劉科伽，張 雷

（漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 漢中 723002）

復(fù)合樹(shù)脂（composite resin）是目前廣泛應(yīng)用的牙色修復(fù)材料，具有良好的色澤、強(qiáng)度以及塑形性，能夠很好的滿(mǎn)足牙體缺損修復(fù)的美觀性能、機(jī)械性能以及操作性能的要求。齲病、非齲性牙體缺損等在臨床上非常普遍，采用樹(shù)脂恢復(fù)牙體形態(tài)和功能具有廣泛的臨床需求。目前臨床上普遍使用的是光固化復(fù)合樹(shù)脂，包括樹(shù)脂基質(zhì)、無(wú)機(jī)填料和引發(fā)體系構(gòu)成，根據(jù)其不同組分的化學(xué)優(yōu)化和比例優(yōu)化，能夠滿(mǎn)足前牙美觀以及后牙強(qiáng)度的要求。傳統(tǒng)復(fù)合樹(shù)脂存在嚴(yán)重的聚合收縮，容易形成邊緣微滲漏以及充填死角等問(wèn)題導(dǎo)致修復(fù)失敗，臨床上常采用涂布流動(dòng)性強(qiáng)的粘結(jié)劑將樹(shù)脂和窩洞緊密粘接在一起。流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂具有指在靜態(tài)下有一定黏稠度、在外力作用下表現(xiàn)出一定流動(dòng)性的復(fù)合樹(shù)脂，最初用作墊底材料以減小普通樹(shù)脂聚合時(shí)的張力，從而改善樹(shù)脂修復(fù)的邊緣封閉。自粘性流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂是近些年來(lái)開(kāi)發(fā)的一類(lèi)具有自我粘接性能的復(fù)合樹(shù)脂，避免了涂布粘結(jié)劑的步驟，大大提高了臨床工作效率和充填效果，是目前開(kāi)發(fā)研究的熱點(diǎn)。美國(guó)Kerr公司研發(fā)的Vertise Flow自粘性流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂是新一代的自粘接流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂，極大的方便了臨床操作。本文通過(guò)對(duì)楔形缺損的修復(fù)，比較了自粘接流動(dòng)樹(shù)脂和自酸蝕粘結(jié)劑+普通流動(dòng)樹(shù)脂的效果差別。

以本院口腔科收治的楔形缺損患者為研究對(duì)象，將所有楔形缺損的牙齒平均分為兩組，所有牙齒均不作洞型預(yù)備，也不作墊底，用水完全噴洗，并用空氣以最高氣壓干燥5 s，使用酒精棉球清潔并消毒缺損區(qū)域，用干棉卷隔濕并吹干。實(shí)驗(yàn)組采用Vertise Flow依據(jù)說(shuō)明書(shū)充填，光固化20 s；繼續(xù)重復(fù)涂布、固化步驟，每次厚度不超過(guò)2毫米，直至缺損出被完全充填，用拋光車(chē)針修整表面。對(duì)照組首先涂布Adper? Easy One自酸蝕粘結(jié)劑20 s，輕吹干5 s，光固化10 s，隨后將Filtek? Z350 Flowable Restorative流動(dòng)樹(shù)脂涂布到楔形缺損內(nèi)，輕輕加壓，分層固化，每層不超過(guò)2 mm，光固化40 s，直至充滿(mǎn)整個(gè)缺損，用拋光車(chē)針修整表面。修復(fù)效果依據(jù)改良的Ryge標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，在修復(fù)3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后分別進(jìn)行觀察記錄。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象是來(lái)自2019年9月至2020年9月，在口腔科就診的50名患者的80例患牙。其中24名男性，26名女性，年齡36~59歲，平均年齡為49.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙齒頸部楔形缺損局限為牙釉質(zhì)或?yàn)檠辣举|(zhì)淺層，無(wú)牙髓刺激癥狀和敏感癥狀；（2）患牙半年內(nèi)未做過(guò)充填、未受過(guò)外傷、未進(jìn)行牙周或正畸治療；（3）患者身體健康，無(wú)系統(tǒng)性疾病史和藥物過(guò)敏史；（4）患者具有良好理解能力，修復(fù)后能按要求改善刷牙方式和咬物習(xí)慣，同意按時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者已知對(duì)流動(dòng)樹(shù)脂的任何成分過(guò)敏；（2）患牙有牙隱裂，充填體，牙髓炎，根尖周病或牙周病等影響臨床療效評(píng)價(jià)的疾??；（3）兒童、孕婦及哺乳期的婦女。

