臧博 溫良 李冬 臧冬曉 王禹

作者單位：撫順市眼病醫(yī)院眼底病科，撫順 113006

糖尿病是嚴(yán)重影響公共健康的疾病。全球糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）的患病率約為34.6%，糖尿病黃斑水腫（Diabetic macular edema，DME）的患病率約為6.8%。DME可發(fā)生在DR的任何階段，影響患者的中心視力，是糖尿病患者視力受損和失明的最常見(jiàn)原因之一。然而，隨著醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)向生理、心理及社會(huì)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，只關(guān)注視力損害并不能夠全面反映疾病對(duì)個(gè)體生理、心理及社會(huì)活動(dòng)的影響。有研究報(bào)道DR患者視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量（Vision-related QoL，VRQoL）較差，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于DME患者的VRQoL情況鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在通過(guò)評(píng)估VRQoL在不同DME患者間的情況、DME嚴(yán)重程度與VRQoL的關(guān)系，來(lái)探討DME對(duì)患者生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：任意1 只眼患有DME。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查；②眼底照無(wú)法識(shí)別；③患有晚期白內(nèi)障、高度近視、青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、其他視網(wǎng)膜疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、神經(jīng)性眼?。┑菵R以外的眼部疾病。所有患者分別按年齡（＜65歲和65歲）、性別（男和女）、有無(wú)視力損害（LogMAR＜0.48和LogMAR≥0.48）、受累眼是單眼或雙眼等進(jìn)行分組。

收集2017年6月至2019年5月?lián)犴樖醒鄄♂t(yī)院門(mén)診招募的2型糖尿病患者納入研究。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表采集患者基本資料，包括姓名、性別、年齡、全身病史等。納入者行詳細(xì)的眼科檢查，包括生活視力（Presenting visual acuity，PVA）、眼壓、B超、裂隙燈顯微鏡及散瞳后彩色眼底照相（VK-2，日本Kowa公司）。

1.2.2 DME定義及分級(jí) 閱片評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究小組（Early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）標(biāo)準(zhǔn)，DME的診斷和分級(jí)參考ETDRS標(biāo)準(zhǔn)和2003年國(guó)際DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將DME分為輕度DME、中度DME和重度DME。輕度DME：視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出在后極部，但遠(yuǎn)離黃斑中心凹；中度DME：視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑中心凹，但不累及中心凹；重度DME：視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹。

1.2.3 PVA 采用最小分辨角（LogMAR）對(duì)數(shù)視力表測(cè)量PVA。采用改良的WHO視力損害定義：LogMAR≥0.48為視力受損或盲；LogMAR＜0.48視為正常。

1.2.4 VRQoL問(wèn)卷 目前研究者們應(yīng)用多種視覺(jué)相關(guān)量表或儀器測(cè)量來(lái)評(píng)估視覺(jué)功能不良的廣泛影響。本研究采用中文版美國(guó)國(guó)立眼科研究院開(kāi)發(fā)的視覺(jué)功能問(wèn)卷-25（25-Item National Eye Institute Visual Questionnaire，NEI-VFQ-25）來(lái)評(píng)估VRQoL。NEI-VFQ-25是該領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的測(cè)量工具，包含12個(gè)項(xiàng)目，即一般健康、一般視力、眼痛、近距離活動(dòng)、遠(yuǎn)距離活動(dòng)、社交功能、心理健康、角色困難、依賴性、色覺(jué)、周邊視覺(jué)和NEI-VFQ25總分。這些項(xiàng)目的評(píng)分從0到100分，其中100分代表可能的最高功能或最小的主觀損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面調(diào)查研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。生活質(zhì)量的分值均是非正態(tài)分布資料，使用中位數(shù)（

P

，

P

）來(lái)表示。不同組間NEIVFQ-25總分及各亞項(xiàng)分?jǐn)?shù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用廣義估計(jì)方程（Generalized estimated equation，GEE）下的單因素和多因素線性回歸分析隨著DME嚴(yán)重程度增加，VRQoL的變化趨勢(shì)。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基本情況

