張亮，劉敏，熊耀法，胡平，任威，李宗輝

（聯(lián)勤保障部隊廬山康復(fù)療養(yǎng)中心（原171醫(yī)院）手足踝外科，江西 九江 332000）

足踝關(guān)節(jié)血流及軟組織覆蓋相對較少，發(fā)生旋后-外旋骨折治愈難度較大且危害性較強(qiáng)，因此，及早采取有效治療對患者具有重要意義[1]。臨床治療難復(fù)性踝關(guān)節(jié)旋后-外旋以手術(shù)治療為主，但目前臨床對手術(shù)入路方式尚存在爭議[2]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?015 年1 月至2020 年11 月本院手足踝外科收治的80例難復(fù)性踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅱ型骨折患者的臨床資料，旨在探究經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路與經(jīng)腓骨入路治療難復(fù)性踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅱ型骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年1 月至2020 年11 月本院手足踝外科收治的80 例難復(fù)性踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅱ型骨折患者的臨床資料，將接受后外側(cè)入路手術(shù)治療的37 例患者作為A 組，將接受經(jīng)腓骨入路手術(shù)治療的43 例患者作為B 組。B 組男24例，女19 例；年齡41～63 歲，平均（48.62±4.16）歲；受累關(guān)節(jié)：左踝26 例，右踝17 例。A 組男21 例，女16 例；年齡40～62 歲，平均（48.15±4.07）歲；受累關(guān)節(jié)：左踝23 例，右踝14 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難復(fù)性踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅱ型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)X 線、肌骨超聲檢查證實；單側(cè)關(guān)節(jié)受累；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染；合并嚴(yán)重臟器功能損傷；合并血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；存在嚴(yán)重意識障礙或精神病史。

1.3 方法 兩組治療期間均禁煙禁酒并嚴(yán)格控飲食、作息及規(guī)范用藥，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可不得下床活動以避免術(shù)部受傷。B 組接受經(jīng)腓骨入路手術(shù)，患者取仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉后于腓骨后緣距外踝約11 cm 處取一入路切口，游離組織以暴露腓骨、外踝骨折處，游離腓骨肌腱、前后韌帶并避免損傷外踝下方腓韌帶，依次復(fù)位固定后、外、內(nèi)踝，以空心拉力螺釘由后踝前外方向后外方固定后踝并留至引流導(dǎo)管，縫合切口并包扎。A 組接受后外側(cè)入路手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法均同B 組，患者取俯臥位，于腓骨向后方取約10 cm 切口，期間避免損傷小隱靜脈、腓腸神經(jīng)，游離組織暴露踇長屈肌腱，而后經(jīng)由內(nèi)至外經(jīng)踇長屈肌、腓骨短肌間隙進(jìn)入踝骨折點，以此固定外、后、內(nèi)踝，視患者骨損傷情況選擇以T 形鋼板固定或以空心拉力螺釘由后踝后外方向前外方固定，控制螺釘長度以保證關(guān)節(jié)平整，留至引流導(dǎo)管，縫合切口并包扎。兩組術(shù)后均隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中失血量（采用稱重法、容積法）、手術(shù)操作時間、住院時間及骨愈合時間。足踝功能：患者出入院時采用AOFAS踝-后足評分量表[4]（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評價患者足踝功能，該量表包括：①疼痛（10～40 分）；②功能和自主活動、支撐情況（0～10 分）；③最大步行距離（0～5分）；④地面步行（0～5分）；⑤異常步態(tài)（0～8分）；⑥前后活動（0～8分）；⑦后足活動（0～6 分）；⑧踝后足穩(wěn)定性（0～8 分）；⑨足部對線（0～10）9 個項目；其中①歸為疼痛感（10～40 分），②③④⑥⑦歸為活動與步行（0～34分），⑤⑧⑨歸為穩(wěn)定性與形狀（0～26 分），總分100，分值越高表明癥狀越輕微。術(shù)后并發(fā)癥：包括切口出血、切口感染、骨不愈、切口粘連。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 A 組術(shù)中失血量少于B 組，手術(shù)操作時間、住院時間、骨愈合時間均短于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別A組B組t值P值例數(shù)37 43術(shù)中失血量（ml）223.39±5.49 251.45±7.62 19.281 0.000手術(shù)操作時間（min）103.69±6.47 112.33±8.76 4.891 0.000住院時間（d）15.81±1.41 18.53±2.19 6.484 0.000骨愈合時間（d）53.37±0.61 59.53±1.23 27.660 0.000