1.2 材料和儀器

Vertise Flow自粘性流動(dòng)復(fù)合樹(shù)脂（美國(guó)Kerr公司）、Adper? Easy One自酸蝕粘結(jié)劑（3M ESPE 公司）、Filtek? Z350 Flowable Restorative（3M ESPE?公司）、一次性使用口腔器械盒、光固化燈。

1.3 方法

（1）楔形缺損程度檢查。采用視診和探診對(duì)全口牙齒進(jìn)行檢查，并使用探診檢測(cè)有無(wú)牙本質(zhì)敏感、牙髓暴露等，選擇僅有牙頸部楔形缺損的牙齒，且無(wú)牙本質(zhì)敏感癥狀、牙周狀況良好、無(wú)牙髓癥狀的牙齒共80顆。

（2）治療步驟。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患牙平均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40顆牙齒。所有牙齒均不作洞型預(yù)備，也不作墊底，用水完全噴洗，并用空氣以最高氣壓干燥5 s，使用酒精棉球清潔并消毒缺損區(qū)域，用干棉卷隔濕并吹干。

實(shí)驗(yàn)組：選好牙色，用提供的尖刷將Vertise Flow涂布到洞內(nèi)15~20 s，用刷子清理周?chē)嘤嗖牧?，光固?0 s；繼續(xù)重復(fù)涂布、固化步驟，每次厚度不超過(guò)2 mm，直至缺損出被完全充填，用拋光車(chē)針修整表面。

對(duì)照組：用毛刷在缺損區(qū)均勻涂抹Adper?Easy One自酸蝕粘結(jié)劑20 s，輕吹干5 s，光固化10 s。選用標(biāo)準(zhǔn)VitaPan比色板選擇修復(fù)材料顏色，隨后將Filtek? Z350 Flowable Restorative流動(dòng)樹(shù)脂涂布到楔形缺損內(nèi)，輕輕加壓，分層固化，每層不超過(guò)2 mm，光固化40 s，直至充滿(mǎn)整個(gè)缺損，用拋光車(chē)針修整表面。

1.4 觀察指標(biāo)

修復(fù)效果依據(jù)改良的Ryge標(biāo)準(zhǔn)，包括顏色匹配、洞邊緣變色、繼發(fā)齲、解剖輪廓、邊緣密合度、表面紋理、充填體折裂，具體如表1所示。在修復(fù)3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后分別進(jìn)行觀察記錄。

表1 改良的Ryge標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Improved Ryge standards

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用卡方（）檢驗(yàn)檢測(cè)兩組各成分構(gòu)成比有無(wú)差異，以＜0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 病例統(tǒng)計(jì)

本實(shí)驗(yàn)患者50名，合計(jì)80例患牙，平均分為兩組，每組各40例，兩組間性別、年齡等構(gòu)成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05)，具有可比性。

2.2 充填后3個(gè)月效果觀察

充填后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組所有充填體均為“alpha”，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），如表2和表3所示。

表2 采用Vertise Flow充填后3個(gè)月效果觀察Tab.2 Observation of effects at three months after filling with Vertise Flow

表3 采用Adper? Easy One+Filtek? Z350 Flowable Restorative充填后3個(gè)月效果觀察Tab.3 Observation of effects at three months after filling with AdperTM Easy One + FiltekTM Z350 Flowable Restorative

2.3 充填后6個(gè)月效果觀察

充填后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組在邊緣密合度有一個(gè)牙齒充填體邊緣有裂隙，且表面較粗糙，分別記為“bravo”。對(duì)照組有一顆牙齒充填體表面有凹陷，另有兩顆邊緣有裂隙，得分為“bravo” ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表4和表5所示。

表4 采用Vertise Flow充填后6個(gè)月效果觀察Tab.4 Observation of effects at six months after filling with Vertise Flow

表5 采用AdperTM Easy One+FiltekTM Z350 Flowable Restorative充填后6個(gè)月效果觀察Tab.5 Observation of effects at six months after filling with AdperTM Easy One + FiltekTM Z350 Flowable Restorative

2.4 充填后12個(gè)月效果觀察

充填后12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組又增加一個(gè)牙齒的充填體邊緣有裂隙，表面較粗糙，另有一顆牙齒充填體邊緣部分稍許脫落（不超過(guò)0.5 mm），分別記為“bravo”。對(duì)照組有一顆牙齒充填體透明度欠佳，表面凹陷增加一顆，之前兩顆邊緣有裂隙者未改善，得分為“bravo” ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表6和表7所示。

表6 采用Vertise Flow充填后12個(gè)月效果觀察Tab.6 Observation of effects at twelve months after filling with Vertise Flow

