胡蓉蓉，孫丹兒，楊崇清，沈 曄*

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003；2.香港教育大學數(shù)學與資訊科技學系，香港 999077)

一、前 言

在我國，醫(yī)院的等級和資質(zhì)是患者就醫(yī)選擇的重要標準之一。三級醫(yī)院就診人數(shù)遠高于一、二級醫(yī)院，“小病大看”已成為一種常態(tài)。各級醫(yī)療資源的利用率存在明顯差異，基層醫(yī)療機構的資源利用率相對不足，其中一個主要原因是基層醫(yī)療機構的診療水平有限，而限制基層醫(yī)療機構診療水平和競爭力的核心因素之一便是隱性醫(yī)療知識[1]。

隱性醫(yī)療知識是指醫(yī)生經(jīng)過長期臨床實踐積累、整合而成，存在于醫(yī)務人員頭腦中，運用于臨床診療的經(jīng)驗、技能，對病癥的觀察、感悟能力及其對病情的分析、決策能力[1]。醫(yī)生個體隱性知識具體有如下特征：一是難以表達，需要從長期、大量實踐中積累獲得；二是不同醫(yī)生對相同顯性知識的理解、判斷、感悟能力不同，由此產(chǎn)生的隱性知識深度不同；三是對于其他個體隱性知識的學習更多的是一種通過觀摩、接受指導的言傳身教或“傳幫帶”模式。

大型綜合性醫(yī)院由于患者病種多、數(shù)量多，醫(yī)生從中積累和發(fā)展的隱性知識體系是基層醫(yī)院醫(yī)生所難以擁有的，這也直接導致基層醫(yī)院在診療能力上與大型綜合醫(yī)院的差距。我國幅員遼闊，居民分布較廣，提高基層醫(yī)療機構診療能力，不僅可以更好地服務當?shù)鼐用瘢欣卺t(yī)療資源的合理分配與使用。因此，設計一種可以將高等級大型綜合醫(yī)院隱性醫(yī)療知識傳遞給基層醫(yī)療機構的教育模式，將極大地促進我國整體醫(yī)療效率的提升。然而，在隱性醫(yī)療知識的傳播中，一方面，隱性知識本身的隱晦性和情景化等特質(zhì)，影響其傳播效率，盡管當前已有傳遞隱性知識的方法，比如專業(yè)技能培訓、現(xiàn)場觀摩教學等，但受到諸多因素的影響，比如受人員是否在場限制，并且難以將知識傳遞延伸至外部基層醫(yī)療機構；另一方面，很多隱性知識的傳遞屬于單向傳遞，比如醫(yī)學報告、研討會、講座等，欠缺足夠的互動式交流空間和時間，沒有從基層醫(yī)生“干中學”的實際需求角度出發(fā)，而是關注傳授者想要傳授的內(nèi)容。

國務院辦公廳在2020年頒發(fā)的《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》中指出大力發(fā)展遠程教育。如何借助信息技術手段，以應時應勢的創(chuàng)新教學模式，來推進繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展，成為當前醫(yī)學教育改革的重點，也是難點。基于此，提出基于虛擬實踐社區(qū)(virtual community of practice, VCOP)的大型綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間的隱性醫(yī)療知識傳遞和溝通的臨床醫(yī)學繼續(xù)教育模式，以幫助基層醫(yī)療機構提升診療能力。