2.2 兩組組治療前后AOFAS 評分比較 治療前，兩組疼痛感、活動與步行、穩(wěn)定性與形狀、總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，A 組疼痛感、活動與步行、穩(wěn)定性與形狀、總分均高于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組組治療前后AOFAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of AOFAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表2 兩組組治療前后AOFAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of AOFAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組B組例數(shù)37 43時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值疼痛感16.35±5.53 30.15±2.15ab 14.148 0.000 16.10±5.29 23.28±3.49a 7.429 0.000活動與步行18.16±4.22 26.59±1.76ab 11.215 0.000 17.95±4.35 20.11±2.48a 2.829 0.006穩(wěn)定性與形狀10.26±2.11 19.76±1.13ab 24.143 0.000 10.85±2.24 16.22±1.69a 12.549 0.000總分44.77±6.61 76.50±4.26ab 24.035 0.000 44.90±6.80 59.61±7.59a 9.466 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A 組術(shù)后發(fā)生切口出血2例，切口感染1例，骨不愈合1例，切口粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.51%（5/37）；B組術(shù)后發(fā)生切口出血4例，切口感染3例，骨不愈合2例，切口粘連2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.58%（11/43）。A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組（χ2=4.632，P=0.031）。

3 討論

足踝關(guān)節(jié)承擔(dān)了人體大部分重量且距離地面較近，在日常生活、工作過程中極易因機(jī)械性損傷而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折，其中旋后-外旋骨折最常見且治愈難度較大，約占踝關(guān)節(jié)骨折人數(shù)的38%～70%[4-5]。旋后-外旋骨折患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、綿延性疼痛、步態(tài)不穩(wěn)、下肢畸形等癥狀，且行走時、活動后疼痛感加劇，可對患者足踝關(guān)節(jié)造成持續(xù)損傷進(jìn)而引發(fā)下肢畸形、殘疾等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床治療踝關(guān)節(jié)旋后-外旋骨折主要以手術(shù)固定為主，其可通過內(nèi)固定以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平[6]。經(jīng)腓骨入路是目前臨床治療旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的主要入路方式，可通過暴露脛骨遠(yuǎn)端骨損傷點進(jìn)而對骨折部位進(jìn)行修復(fù)、固定操作。本研究結(jié)果顯示，B 組疼痛感、活動與步行、穩(wěn)定性與形狀、總分均高于治療前（P＜0.05），與廖維等[7]研究結(jié)果一致，表明經(jīng)腓骨入路手術(shù)治療難復(fù)性Ⅱ型旋后-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折療效確切，能明顯提高患者足踝功能。但治療后A組疼痛感、活動與步行、穩(wěn)定性與形狀、總分均高于B 組，并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，術(shù)中失血量少于B組，手術(shù)操作時間、住院時間、骨愈合時間均短于B組（P＜0.05），與余智等[8-10]研究一致，表明后外側(cè)入路手術(shù)效果優(yōu)于經(jīng)腓骨入路，可能是由于脛腓骨入路需大面積游離腓骨周圍肌腱、韌帶，易導(dǎo)致踝周軟組織損傷進(jìn)而影響后期骨折部位愈合。

綜上所述，經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路手術(shù)治療效果優(yōu)于經(jīng)腓骨入路手術(shù)，可有效改善難復(fù)性踝關(guān)節(jié)旋后-外旋Ⅱ型骨折患者足踝功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。