李東偉，常虹，李曉芳

（1.湖北省襄陽市博愛醫(yī)院，湖北 襄陽 441021；2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽 441021）

近年來，隨著國家二胎政策的放開及女性婚育年齡增長，高齡產(chǎn)婦比例越來越高[1]。但由于女性到中年后坐骨、恥骨、髂骨和股骨相互結(jié)合部基本已經(jīng)骨化形成固定的盆腔，因此，易增加產(chǎn)婦生產(chǎn)危險性，其中產(chǎn)后出血較常見[2]。臨床上將孕婦分娩后24 h內(nèi)的出血量＞500 ml，剖宮產(chǎn)出血量＞1 000 ml定義為產(chǎn)后出血，目前產(chǎn)后出血是臨床上導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦死亡的主要原因[3]。改良式多U型子宮壓迫縫合術(shù)是一種新型的縫合術(shù)，與傳統(tǒng)的B-Lynch 縫合術(shù)相比，對控制產(chǎn)婦產(chǎn)后出血效果顯著[4]?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟褐饕糜谥委熥訉m收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血。基于此，本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合改良式多U 型子宮壓迫縫合術(shù)在高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2019年10月本院收治的70例產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組35例。研究組年齡35～43 歲，平均年齡（38.21±1.23）歲；孕齡36～39周，平均孕齡（38.32±1.04）周；初產(chǎn)婦15 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力22 例，胎盤因素8例，剖宮產(chǎn)因素5 例。對照組年齡35～44 歲，平均年齡（38.76±1.78）歲；孕齡35～39 周，平均孕齡（37.96±1.47）周；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力21例，胎盤因素7例，剖宮產(chǎn)因素7 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：分娩后24 h失血量＞500 ml產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)時出血量＞1 000 ml 產(chǎn)婦；分娩后出血經(jīng)保守治療無效且出血量＞1 500 ml 產(chǎn)婦；年齡≥35 歲產(chǎn)婦；對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書產(chǎn)婦。排除標準：合并多器官功能障礙綜合征或出現(xiàn)嚴重凝血障礙產(chǎn)婦；合并出血性疾病或病原菌攜帶產(chǎn)婦；合并免疫性疾病產(chǎn)婦。

1.2 方法 兩組均給予按摩子宮，宮體注射縮宮素（安徽宏業(yè)藥業(yè)公司，國藥準字H34022980）10 U，靜滴縮宮素20 U，米索前列醇（上海新華聯(lián)制藥公司，國藥準字H20094136）200 μg 含服治療，并注射卡前列素氨丁三醇注射液（Pharmacia and Upjohn Company LLC，進口藥品注冊證號：H20170146，規(guī)格：1 ml∶250 μg×10 支）。陰道分娩者經(jīng)腹部注射，剖宮產(chǎn)者于術(shù)中直接注射。

對照組給予常規(guī)B-Lynch 縫合術(shù)，首先探查產(chǎn)婦的宮腔以確定出血點，將子宮自其后部與膀胱后方向下按壓，以絡(luò)制腸線進行縫合，于子宮下橫切口下緣2 cm距右側(cè)邊緣3 cm處進針，于橫切口上緣距離切口3 cm 處出針，垂直縫合子宮前后壁、子宮底及宮頸。確認止血成功后關(guān)閉腹腔。

研究組給予改良式多U 型子宮壓迫縫合術(shù)，采用可吸收絡(luò)制腸線于子宮前壁漿膜層進針并穿透宮腔，于后壁漿膜層出針；然后在首次進針位置的左側(cè)或右側(cè)2 cm處進第二針，并于子宮后壁漿膜層出針，抽緊打結(jié)成U型，自子宮底縫合至子宮頸部，重點縫合宮角與子宮下段。若兩組術(shù)中止血效果不佳應(yīng)立即停止手術(shù)行子宮切除術(shù)。

1.3 觀察指標 ①圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸注血漿量及住院時間。②應(yīng)激反應(yīng)指標與激素指標：分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血3 ml，離心取上清液待測。采用雙抗體夾心ELISA 測定去甲腎上腺素（norepineph-rine，NE），試劑盒購自美國R&D 公司；采用比色法院里檢測丙二醛（malonic dialdehyde，MDA），試劑盒購自南京建成生物工程研究所；采用放射免疫測定內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1），試劑盒購自南京聚力公司。檢測操作均根據(jù)試劑盒嚴格實施。采用電化學發(fā)光法檢測雌二醇（estradiol，E2），采用酶聯(lián)免疫法檢測促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）。③術(shù)后并發(fā)癥：包括月經(jīng)異常、子宮切除、發(fā)熱、繼發(fā)性貧血。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較 研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 出血量、輸注血漿量均少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)35 35手術(shù)時間（min）106.78±26.58 147.55±34.81 5.507＜0.001術(shù)中出血量（ml）1 785.21±532.14 2 648.42±742.56 5.590＜0.001術(shù)后24 h出血量（ml）987.58±276.25 1 846.27±534.38 8.445＜0.001輸注血漿量（ml）455.76±33.56 968.54±42.72 55.842＜0.001住院時間（h）118.68±20.77 151.63±23.51 6.214＜0.001

2.2 兩組治療前后應(yīng)激水平比較 治療前，兩組NE、MDA、ET-1水平比較無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組NE、MDA、ET-1 水平均低于治療前，且研究組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后應(yīng)激水平比較（±s）Table 2 Comparison of stress levels before and after treatment between the two groups(±s)

表2 兩組治療前后應(yīng)激水平比較（±s）Table 2 Comparison of stress levels before and after treatment between the two groups(±s)