二、基于虛擬實踐社區(qū)的隱性醫(yī)療知識傳遞

(一)實踐社區(qū)與虛擬實踐社區(qū)。

實踐社區(qū)是90年代初由教育理論家Etienne Wenger提出。實踐社區(qū)是一群人，借由持續(xù)的互動，秉持相同的熱情分享問題利害和共同探討問題，以獲得該領域更深入的知識和專業(yè)技能[2]。實踐社區(qū)是知識管理的重要工具，對知識共享具有積極作用，為隱性知識傳承提供了優(yōu)秀的載體和空間。在實踐社區(qū)的探討中，個人可以獲得身份認同感，關注領域非常相近且與實際工作緊密相關,在交流頻率、交流意愿和交流深度上都十分有利于個體間的知識共享。近年來，隨著信息通訊技術的快速發(fā)展，傳統(tǒng)模式的實踐社區(qū)時間和空間限制也隨之打破，實踐社區(qū)逐漸從線下走到線上，越來越多的知識管理實踐者將VCOP視為知識管理的一項關鍵技術[3]。

(二)基于虛擬實踐社區(qū)的隱性醫(yī)療知識傳遞特性分析。

基于信息和通訊網(wǎng)絡的VCOP技術有可能打破臨床醫(yī)學繼續(xù)教育中隱性醫(yī)療知識傳遞的諸多瓶頸。借助信息技術平臺，醫(yī)學有關的研討、優(yōu)秀案例、觀摩等均不受時空和地域的限制，可以實現(xiàn)隨時隨地交流和互動。重要的資源和信息，比如文本、圖像和視像也可以隨之進行分享和重點探討。在隱性醫(yī)療知識傳遞上，VCOP對臨床醫(yī)學繼續(xù)教育的教學創(chuàng)新有重要的意義。

1.為高等級醫(yī)院醫(yī)生與基層醫(yī)生互動提供交流平臺?；赩COP的臨床醫(yī)學繼續(xù)教育模式與傳統(tǒng)遠程醫(yī)療、現(xiàn)場培訓有完全不同的意義。遠程醫(yī)療仍然依賴于高等級醫(yī)院醫(yī)生的診斷，基層醫(yī)院只是提供了患者的病情，而VCOP則是讓基層醫(yī)院的醫(yī)生獲得高等級醫(yī)院醫(yī)生的“指導”，提升診療能力。現(xiàn)場培訓主要關注的是“訓”，缺少實際診療過程的互動，而VCOP則提供了“培”的過程。VCOP是一種多人共享的平臺，在這個平臺里，參與成員可以分享、討論、交流和反饋專業(yè)知識與技能。

2.為基層醫(yī)生提供“干中學”的有效途徑。醫(yī)療隱性知識的獲得需要大量的實踐，而基層醫(yī)生面對的病患種類相對較少。作為虛擬平臺，實踐社區(qū)可以滿足基層醫(yī)生在診療過程中需要上級醫(yī)生實時指導的需求，他們可以將診療過程中遇到的問題實時提交到討論平臺與上級醫(yī)生共享，得到綜合性的指導，即使這種指導有時不是及時的，也能幫助基層醫(yī)生在診療事后得到較為全面的改進，獲得經(jīng)驗豐富醫(yī)生的隱性知識。

3.打破醫(yī)院地域限制，將隱性知識傳遞至各級醫(yī)療機構。由于虛擬平臺通過互聯(lián)網(wǎng)連接，徹底打破了區(qū)域性限制，來自不同地方的基層醫(yī)生可以共享同一個平臺，這就大大拓寬了隱性知識傳播的范圍。在分級診療模式下，基層醫(yī)院的醫(yī)生可借助平臺進入高等級醫(yī)院的VCOP中，這對提升基層醫(yī)院的診療水平有極大的幫助，可以讓高等級醫(yī)院經(jīng)驗豐富醫(yī)生的隱性知識傳播到不同區(qū)域基層醫(yī)院的醫(yī)生。

三、基于虛擬實踐社區(qū)的臨床醫(yī)學教學模式構建

基于VCOP的臨床醫(yī)學教學環(huán)境的搭建，除需要參考和借鑒其他VCOP的經(jīng)驗外[3]，應該主要側(cè)重于隱性知識的上下傳遞和溝通(主要構架見圖1)?；赩COP的臨床醫(yī)學教學模式的構建包含以下幾個要素。

