劉曉宇

（遼寧省撫順市第三醫(yī)院腎內科，遼寧 撫順 113004）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是各種類型腎病的晚期表現，指患者腎功能逐漸降低，導致代謝物滯留，引起酸堿及水電解質失衡，其中尿毒癥屬于疾病發(fā)展的最終階段，患者可能出現腎臟功能喪失、代謝紊亂等表現，嚴重影響生活質量及生命安全[1-2]。隨著現代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，目前治療該病以血液凈化為主，其屬于代替腎臟對體內毒素的清除技術，能有效清除患者體內的代謝廢物，調節(jié)機體內環(huán)境平衡，提高生存質量且改善預后，床旁血濾CVVH方式、低通量血液透析療法是臨床常見的凈化方式，前者在臨床被廣泛應用，具有清除組織間液的作用，透析效果顯著；后者借助彌散結合對流的方式行透析流程，但不能有效清除大分子物質，長期積累易導致機體發(fā)生嚴重并發(fā)癥，影響患者預后效果，兩者清除毒素效果具有明顯差異[3]。本研究旨在探究不同血液凈化方式治療CRF尿毒癥的療效及對血管活性和腎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年1 月至2019 年12 月本院收治的48例CRF尿毒癥患者作為研究對象，按照入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組24例。觀察組男14 例，女10 例；年齡37～66 歲，平均（51.54±7.82）歲；腎衰竭病程1～10 年，平均（5.58±2.47）年；合并癥：多囊腎9 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病5 例。對照組男13 例，女11 例；年齡38～68歲，平均（51.63±7.94）歲；腎衰竭病程1～12年，平均（5.65±2.36）年；合并癥：多囊腎10例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：符合《內科學》[4]中慢性腎功能衰竭尿毒癥的診斷標準；透析時間≥6 個月；患者表現為腎臟功能喪失、代謝紊亂等臨床癥狀；病情穩(wěn)定；簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：長期接受抗凝或免疫抑制劑治療者；伴有其他惡性腫瘤者；活動性出血者；對本研究用藥過敏者；認知、精神障礙者；中途退出研究者。

1.2 方法 對照組采用低通量血液透析療法，從患者右側頸內靜脈或右側股靜脈置入滌綸環(huán)永久性雙腔導管（美國Quinton 公司），透析器為低通量透析器，血液透析液為碳酸氫鹽。

觀察組采用床旁血濾CVVH方式，床旁血濾機（金寶公司，型號：Prima flex），血泵前泵為枸櫞酸或置換液，總置換液1 400～1 800/（ml·h），前后稀釋比為50%，脫水量600～900 ml/h，使用耗材為M150，ST150套裝，治療時間為每天6～8 h，直至患者癥狀得到控制。

兩組透析治療期間均接受同樣的抗凝治療方式，即：①給予40～60 U/kg 普通肝素抗凝，后期逐漸追加10～20 U/（kg·h），完成透析前30 min不再追加，每周3次，連續(xù)治療2周。②治療結束后至洗脫期，一次性靜脈注射60～80 U/kg低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190）抗凝，連續(xù)治療2周后，行4%枸櫞酸鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020997）局部抗凝，按照2%血流速度經動脈端泵入體外循環(huán)，結合鈣離子濃度，調整枸櫞酸輸注速度，透析后維持鈣離子濃度為0.3～0.4 mmol/L，每周3次，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標 ①臨床指標：治療前后，抽取兩組清晨空腹時肘部靜脈血2 ml，采用全自動生化分析儀（深圳市庫貝爾生物科技有限公司，型號：iChem-520）測定兩組血磷（phosphorus，P3）、全段甲狀旁腺激素（intact para thyroid hormone，iPTH）及β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MC），嚴格按照試劑盒說明書進行操作[5]。②腎功能：治療前后，抽取兩組晨間空腹時肘部靜脈血3 ml，離心處理后取上層血清，采用全自動生化分析儀測定尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。③血管活性物質：治療前后，抽取晨間空腹血3 ml，離心、待檢，測定內皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）及SCr。④臨床療效：顯效，代謝紊亂等癥狀消退，腎功能相關指標改善程度＞60%；有效，癥狀明顯改善，腎功能相關指標改善30%～60%；無效，未達到上述標準，腎功能相關指標改善程度＜30%[6]，總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 治療前，兩組β2-MC、iPTH、P3 比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組β2-MC、iPTH、P3 指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床指標比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

注：β2-MC，β2微球蛋白；P3，血磷；iPTH，全段甲狀旁腺激素

組別觀察組（n=24）對照組（n=24）t值P值β2-MC（mg/L）治療前17.34±2.15 16.24±2.23 1.740 0.089治療后10.53±2.22 13.42±2.63 4.114 0.000 t值10.709 10.726 P值0.000 0.000 P3（ng/L）治療前17.24±2.05 16.38±2.09 1.439 0.156治療后10.84±2.01 13.65±2.58 4.209 0.000 t值10.920 4.027 P值0.000 0.000 iPTH（mg/L）治療前810.54±150.32 811.04±181.34 0.010 0.991治療后565.47±162.14 710.34±160.19 3.113 0.003 t值5.430 2.027 P值0.000 0.048