表7 采用AdperTM Easy One+FiltekTM Z350 Flowable Restorative充填后12個(gè)月效果觀察Tab.7 Observation of effects at twelve months after filling with AdperTM Easy One + FiltekTM Z350 Flowable Restorative

3 討論

復(fù)合樹(shù)脂的主要成分分為三大類(lèi)：樹(shù)脂基質(zhì)、無(wú)機(jī)填料和引發(fā)體系，樹(shù)脂基質(zhì)是可聚合的單體成分，決定了樹(shù)脂的化學(xué)性質(zhì)，引發(fā)體系是樹(shù)脂基質(zhì)聚合的能量來(lái)源，臨床上最廣泛應(yīng)用的是光引發(fā)體系，而無(wú)機(jī)填料的種類(lèi)和比例則決定了樹(shù)脂的性能。通過(guò)調(diào)整填料的特性和減少填料比例，可以使得樹(shù)脂粘滯性降低，獲得一種具有流動(dòng)性和滲透性的復(fù)合樹(shù)脂材料，又稱(chēng)為流動(dòng)樹(shù)脂。由于流動(dòng)樹(shù)脂可以方便地流入細(xì)小的縫隙內(nèi)，這對(duì)于細(xì)小窩洞深部充填從而防止微滲漏的發(fā)生具有重要意義。與此同時(shí)，由于無(wú)機(jī)填料比例的減少，勢(shì)必導(dǎo)致樹(shù)脂機(jī)械強(qiáng)度的下降，通常流動(dòng)樹(shù)脂僅適用于非應(yīng)力集中區(qū)域。流動(dòng)樹(shù)脂也是修復(fù)牙頸部楔狀缺損的良好的選擇。

本文將Vertise Flow自粘接流動(dòng)樹(shù)脂和Filtek?Z350 Flowable Restorative流動(dòng)樹(shù)脂修復(fù)楔狀缺損的臨床效果進(jìn)行對(duì)比觀察，評(píng)價(jià)Vertise Flow自粘接流動(dòng)樹(shù)脂的臨床效果。

兩種流動(dòng)樹(shù)脂的成分及其特點(diǎn)：

通常流動(dòng)樹(shù)脂本身并不具有粘接性能，因此有必要聯(lián)合使用牙科粘結(jié)劑，為了簡(jiǎn)化臨床操作，美國(guó)Kerr公司研發(fā)了一步法的自粘接流動(dòng)樹(shù)脂Vertise Flow，減少了臨床應(yīng)用中使用粘結(jié)劑的步驟，增加了臨床的易操作性能，這對(duì)于較難隔濕的牙頸部非常有利，尤其是缺損近齦下時(shí)避免了齦溝液的污染。

目前已知的Vertise Flow的主要成分包括樹(shù)脂基質(zhì)成分Glycerophosphate dimethacrylate（GPDM）、Hydroxy Ethyl MethAcrylate （HEMA）、4 Methoxyphenol （MEHQ），填料主要是預(yù)聚顆粒、Ba glass（1 μm）、colloidal SiO（納米級(jí)）、YbF（納米級(jí)）和ZnO。Vertise Flow的粘接機(jī)制分為初期粘接機(jī)制（primary bonding mechanism）和繼發(fā)粘接機(jī)制（secondary bonding mechanism）。初期粘接機(jī)制是材料中的GPDM的功能化磷酸基團(tuán)與牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)表面的鈣離子的化學(xué)性結(jié)合，類(lèi)似于常用的OptiBond類(lèi)粘結(jié)劑。繼發(fā)粘接機(jī)制依賴(lài)于Vertise Flow的特殊設(shè)計(jì)，初始涂布時(shí)pH為1.9，能夠?qū)⒀烂嫠嵛g，暴露牙面膠原纖維，隨著光固化的進(jìn)行，pH值逐漸升高并穩(wěn)定在中性，此時(shí)滲透進(jìn)入的單體聚合后與膠原纖維或玷污層支架相互嵌合，形成微機(jī)械結(jié)合。HEMA是親水性的樹(shù)脂單體，具有吸水效應(yīng)，利于濕粘結(jié)，且能夠提高聚合反應(yīng)中的熱量，有研究表明流動(dòng)樹(shù)脂的物理和機(jī)械性能受到HEMA的影響。Vertise Flow的填料可以分為4種：納米鐿，具有阻射性能；預(yù)聚填料，能夠減少樹(shù)脂微滲漏；納米顆粒，增強(qiáng)了樹(shù)脂的拋光性能；以及增強(qiáng)材料觸變性能的納米顆粒。