187例確診為DME的患者中，18例因未完成問(wèn)卷、5 例因眼底照無(wú)法識(shí)別、3 例因青光眼病史以及2例患有視網(wǎng)膜裂孔等原因被排除，最終共納入159 例。納入患者年齡41～91（59.5±8.4）歲，其中＜65歲者116例（73.0%），≥65歲者43例（27.0%）；男58 例（36.5%），女101 例（63.5%）；PVA＜0.48 者135例（84.9%），PVA≥0.48者24例（15.1%）；DME累及單眼患者63例（39.6%），病變累及雙眼患者96例（60.4%）；輕度DME 26例（16.3%），中度DME 51例（32.1%），重度DME 82例（51.6%）。

2.2 NEI-VFQ-25得分情況

NEI-VFQ-25 問(wèn)卷結(jié)果顯示，≥65 歲患者的總體視力（

Z

=-2.44，

P

=0.015）、近距離活動(dòng)（

Z

=-2.99，

P

=0.003）、遠(yuǎn)距離活動(dòng)（

Z

=-2.53，

P

=0.011）、NEI-VFQ-25總分（

Z

=-2.25，

P

=0.024）顯著低于＜65 歲患者。不同性別間12 個(gè)亞項(xiàng)得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P

＞0.05）。除眼痛和社會(huì)功能外，視力損害組的各項(xiàng)得分均顯著低于無(wú)視力損害組（均

P

＜0.05）。除一般健康和眼痛外，雙眼受累患者的各項(xiàng)得分均顯著低于單眼受累患者（均

P

＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1.按年齡、性別、視力、受累眼分組后159例DME患者NEI-VFQ-25中文版各亞項(xiàng)得分Table 1.Scores for 25-Item National Eye Institute Visual Questionnaire (NEI-VFQ-25) subscales stratified by age,sex,visual acuity and eye involvement in 159 diabetic macular edema patients