2.2 兩組血管活性物質比較 治療前，兩組ET-1、AngⅡ及SCr比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組ET-1、AngⅡ及SCr均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血管活性物質比較（±s）Table 2 Comparison of vasoactive substances between the two groups(±s)

表2 兩組血管活性物質比較（±s）Table 2 Comparison of vasoactive substances between the two groups(±s)

注：ET-1，內皮素-1；AngⅡ，血管緊張素Ⅱ；SCr，血清肌酐

組別觀察組（n=24）對照組（n=24）t值P值ET-1（ng/L）治療前180.35±22.14 180.39±5.46 0.007 0.993治療后114.23±10.21 174.25±12.65 18.087 0.000 t值13.285 2.183 P值0.000 0.034 AngⅡ（ng/L）治療前81.24±14.23 80.96±4.49 0.091 0.927治療后50.49±20.75 78.12±4.46 2.198 0.033 t值3.375 6.377 P值0.001 0.000 SCr（μmol/L）治療前900.35±125.64 901.36±124.57 0.027 0.977治療后204.23±12.35 278.85±12.56 20.753 0.000 t值30.893 28.270 P值0.000 0.000

2.3 兩組腎功能比較 治療前，兩組BUN、SCr 比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組BUN、SCr 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎功能比較（±s）Table 3 Comparison of renal function between the two groups(±s)

表3 兩組腎功能比較（±s）Table 3 Comparison of renal function between the two groups(±s)

注：BUN，尿素氮；SCr，血清肌酐

組別觀察組（n=24）對照組（n=24）t值P值BUN（mmol/L）治療前28.84±5.36 27.95±5.18 0.585 0.562治療后16.21±4.47 19.18±5.22 2.117 0.040 SCr（μmol/L）治療前527.05±153.47 529.64±150.73 0.059 0.953治療后320.41±53.42 342.49±42.76 2.675 0.010

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（95.83%）高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

3 討論

有研究[7]報道，床旁血濾CVVH 方式治療CRF尿毒癥患者能提高整體療效，被廣泛應用于臨床，具有清除毒素、維持內環(huán)境穩(wěn)定及改善內皮功能等作用，其中CVVH 為等滲性脫水，能有效清除組織間液，穩(wěn)定病情，具體表現為：①血流動力學穩(wěn)定；②對機體電解質及水鹽代謝具有穩(wěn)定控制作用；③不斷清除循環(huán)內存有的毒素或中分子物質；④及時補充機體所需的營養(yǎng)需求，改善患者內環(huán)境，解除對神經造成的不利損害[8]；⑤每次治療時間為6～8 h，待癥狀完全消退后行規(guī)律性血液透析，此方式能滿足大部分患者實際需求，緩解醫(yī)護人員工作負擔；⑥置換液前后聯合稀釋法，能提高對流清除率，避免單純稀釋后因血漿濾過分數過高引起血液濃縮，導致濾器發(fā)生凝血現象，因此，該療法能穩(wěn)定患者病情，但需注意的是，應根據患者病情實際情況，及時調整置換液量，強化營養(yǎng)支持，以獲得良好的治愈疾病效果[9]。

本研究結果顯示，治療前，兩組β2-MC、iPTH、P3 比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組β2-MC、iPTH、P3 指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組ET-1、AngⅡ及SCr比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組ET-1、AngⅡ及SCr 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組BUN、SCr 比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組BUN、SCr均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療總有效率（95.83%）高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與單劍萍等[10]文獻報道結果一致，表明CRF 尿毒癥早期行床旁血濾CVVH 方式治療能穩(wěn)定病情，分析原因為，①低通量血透即常規(guī)血液透析治療，借助半透膜、超濾及滲透等工作原理，有效清除血液內的水分、小分子物質，但該療法僅使用低通量透析器，不能有效清除大分子物質，長期積累誘導機體發(fā)生嚴重并發(fā)癥，影響患者預后；②CVVH 療法具有獨特的孔徑，將分子物質逐漸移動至透析液內，平穩(wěn)清除水分及毒素，對機體血流動力學影響較小，利于穩(wěn)定血壓及脈搏，不會引起內環(huán)境失衡，具有高超濾、高毒素清除率等特點，療效顯著。對于高度水腫患者，由于傳統(tǒng)誘導治療的方式可能存在患者電解質失衡的情況，限制脫水量，存在容量負荷，患者心功能在短時間內難以緩解，由于CVVH獨特的等滲脫水的原理，患者短時間內可脫離容量負荷的危險因素，縮短患者的住院時間，顯著改善心功能。尤其對于高度水腫和誘導期治療的患者，應用CVVH 方法治療，能明顯縮短治療時間，迅速減輕水腫，優(yōu)勢顯著。

綜上所述，床旁血濾CVVH方式治療CRF尿毒癥患者能改善腎功能，提高毒素清除率及療效，改善預后效果，值得臨床推廣應用。