戴朝云， 楊海東

(1.云南省保山市人民醫(yī)院泌尿外科， 云南 保山 678000 2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院， 云南 昆明 650031)

隨著人們生活方式的改變，上尿路結石的發(fā)病率居高不下，其多與尿路梗阻、藥物使用不當、感染、代謝障礙等密切相關，如果不采取及時有效的措施可能導致患者腎功能損傷，出現(xiàn)多次感染等后果，嚴重影響患者身心健康。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，經皮腎鏡碎石取石術已成為目前臨床主要使用的治療方式[1]，其具備手術危險系數(shù)低、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢，對結石有較高的清除效果，大多數(shù)患者均能在一期進行，但部分患者術后可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。在眾多并發(fā)癥中感染較為多發(fā)，患者在感染初期不易被發(fā)現(xiàn)，若未及時處理，隨著疾病的進展可能導致患者多重要器官功能衰竭，甚至存在死亡的風險，因此，預防患者經皮腎鏡碎石取石圍手術期重癥感染是提高手術安全性的關鍵[2]。目前，臨床缺乏有效的、敏感度高的指標對患者圍手術期是否發(fā)生感染進行預測，因此充分評估相關危險因素十分必要。CRP及Alb通過肝臟合成，其中CRP與早期感染相關性高，常用于尿膿毒癥患者的診斷中[3]，Alb與患者營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應相關，CRP/Alb比值對急重癥患者合并感染具有較好的提示作用，既能反應患者急性炎癥反應，也可以體現(xiàn)血清蛋白消耗情況，能夠較為全面的體現(xiàn)與感染相關的病理過程及患者機體情況，敏感的展現(xiàn)感染發(fā)生進展[4]。目前探究CRP/Alb比值對上尿路結石圍手術期感染預測價值的文獻稀缺，故本研究通過對358例患者的臨床資料進行分析比較，旨在為該類患者的預后良好提供科學依據，現(xiàn)將研究結果展示如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:將本院2018年6月至2021年6月收治的358例因上尿路結石行經皮腎鏡碎石取石手術患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①符合《泌尿外科診療常規(guī)》，由影像學顯示為尿路結石；②臨床資料未缺失；③未采取體外超聲波碎石治療及其他相關治療。排除標準：①合并惡性腫瘤及正在進行放化療患者；②合并手術相關禁忌癥；③合并嚴重的慢性疾??；④合并重要臟器功能不全；⑤合并全身性出血性疾病。358例患者依據臨床資料實際是否在圍手術期發(fā)生感染分為感染組與未感染組。上尿路結石圍手術期感染診斷標準[5]：①體溫超過38℃或者低于36℃；②外周血白細胞計數(shù)>12×109L-1或<4×109L-1；③心率>90次/min；④呼吸頻率>20次/min，或PACO2<32mmHg。若患者存在以上任意2種則視為發(fā)生感染。感染組89例患者中男性54例，女性35例，年齡38～67歲，平均年齡(53.29±10.54)歲；未感染組269例患者中男性162例，女性107例，年齡40～68歲，平均年齡(53.10±11.03)歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標準。

1.2方法:術前3d對患者使用廣譜抗生素，術中囑咐患者采取俯臥位姿勢，通過超聲進行定位，穿刺點設為第十二肋下緣-第十肋間腋后線-肩胛線間區(qū)域，而后選取腎盞入路，采用筋膜擴張器進行擴張，至結石區(qū)域后通過鈥激光或氣壓彈道碎石，術后留置腎造瘺管與雙J管，通過B超檢測患者結石清除情況。

1.3觀察指標:收集兩組患者一般資料，包括：性別、年齡、BMI、手術部位、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、術前及術后白細胞計數(shù)、術前及術后中性粒細胞比率、手術時長、結石表面積等。在患者術后6～8h內抽取其清晨空腹靜脈血3mL，以3000r/min離心5min，分離血清后將樣本放置在-80℃環(huán)境下保存待測。應用全自動生化分析儀測定患者CRP與Alb水平，而后計算CRP/Alb比值。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較:感染組與未感染組患者性別、年齡、BMI、手術部位、高血壓史、糖尿病史、飲酒史、術前白細胞計數(shù)、術前中性粒細胞比率、結石表面積的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；感染組存在吸煙史、手術時長>1.5h的患者比例顯著高于未感染組，感染組患者術后白細胞計數(shù)、術后中性粒細胞比率明顯高于未感染組，組間差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較結果[n(%),±s]