2.3 VFQ得分與DME嚴(yán)重程度

隨著DME嚴(yán)重程度的增加，除眼痛、社會(huì)功能和色覺(jué)外，一般健康（

F

=6.21，

P

=0.013）、總體視力（

F

=22.84，

P

＜0.001）、近距離活動(dòng)（

F

=10.37，

P

=0.001）、遠(yuǎn)距離活動(dòng)（

F

=10.10，

P

=0.002）、依賴性（

F

=5.50，

P

=0.023）、心理健康（

F

=11.87，

P

=0.001）、社會(huì)角色（

F

=5.58，

P

=0.022）、周邊視野（

F

=3.74，

P

=0.041）、NEI-VFQ-25 總分（

F

=12.09，

P

=0.001）的分?jǐn)?shù)逐漸降低。與輕度DME相比，一般健康分?jǐn)?shù)在中度DME即出現(xiàn)顯著下降（

β

=-8.36，95%

CI

：-14.50～-2.21，

P

=0.008），在重度DME繼續(xù)顯著下降（

β

=-8.69，95%

CI

：-14.37～-3.01，

P

=0.008）。與輕度DME相比，中度DME患者總體視力（

β

=-6.06，95%

CI

：-12.75～0.64，

P

=0.076）、近距離活動(dòng)（

β

=3.24，95%

CI

：-4.33～10.81，

P

=0.402）、遠(yuǎn)距離活動(dòng)（

β

=0.87，95%

CI

：-5.41～6.87，

P

=0.777）、心理健康（

β

=4.22，95%

CI

：-8.45～16.89，

P

=0.514）、NEI-VFQ-25 總分（

β

=0.11，95%

CI

：-5.64～5.87，

P

=0.969）分?jǐn)?shù)與其無(wú)顯著差異；重度DME 患者總體視力（

β

=-13.66，95%

CI

：-19.86～-7.47，

P

＜0.001）、近距離活動(dòng)（

β

=-8.64，95%

CI

：-15.64～-1.64，

P

=0.016）、遠(yuǎn)距離活動(dòng)（

β

=-7.28，95%

CI

：-12.83～-1.72，

P

=0.010）、心理健康（

β

=-15.01，95%

CI

：-26.73～-3.30，

P

=0.012）、NEI-VFQ-25 總分（

β

=-7.64，95%

CI

：-12.96～-2.32，

P

=0.005）有顯著降低。見(jiàn)表2。

表2.糖尿病黃斑水腫嚴(yán)重程度與視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)的回歸分析Table 2.Relationship between severity of diabetic macula edema (DME) and 25-Item National Eye Institute Visual Questionnaire (NEI-VFQ-25)

3 討論

NEI-VFQ-25 量表與視力、視野等檢查不同，它所描述的是患者因視功能下降發(fā)生的心理特征變化，從而反映了患者VRQoL。本研究突出強(qiáng)調(diào)了DME在生活質(zhì)量維度上的廣泛影響，超越了傳統(tǒng)的視力、視功能測(cè)定。以往關(guān)于DME患者VRQoL的研究，多以有臨床意義的黃斑水腫患者為研究對(duì)象，目的在于評(píng)估患者行玻璃體腔注藥或激光術(shù)后VRQoL的變化。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于輕、中度DME人群VRQoL的相關(guān)研究鮮見(jiàn)報(bào)道。關(guān)于DME或DR對(duì)VRQoL的影響研究大多以西方人為研究對(duì)象，而由于中西方人群生活環(huán)境、醫(yī)療體系的差異，DME對(duì)亞洲人群VRQoL的影響可能與西方人群不同。因此，了解亞洲D(zhuǎn)ME患者的VRQoL情況對(duì)于個(gè)體治療時(shí)機(jī)的選擇和社會(huì)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考量至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)雙眼受累患者除一般健康和眼痛之外，其他項(xiàng)得分均顯著低于單眼受累患者，推測(cè)是由于單眼受累患者仍可以依賴未受累眼來(lái)完成日常生活。Man等研究顯示單眼DME患者的VRQoL與無(wú)DR患者相似；而雙眼DME患者的VRQoL損失是無(wú)DME患者的2 倍。因此，在對(duì)DME患者VRQoL的研究中應(yīng)考慮對(duì)側(cè)眼的影響。以往研究只根據(jù)雙眼中的較輕眼或較重眼進(jìn)行分析時(shí)均會(huì)遺漏對(duì)側(cè)眼是否患病及其嚴(yán)重程度。為了考慮患者單、雙眼受累不同和雙眼嚴(yán)重程度不一致的情況，本研究采用GEE來(lái)評(píng)估DME嚴(yán)重程度對(duì)VRQoL的真實(shí)影響。此外，本研究也提示了預(yù)防DME雙眼發(fā)病對(duì)于防止VRQoL損害是至關(guān)重要的。

本研究中，隨著DME嚴(yán)重程度的增加，患者VRQoL逐漸下降。患者的一般健康在中度DME即出現(xiàn)顯著下降。視力、近距離活動(dòng)、遠(yuǎn)距離活動(dòng)、心理健康和NEI-VFQ-25總分直到重度DME才發(fā)生顯著下降。輕、中、重度DME分別代表視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出遠(yuǎn)離、接近、累及黃斑中心凹。DME位置越接近黃斑中心凹，VRQoL越差。但是這種差異在DME未累及黃斑中心凹時(shí)并不顯著，只有當(dāng)DME累及中心凹時(shí)，這種差異才顯著。因此，對(duì)累及黃斑中心凹的DME進(jìn)行預(yù)防和治療有利于改善和提高患者的生活質(zhì)量。

