CRP水平較高。有研究結(jié)果[7]顯示，因AVF 術后患者生存率高、使用時間長、感染率而低被廣泛應用于臨床。目前，大部分血液透析患者均使用AVF作為血管通路類型，但隨著時間的推移，AVF的通暢性會降低，因為這一血管通路在形成后仍可能由于靜脈內(nèi)膜增生，導致靜脈狹窄，嚴重者出現(xiàn)血栓，從而引起AVF堵塞。一項納入875 269例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在術后2年內(nèi)有63%的患者仍保持AVF通暢[8]。本研究中，患者平均隨訪時間為28.6個月，198例（64.2%）患者保持AVF通暢。引起AVF堵塞的因素較多，有研究[9]推測多種因素的共同作用可能導致AVF堵塞的發(fā)生，如血流動力學改變、針頭反復穿刺導致?lián)p傷、尿毒癥后的體內(nèi)微環(huán)境改變等。但關于CRP指標與AVF堵塞相關情況的研究報道較少。

既往研究[10]認為，血CRP 濃度與冠狀動脈、腦動脈和外周動脈等血管的動脈粥樣硬化密切相關，在慢性炎癥環(huán)境中，血管系統(tǒng)更易受到損傷且導致內(nèi)皮功能障礙，增加血管通路狹窄或血栓形成的風險。CRP 和血栓形成的直接關系也已得到證實[11-12]。腎功能異常的患者可能由于免疫力下降，導致白細胞、血小板等活化，炎癥遞質(zhì)、化學趨化因子得到釋放，導致CRP升高，進而激活補體系統(tǒng)，促進內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)激活，使機體處于高凝狀態(tài)[13-15]。在高凝狀態(tài)下，局部的動靜脈內(nèi)瘺通路可能在穿刺、外力作用等因素共同作用下導致血管平滑肌細胞損傷，引起AVF 通路狹窄，嚴重者出現(xiàn)血栓，AVF堵塞。

有研究[15]報道，AVF堵塞患者血清hs-CRP明顯高于AVF 瘺通暢患者，且兩組白細胞計數(shù)、EGFR、尿酸等比較差異無統(tǒng)計學意義，與本研究結(jié)果一致。本研究未發(fā)現(xiàn)膽固醇、尿酸、EGFR等與AVF堵塞的相關性，可能與本研究樣本量不足有關。

綜上所述，高CRP血液透析患者可能存在較高的AVF 堵塞風險，需增加患者彩超隨訪頻率，盡早處理堵塞情況。