2.2兩組患者CRP/Alb水平比較:感染組患者CRP/Alb比值顯著高于未感染組患者，組間差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者CRP/Alb水平比較結果±s)

2.3影響患者上尿路結石圍手術期感染的多因素Logistic回歸分析:以“是否發(fā)生上尿路結石圍手術期感染”為因變量(賦值：0=是，1=否)，以吸煙史(賦值：0=是，1=否)、術后白細胞計數(shù)、術后中性粒細胞比率、手術時長>1.5h(賦值：0=是，1=否)、CRP/Alb為自變量，納入logistic回歸分析。吸煙史、術后白細胞計數(shù)、手術時長>1.5h、CRP/Alb比值均為影響患者上尿路結石圍手術期感染的獨立影響因素，數(shù)據結果均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 影響患者上尿路結石圍手術期感染的多因素Logistic回歸分析結果

2.4CRP/Alb比值預測上尿路結石圍手術期感染的診斷價值:CRP/Alb比值預測上尿路結石圍手術期感染的診斷價值結果見圖1。CRP/Alb預測感染的AUC為0.979(95%CI：0.966～0.991)，當CRP/Alb比值高于時2.670，敏感度為92.1%，特異度為93.7%，數(shù)據結果均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖1 CRP/Alb預測患者上尿路結石圍手術期感染的ROC曲線

3 討 論

上尿路結石患者多出現(xiàn)血尿、疼痛等臨床癥狀，其病情的進展往往與結石的大小、位置、活動程度、梗阻等因素有關[6]。經皮腎鏡碎石取石術是處理上尿路結石患者的主要方式，但術后高發(fā)的感染是急需解決的問題，感染進展嚴重的患者多引發(fā)感染性休克等不良后果，是導致術后患者生命受到威脅的元兇之一[7]，但目前關于感染的發(fā)生機制尚未明確，相關影響因素是臨床熱議的話題。

本研究結果顯示，存在吸煙史、手術時長>1.5h、術后白細胞計數(shù)升高、CRP/Alb比值上升均為患者上尿路結石圍手術期感染的獨立性危險因素，且CRP/Alb比值對患者診斷的敏感度為92.1%，提示具有較好的診斷價值，究其原因在于：①存在吸煙史的患者肺功能相對較弱，其肺部毛細血管滲漏程度受到影響，故術后發(fā)生感染的幾率上升；②患者結石的大小、位置等均對手術時長產生一定影響，且施術者的操作方式和熟練程度亦與手術時長有關，手術時間的延長表明患者在術中需要大量的灌注液，其腎盂內壓力增加[8]，當壓力超過一定的時間，灌注液易被組織吸收，細菌及其他毒素會進入血液中，在此情況下，患者術后往往出現(xiàn)發(fā)熱的情況，感染的發(fā)生率顯著上升；③白細胞計數(shù)是免疫細胞，也是常用的炎癥標志物，與判斷血液非特異性免疫系統(tǒng)有關，白細胞計數(shù)增加代表細菌感染使患者的免疫力下降，當其水平上升表示患者機體處于感染性疾病的狀態(tài)中，需要進行針對性的抗炎治療；④CRP是由肝細胞合成的一種多肽分子，與機體的免疫應答相關，若患者遭受微生物侵襲或組織受損的情況下，其CRP表達量顯著上升，可以在短期內達到峰值；Alb是人體血清重要蛋白質，多與急性感染性疾病密切相關，參與疾病的發(fā)生與進展，且Alb與患者毛細血管滲漏程度具有一定的相關性，CRP/Alb比值能夠顯著反映患者體內的炎性平衡，兩者在感染的患者血清中變化趨勢相反，因此，CRP/Alb比值升高預示著患者體內炎癥平衡失調，患者處于感染狀態(tài)，提示臨床能夠通過對患者兩項水平進行篩查，加強對患者術后的監(jiān)管，及時做出診治方案，改善其術后質量。

綜上所述，CRP/Alb比值對于預測上尿路結石圍手術期是否發(fā)生感染具有較高的敏感度和診斷價值，能夠輔助臨床進行檢測與預防；存在吸煙史、術后白細胞數(shù)量升高、手術時長較長均為導致患者術后感染的危險因素，針對存在以上情況的患者，醫(yī)方需重點關注并加強監(jiān)測，降低患者感染的發(fā)生率，為其預后良好保駕護航。但本研究存在一些局限性，例如只是單中心的回顧性研究，缺乏一些實驗的設計性與前瞻性，在今后的研究中將會進一步改進，使研究結果更具有說服力。