隨著DME嚴(yán)重程度的增加，患者總體視力和心理健康分?jǐn)?shù)下降最為顯著。Davidov等和Trento等的研究發(fā)現(xiàn)，DME患者患抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)較高，這與本研究結(jié)果一致。因此，在關(guān)心DME患者視功能損害的同時(shí)，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DME患者心理健康的關(guān)注。

本研究中，伴有視力損害的患者在除眼痛和社會(huì)功能之外，其他項(xiàng)得分均顯著低于視力較好患者，這與以往報(bào)道相一致。Man等報(bào)道視力損害與VRQoL下降顯著相關(guān)。Finger等研究發(fā)現(xiàn)即使只有1眼有輕度視力損害，VRQoL也會(huì)受到顯著影響。然而在控制了包括視力在內(nèi)的混雜因素后，DME嚴(yán)重程度仍與較差的VFQ-25分?jǐn)?shù)相關(guān)。與輕度DME相比，重度DME在一般健康項(xiàng)目上下降了10.5%；在總體視力項(xiàng)目上下降了18.7%；近距離活動(dòng)項(xiàng)目上下降了10.5%；在遠(yuǎn)距離活動(dòng)項(xiàng)目上下降了8.2%；在社會(huì)角色項(xiàng)目上下降了19.8%；在總分項(xiàng)目上下降了9.0%，這說(shuō)明DME對(duì)VRQoL的影響并不是只由PVA驅(qū)動(dòng)的。事實(shí)上，本研究結(jié)果顯示與輕度DME相比，重度DME患者NEI-VFQ-25 總分下降7.64分，這其中只有26.5%可以被PVA的作用解釋。

此外，有研究顯示色覺(jué)、對(duì)比敏感度的損傷也可能是導(dǎo)致DME患者VRQoL下降的重要原因。事實(shí)上，在DME患者視力尚未下降時(shí)，就已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)比敏感度的損害。同樣，患者的社會(huì)心理因素，如對(duì)疾病發(fā)展和預(yù)后的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療結(jié)果的期望值以及家庭和社會(huì)能給予的支持等也可能是DME患者VRQoL較差的驅(qū)動(dòng)因素。

由于較重的DME往往伴隨較嚴(yán)重的DR，而較重的DR又伴隨較差的VRQoL。本研究GEE模型中校正了DR嚴(yán)重程度。與未校正模型相比，一般健康、總體視力、近距離活動(dòng)、遠(yuǎn)距離活動(dòng)、依賴性、心理健康、社會(huì)角色、NEI-VFQ-25 總分趨勢(shì)不變，都隨著DME嚴(yán)重程度增加而下降。只有視野亞項(xiàng)分?jǐn)?shù)并未發(fā)現(xiàn)這種趨勢(shì)。這也說(shuō)明DME對(duì)VRQoL的影響?yīng)毩⒂贒R嚴(yán)重程度而存在。

低視力康復(fù)服務(wù)在改善視覺(jué)功能方面已取得顯著成效，采取低視力康復(fù)策略，如放大鏡的使用、光線的改善、不同顏色和對(duì)比度的使用，都能幫助患者提高閱讀、獲取信息和完成基本日常生活的能力。同時(shí)對(duì)DME患者提供心理咨詢、病情咨詢服務(wù)，有助于緩解患者焦慮的情緒、改善患者的心理健康。

總而言之，DME越靠近中心凹，VRQoL越差，且這種影響?yīng)毩⒂谝暳p害存在。單純用視力來(lái)衡量眼的健康狀況是不夠的，我們應(yīng)該更加廣泛地使用VRQoL量表來(lái)評(píng)估患者的總體健康狀況。今后仍需要更多的研究來(lái)探索視力、視功能和VRQoL間復(fù)雜的關(guān)系。同樣的，我們需要普及低視力康復(fù)項(xiàng)目來(lái)優(yōu)化DME患者的VRQoL。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

臧博：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。溫良：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果結(jié)論。李東：收集數(shù)據(jù)、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。臧冬曉：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。王禹：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修