圖1 基于虛擬實踐社區(qū)的臨床醫(yī)學教學體系功能架構

(一)功能。

除了常見的討論、文件、資料和信息共享外，還應注意以下幾點隱性知識顯化的途徑：一是現(xiàn)場視頻教學功能，即高等級醫(yī)院醫(yī)生的查房點評、案例教學需要通過現(xiàn)場直播的方式提供給基層醫(yī)生；二是疑問解答和互動功能，經(jīng)驗豐富醫(yī)生需要解答基層醫(yī)生提出的問題，最好是能夠?qū)崟r解答基層醫(yī)生在診療過程中遇到的問題，是基層醫(yī)生獲取隱性知識的重要環(huán)節(jié)；三是技術的支持，可以發(fā)展以移動技術支持的虛擬社區(qū)平臺，使得分享更具實效性和專業(yè)化。

(二)人數(shù)及其資質(zhì)。

考慮到實踐社區(qū)的效率，參與人員的資質(zhì)及其數(shù)量必須要有所限制。根據(jù)醫(yī)院不同的科室分類、專業(yè)方向建立不同的實踐子社區(qū)，每個社區(qū)需要設定參與人員數(shù)量上限，每個社區(qū)都需要包括以下人員：社區(qū)管理人員，負責社區(qū)各項功能的維護工作；經(jīng)驗豐富醫(yī)生，主要是高等級醫(yī)院的高年資醫(yī)生，主要負責臨床醫(yī)學繼續(xù)教育內(nèi)容、解答基層醫(yī)生的提問；基層醫(yī)生，主要包括規(guī)范化培訓生、入職一定年限以內(nèi)的基層醫(yī)療機構醫(yī)生。由于實踐社區(qū)一項重要的作用是縮短年輕醫(yī)生的學習曲線，因此，有必要限定實踐社區(qū)參與年限，讓資源更多地傾向于新進入的醫(yī)生。

(三)管理與績效評價。

傳統(tǒng)的實踐社區(qū)是一個自發(fā)組織，不需要管理，但作為以繼續(xù)教育為主要目的的臨床醫(yī)學實踐社區(qū)，教育者(經(jīng)驗豐富醫(yī)生)沒有義務幫助基層醫(yī)生。因此，臨床醫(yī)學實踐社區(qū)必須要有管理并且有績效考核[4]。首先是社區(qū)平臺管理與考核，這需要醫(yī)療衛(wèi)生管理機構制定區(qū)域內(nèi)實踐社區(qū)整體要求，各高等級醫(yī)院根據(jù)自己的科室分布情況、人員情況對平臺進行統(tǒng)一管理，衛(wèi)生管理機構對高等級醫(yī)院的執(zhí)行情況進行考核。其次，高等級醫(yī)院對各自VCOP的高等級醫(yī)生進行管理，并對其教學行為進行考核。同時，基層醫(yī)生需要對上級醫(yī)生解答問題的情況進行反饋評價，督促高等級醫(yī)院提供更為完善的教學內(nèi)容。社區(qū)平臺可設置鼓勵的方式，讓更多的基層醫(yī)生主動參與各項討論。

四、結 語

基于VCOP的臨床醫(yī)學繼續(xù)教育模式的提出，可以將

高等級大型綜合醫(yī)院的隱性醫(yī)療知識傳遞到各級醫(yī)院，幫助基層醫(yī)院醫(yī)生縮短學習曲線，快速構建自身隱性知識體系，為新形勢下信息技術與醫(yī)學教育的融合提供了一個新的思路。這對提升當前我國各級診療體系的診療能力有較大幫助，特別是偏遠地區(qū)的基層醫(yī)療機構的醫(yī)生可以獲得與高醫(yī)療水平的大型醫(yī)院一致的醫(yī)療知識體系，更好地服務于當?shù)鼗颊?，從而提升基層醫(yī)療資源利用率，造福各地百姓。