Filtek? Z350 Flowable Restorative是 在Filtek?Z250 Universal Restorative和Filtek? Supreme Universal Restorative的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)的產(chǎn)品，包含bis-GMA、UDMA、TEGDMA以 及bis-EMA(6)。無(wú) 機(jī)填料采用的是非團(tuán)聚/非聚合的直徑20 nm的二氧化硅、非團(tuán)聚/非聚合的直徑4到11 nm的氧化鋯、以及聚合的二氧化硅/氧化鋯（直徑20 nm的二氧化硅和直徑4~11 nm的氧化鋯顆粒組成）混合而成。通過(guò)調(diào)整填料的不同比例，可以獲得不同的透明程度，對(duì)牙齒不同部位進(jìn)行顏色模擬，在透明區(qū)域無(wú)機(jī)填料的比例為72.5% 質(zhì)量分?jǐn)?shù)(55.6% 體積分?jǐn)?shù)) ，其余為78.5% 質(zhì)量分?jǐn)?shù)(63.3% 體積分?jǐn)?shù))。這種納米級(jí)的無(wú)機(jī)填料使得樹(shù)脂具有顯著的拋光性能，美觀性能好。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析：經(jīng)過(guò)Vertise Flow自粘接流動(dòng)樹(shù)脂和Filtek? Z350 Flowable Restorative流動(dòng)樹(shù)脂修復(fù)牙頸部楔狀缺損，修復(fù)后3個(gè)月復(fù)診檢查，VF和ZF所有充填體臨床效果觀察記錄均為“alpha”，臨床效果滿(mǎn)意，可能是因?yàn)橛^察時(shí)間過(guò)短，尚未發(fā)生可以觀察的現(xiàn)象。ZF在在修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月共有3顆牙齒出現(xiàn)邊緣裂隙，VF修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月均無(wú)邊緣裂隙。這可能依賴(lài)于VF含有的預(yù)聚填料能夠減少樹(shù)脂微滲漏，而且隨著光固化的進(jìn)行，pH值從酸性逐漸升高并穩(wěn)定在中性，從而利于形成微機(jī)械結(jié)合。VF在修復(fù)后6個(gè)月和12個(gè)月在顏色匹配方面共有兩顆牙齒出現(xiàn)透明度下降，而ZF在顏色匹配方面無(wú)明顯變化，這可能是ZF通過(guò)調(diào)整填料在透明區(qū)域和其余區(qū)域的不同比例，對(duì)牙齒不同部位進(jìn)行顏色模擬以獲得不同的透明程度；其次可能是納米級(jí)的無(wú)機(jī)填料使得樹(shù)脂具有顯著的拋光性能及美觀性能好，色澤自然穩(wěn)定類(lèi)似天然牙。在表面紋理方面，VF在修復(fù)后6個(gè)月和12個(gè)月共有兩顆牙齒表面有砂礫感，這可能與VF不具有ZF所含有的非團(tuán)聚/非聚合的的二氧化硅、非團(tuán)聚/非聚合的氧化鋯、以及聚合的二氧化硅/氧化鋯等成分有關(guān)。VF和ZF在修復(fù)后6個(gè)月均有一顆牙齒充填體表面有凹陷，這可能是因?yàn)樗辛黧w樹(shù)脂的填料比例均較低，可能會(huì)顯示較低的物理機(jī)械性能。修復(fù)后12個(gè)月，在洞邊緣變色、繼發(fā)齲、充填體折裂等方面，VF和ZF所有充填體均為“alpha”，可能由于觀察時(shí)間過(guò)短，尚未發(fā)生可以觀察的現(xiàn)象。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，經(jīng)過(guò)Vertise Flow自粘接流動(dòng)樹(shù)脂修復(fù)牙頸部楔狀缺損后3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月的臨床效果觀察，有個(gè)別的充填體出現(xiàn)牙色透明度下降、表面凹陷、表面有砂礫感等問(wèn)題，總體上看，Vertise Flow自粘接流動(dòng)樹(shù)脂和Filtek? Z350 Flowable Restorative流動(dòng)樹(shù)脂修復(fù)牙頸部楔狀缺損的臨床效果無(wú)明顯差別，這意味著采用將酸蝕、粘接、充填等材料融合一體后每個(gè)組分同樣能夠分別發(fā)揮各自的功能，臨床上使用Vertise Flow自粘接流動(dòng)樹(shù)脂修復(fù)一步法代替常規(guī)的兩步法進(jìn)行較淺的楔形缺損修復(fù)，對(duì)于簡(jiǎn)化臨床操作，提高工作效率具有一定臨床意義。