注：NE，甲腎上腺素；MDA，丙二醛；ET-1，內(nèi)皮素-1。與治療前比較，aP＜0.05

組別研究組對照組t值P值例數(shù)35 35 NE（μg/L）治療前329.74±72.57 328.34±73.64 0.080 0.936治療后169.12±51.64a 241.34±65.67a 5.114＜0.001 MDA（nmol/ml）治療前21.84±5.17 22.16±5.15 0.259 0.796治療后7.74±2.12a 13.71±3.09a 9.425＜0.001 ET-1（ng/L）治療前208.26±59.47 210.74±58.21 0.176 0.861治療后121.47±38.88a 167.24±41.37a 4.770＜0.001

2.3 兩組E2、FSH 水平比較 治療后，兩組E2和FSH水平比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組E2、FSH水平比較（±s）Table 3 Comparison of E2and FSH levels between the two groups(±s)

表3 兩組E2、FSH水平比較（±s）Table 3 Comparison of E2and FSH levels between the two groups(±s)

注：E2，雌二醇；FSH，促卵泡激素

組別研究組對照組t值P值例數(shù)35 35 E2（poml/L）44.52±8.64 41.63±6.88 1.548 0.126 FSH（IU/L）24.23±6.84 21.68±6.75 1.570 0.121

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，研究組出現(xiàn)單發(fā)月經(jīng)異常1 例，發(fā)熱4 例，繼發(fā)性貧血2例，月經(jīng)異常合并發(fā)熱1 例。對照組出現(xiàn)單發(fā)月經(jīng)異常2 例，發(fā)熱2 例，月經(jīng)異常合并繼發(fā)性貧血5例，子宮切除合并發(fā)熱4 例，月經(jīng)異常合并發(fā)熱與繼發(fā)性貧血3 例。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為22.86%（8/35），低于對照組的45.71%（16/35），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.058，P＜0.05）。

3 討論

據(jù)調(diào)查[5-6]，產(chǎn)后出血主要由宮縮乏力引起，其發(fā)病率達3%，在我國臨床產(chǎn)科疾病中較常見，其中，部分產(chǎn)后出血患者為高齡產(chǎn)婦，危險性更高，發(fā)生產(chǎn)后出血的后果嚴重，因此，需針對該病的病因及時實施有效的止血或縫合措施，盡力挽救患者生命并保護產(chǎn)婦的生育能力。早期傳統(tǒng)臨床止血辦法為結(jié)扎動脈，但該方法止血效果不佳，且由于動脈血流阻塞，無法對各器官供血，因此，對患者卵巢有一定的影響，易造成卵巢缺血與早衰，且影響患者的內(nèi)分泌功能[7]。B-Lynch 縫合術(shù)是通過機械性縱行擠壓子宮平滑肌與子宮壁弓形血管，以此降低盆腔的動脈壓，減少血流量，并形成血栓以達到止血的目的[8]。雖然降低血流會造成子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，具有持續(xù)止血效果，但在實施縫合過程中，縫線經(jīng)過宮腔會增加滑脫和感染風險，導(dǎo)致患者機體應(yīng)激反應(yīng)較大[9]；此外，由于患者產(chǎn)后肌層肥厚，導(dǎo)致擠壓力度受限，因此，臨床止血效果并不理想[10]。改良式多U型子宮壓迫縫合術(shù)是臨床醫(yī)務(wù)人員經(jīng)多次改良后的縫合技術(shù)，據(jù)報道[11]，其用于急性出血效果顯著。卡前列素氨丁三醇注射液常用于由子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，作用原理為通過刺激子宮增加平滑肌細胞中鈣離子濃度，并促進子宮肌層收縮降低產(chǎn)婦的出血量從而達到止血的目的[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸注血漿量均少于對照組（P＜0.05），說明改良式多U型子宮壓迫縫合術(shù)止血效果顯著。分析原因為，改良式多U 型子宮壓迫縫合術(shù)可持續(xù)性壓迫子宮肌層與開放的血竇，延緩血流并形成血栓達到止血的目的[13]。本研究結(jié)果還顯示，研究組血清NE、MDA、ET-1 水平均低于對照組，與付丹[14]研究結(jié)果一致。ET-1是由血管內(nèi)皮細胞所分泌的血管內(nèi)皮素-1，NE由腎上腺髓質(zhì)合成和分泌，兩者均可作用于血管使其產(chǎn)生強烈而持久的收縮造成缺血，使自由基過剩產(chǎn)生大量MDA，破壞細胞結(jié)構(gòu)使機體組織受損，三者均能反映機體的應(yīng)激反應(yīng)程度[15]。因此，這3 項指標水平的降低可反映卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合改良式多U 型子宮壓迫縫合術(shù)具有顯著止血效果。E2和FSH 有促進子宮內(nèi)膜增生和增強子宮平滑肌收縮的作用，可側(cè)面反映子宮功能。本研究結(jié)果顯示，兩組E2和FSH水平比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因為，兩組均于注射卡前列素氨丁三醇注射液的基礎(chǔ)上實施縫合術(shù)，藥物由于維持時間較短，且易受產(chǎn)婦體內(nèi)宮縮素受體和雌激素水平影響，對止血的效果有限；而子宮縫合術(shù)則可不受產(chǎn)婦身體激素和個體差異的影響達到止血的目的，使患者機體恢復(fù)并正常分泌激素。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示改良式多U型子宮壓迫縫合術(shù)可有效增強止血效果，減少血液輸注，且加壓效果穩(wěn)定，容錯率更高，即使在縫合過程中有1例U型縫合失敗，也不會對其他的縫合區(qū)造成影響[16]。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合改良式多U 型子宮壓迫縫合術(shù)對高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的止血效果顯著，且能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究樣本量較少，有待后期增加樣本量進行深入的研究。