戴朝云， 楊海東

(1.云南省保山市人民醫(yī)院泌尿外科， 云南 保山 678000 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 云南 昆明 650031)

隨著人們生活方式的改變，上尿路結(jié)石的發(fā)病率居高不下，其多與尿路梗阻、藥物使用不當(dāng)、感染、代謝障礙等密切相關(guān)，如果不采取及時(shí)有效的措施可能導(dǎo)致患者腎功能損傷，出現(xiàn)多次感染等后果，嚴(yán)重影響患者身心健康。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已成為目前臨床主要使用的治療方式[1]，其具備手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)低、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢，對結(jié)石有較高的清除效果，大多數(shù)患者均能在一期進(jìn)行，但部分患者術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。在眾多并發(fā)癥中感染較為多發(fā)，患者在感染初期不易被發(fā)現(xiàn)，若未及時(shí)處理，隨著疾病的進(jìn)展可能導(dǎo)致患者多重要器官功能衰竭，甚至存在死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，預(yù)防患者經(jīng)皮腎鏡碎石取石圍手術(shù)期重癥感染是提高手術(shù)安全性的關(guān)鍵[2]。目前，臨床缺乏有效的、敏感度高的指標(biāo)對患者圍手術(shù)期是否發(fā)生感染進(jìn)行預(yù)測，因此充分評估相關(guān)危險(xiǎn)因素十分必要。CRP及Alb通過肝臟合成，其中CRP與早期感染相關(guān)性高，常用于尿膿毒癥患者的診斷中[3]，Alb與患者營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應(yīng)相關(guān)，CRP/Alb比值對急重癥患者合并感染具有較好的提示作用，既能反應(yīng)患者急性炎癥反應(yīng)，也可以體現(xiàn)血清蛋白消耗情況，能夠較為全面的體現(xiàn)與感染相關(guān)的病理過程及患者機(jī)體情況，敏感的展現(xiàn)感染發(fā)生進(jìn)展[4]。目前探究CRP/Alb比值對上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染預(yù)測價(jià)值的文獻(xiàn)稀缺，故本研究通過對358例患者的臨床資料進(jìn)行分析比較，旨在為該類患者的預(yù)后良好提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果展示如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:將本院2018年6月至2021年6月收治的358例因上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《泌尿外科診療常規(guī)》，由影像學(xué)顯示為尿路結(jié)石；②臨床資料未缺失；③未采取體外超聲波碎石治療及其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤及正在進(jìn)行放化療患者；②合并手術(shù)相關(guān)禁忌癥；③合并嚴(yán)重的慢性疾?。虎芎喜⒅匾K器功能不全；⑤合并全身性出血性疾病。358例患者依據(jù)臨床資料實(shí)際是否在圍手術(shù)期發(fā)生感染分為感染組與未感染組。上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①體溫超過38℃或者低于36℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109L-1或<4×109L-1；③心率>90次/min；④呼吸頻率>20次/min，或PACO2<32mmHg。若患者存在以上任意2種則視為發(fā)生感染。感染組89例患者中男性54例，女性35例，年齡38～67歲，平均年齡(53.29±10.54)歲；未感染組269例患者中男性162例，女性107例，年齡40～68歲，平均年齡(53.10±11.03)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法:術(shù)前3d對患者使用廣譜抗生素，術(shù)中囑咐患者采取俯臥位姿勢，通過超聲進(jìn)行定位，穿刺點(diǎn)設(shè)為第十二肋下緣-第十肋間腋后線-肩胛線間區(qū)域，而后選取腎盞入路，采用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，至結(jié)石區(qū)域后通過鈥激光或氣壓彈道碎石，術(shù)后留置腎造瘺管與雙J管，通過B超檢測患者結(jié)石清除情況。

1.3觀察指標(biāo):收集兩組患者一般資料，包括：性別、年齡、BMI、手術(shù)部位、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、術(shù)前及術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前及術(shù)后中性粒細(xì)胞比率、手術(shù)時(shí)長、結(jié)石表面積等。在患者術(shù)后6～8h內(nèi)抽取其清晨空腹靜脈血3mL，以3000r/min離心5min，分離血清后將樣本放置在-80℃環(huán)境下保存待測。應(yīng)用全自動生化分析儀測定患者CRP與Alb水平，而后計(jì)算CRP/Alb比值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較:感染組與未感染組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)部位、高血壓史、糖尿病史、飲酒史、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前中性粒細(xì)胞比率、結(jié)石表面積的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組存在吸煙史、手術(shù)時(shí)長>1.5h的患者比例顯著高于未感染組，感染組患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后中性粒細(xì)胞比率明顯高于未感染組，組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較結(jié)果[n(%),±s]

2.2兩組患者CRP/Alb水平比較:感染組患者CRP/Alb比值顯著高于未感染組患者，組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者CRP/Alb水平比較結(jié)果±s)

2.3影響患者上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的多因素Logistic回歸分析:以“是否發(fā)生上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染”為因變量(賦值：0=是，1=否)，以吸煙史(賦值：0=是，1=否)、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后中性粒細(xì)胞比率、手術(shù)時(shí)長>1.5h(賦值：0=是，1=否)、CRP/Alb為自變量，納入logistic回歸分析。吸煙史、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)長>1.5h、CRP/Alb比值均為影響患者上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的獨(dú)立影響因素，數(shù)據(jù)結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 影響患者上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4CRP/Alb比值預(yù)測上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的診斷價(jià)值:CRP/Alb比值預(yù)測上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的診斷價(jià)值結(jié)果見圖1。CRP/Alb預(yù)測感染的AUC為0.979(95%CI：0.966～0.991)，當(dāng)CRP/Alb比值高于時(shí)2.670，敏感度為92.1%，特異度為93.7%，數(shù)據(jù)結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 CRP/Alb預(yù)測患者上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的ROC曲線

3 討 論

上尿路結(jié)石患者多出現(xiàn)血尿、疼痛等臨床癥狀，其病情的進(jìn)展往往與結(jié)石的大小、位置、活動程度、梗阻等因素有關(guān)[6]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是處理上尿路結(jié)石患者的主要方式，但術(shù)后高發(fā)的感染是急需解決的問題，感染進(jìn)展嚴(yán)重的患者多引發(fā)感染性休克等不良后果，是導(dǎo)致術(shù)后患者生命受到威脅的元兇之一[7]，但目前關(guān)于感染的發(fā)生機(jī)制尚未明確，相關(guān)影響因素是臨床熱議的話題。

本研究結(jié)果顯示，存在吸煙史、手術(shù)時(shí)長>1.5h、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、CRP/Alb比值上升均為患者上尿路結(jié)石圍手術(shù)期感染的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，且CRP/Alb比值對患者診斷的敏感度為92.1%，提示具有較好的診斷價(jià)值，究其原因在于：①存在吸煙史的患者肺功能相對較弱，其肺部毛細(xì)血管滲漏程度受到影響，故術(shù)后發(fā)生感染的幾率上升；②患者結(jié)石的大小、位置等均對手術(shù)時(shí)長產(chǎn)生一定影響，且施術(shù)者的操作方式和熟練程度亦與手術(shù)時(shí)長有關(guān)，手術(shù)時(shí)間的延長表明患者在術(shù)中需要大量的灌注液，其腎盂內(nèi)壓力增加[8]，當(dāng)壓力超過一定的時(shí)間，灌注液易被組織吸收，細(xì)菌及其他毒素會進(jìn)入血液中，在此情況下，患者術(shù)后往往出現(xiàn)發(fā)熱的情況，感染的發(fā)生率顯著上升；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)是免疫細(xì)胞，也是常用的炎癥標(biāo)志物，與判斷血液非特異性免疫系統(tǒng)有關(guān)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加代表細(xì)菌感染使患者的免疫力下降，當(dāng)其水平上升表示患者機(jī)體處于感染性疾病的狀態(tài)中，需要進(jìn)行針對性的抗炎治療；④CRP是由肝細(xì)胞合成的一種多肽分子，與機(jī)體的免疫應(yīng)答相關(guān)，若患者遭受微生物侵襲或組織受損的情況下，其CRP表達(dá)量顯著上升，可以在短期內(nèi)達(dá)到峰值；Alb是人體血清重要蛋白質(zhì)，多與急性感染性疾病密切相關(guān)，參與疾病的發(fā)生與進(jìn)展，且Alb與患者毛細(xì)血管滲漏程度具有一定的相關(guān)性，CRP/Alb比值能夠顯著反映患者體內(nèi)的炎性平衡，兩者在感染的患者血清中變化趨勢相反，因此，CRP/Alb比值升高預(yù)示著患者體內(nèi)炎癥平衡失調(diào)，患者處于感染狀態(tài)，提示臨床能夠通過對患者兩項(xiàng)水平進(jìn)行篩查，加強(qiáng)對患者術(shù)后的監(jiān)管，及時(shí)做出診治方案，改善其術(shù)后質(zhì)量。

綜上所述，CRP/Alb比值對于預(yù)測上尿路結(jié)石圍手術(shù)期是否發(fā)生感染具有較高的敏感度和診斷價(jià)值，能夠輔助臨床進(jìn)行檢測與預(yù)防；存在吸煙史、術(shù)后白細(xì)胞數(shù)量升高、手術(shù)時(shí)長較長均為導(dǎo)致患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，針對存在以上情況的患者，醫(yī)方需重點(diǎn)關(guān)注并加強(qiáng)監(jiān)測，降低患者感染的發(fā)生率，為其預(yù)后良好保駕護(hù)航。但本研究存在一些局限性，例如只是單中心的回顧性研究，缺乏一些實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)性與前瞻性，在今后的研究中將會進(jìn)一步改進(jìn)，使研究結(jié)果更具有說服力。