賈圓格， 李 磊， 索 南

(遼寧省遼陽市中心醫(yī)院口腔科, 遼寧 遼陽 111000)

錯合畸形(malocclusion)是指由遺傳疾病、替牙障礙、口腔不良習(xí)慣等原因造成的牙齒排列異常，牙弓間、頜骨間的關(guān)系不調(diào)，以及牙頜、顱面間的關(guān)系不調(diào)[1,2]?？谇徽麑W(xué)(Orthodontics)即解除錯合畸形的一門學(xué)科，以矯正牙齒，緩解牙周疾病[3,4]。目前常采用的自鎖托槽矯治器摒棄了以往傳統(tǒng)托槽矯治器所采用的的結(jié)扎絲或彈力圈，僅依靠內(nèi)部設(shè)計(jì)的閉鎖結(jié)構(gòu)固定弓絲，減少正畸操作時間和牙齒摩擦外力[5]。但該類方法仍無法避免矯治器托槽對牙齒的摩擦，且托槽周圍不易清潔，易堆積菌斑引發(fā)局部炎癥。隱形矯治器采用無托槽設(shè)計(jì)，可由患者自行佩戴和摘取，具有更大美觀性[6]。但無論是何種矯治器，均可能產(chǎn)生異物感強(qiáng)，對口腔內(nèi)造成損傷，增加患者生理疼痛感并引發(fā)局部炎癥，不利于矯正后的口腔健康[7]。本研究納入108例需行正畸的成人患者進(jìn)行分組對比，探究自鎖托槽和隱形矯治器對患者疼痛程度、牙周局部炎癥和口腔健康的影響，以此為患者選擇恰當(dāng)?shù)某C正器提供相關(guān)理論依據(jù)。具體研究如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年12月至2020年10月收治的108例成人正畸患者作為研究對象，根據(jù)患者的意愿，54例采用自鎖托槽矯治(A組)，54例采用隱形矯治器矯治(B組)。A組男21例，女33例；年齡16～26歲，平均年齡(21.62±3.58)歲；錯合類型包括24例Ⅰ類或Ⅱ類輕度擁擠，30例Ⅰ類或Ⅱ類中度擁擠。B組男23例，女31例；年齡17～26歲，平均年齡(22.03±3.66)歲；錯合類型包括22例Ⅰ類或Ⅱ類輕度擁擠，32例Ⅰ類或Ⅱ類中度擁擠。兩組患者的性別比例、年齡、牙畸程度等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。本研究征得醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對本研究目的及相關(guān)內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。

1.2病例選擇：診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院檢查診斷，患者均符合《牙周病學(xué)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②恒牙數(shù)量完整，錯合類型為Ⅰ類或Ⅱ類輕中度擁擠，但無需拔牙治療；③無牙齒矯正史，牙周組織無喪失，可上下頜同時正畸；排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨性畸形；②患者存在凝血功能障礙；③妊娠期女性患者和糖尿病患者。

1.3方法：術(shù)前，對患者進(jìn)行齦上潔治、齦下刮治等基礎(chǔ)性治療及口腔衛(wèi)生宣教。矯治器的佩戴由同一正畸醫(yī)師為患者進(jìn)行操作。A組患者佩戴Damon Q自鎖托槽(美國Ormco公司)矯正，根據(jù)患者曲面斷層片、X線投影測量及模型分析，確定矯治方案。根據(jù)常規(guī)步驟粘結(jié)托槽，其弓絲限定在閉鎖結(jié)構(gòu)內(nèi)，按時復(fù)診，進(jìn)行矯治力量調(diào)整，更換不同型號弓絲，調(diào)整咬合。B組佩戴Invisalign隱形矯治器(美國Align Technology公司)矯正，矯正前先制定印模，示范指導(dǎo)摘取操作，進(jìn)食或潔牙前需先摘下矯治器，采用正確的牙線使用法。每2周更換一次矯正器，且每天佩戴時間不低于22h，均佩戴12個月。

1.4觀察指標(biāo)：①疼痛：治療后1h、6h、1d、3、7d，采用VAS評估患者疼痛程度，量表總分為10分，0分代表無痛感，10代表無法忍受的劇痛，分?jǐn)?shù)越高表明患者所經(jīng)受疼痛越嚴(yán)重[9]。②齦溝液內(nèi)炎性因子：治療1個月、治療3個月、治療6個月、治療12個月安排患者復(fù)診，清除遠(yuǎn)中唇面內(nèi)的齦溝部位的牙菌斑，沖洗吹干牙周，用8 mm×2mm濾紙條提取該部位齦溝液，放置提取時間為30 s。若所提取的齦溝液內(nèi)存在較多血污則棄用，3～5min后再次提取。所提取的樣本置入試管，放入-80 ℃環(huán)境中保存。所有樣本提取完成后取出解凍，試管內(nèi)加1mL稀釋緩沖液震蕩洗滌，采用1200 r/min速率離心處理10min，留取上清液待測。以ELISA法(上海繼錦化學(xué)科技有限公司)檢測兩組患者治療前及各復(fù)診時點(diǎn)獲取的齦溝液內(nèi)IL-1β、TNF-α等因子水平。③口腔健康影響程度評分：在治療前及隨訪期結(jié)束當(dāng)天，采用口腔健康影響程度量表-14(oral health impactprofile-14，OHIP-14)對患者的生理性疼痛、功能受限、社交困難、生理障礙、心理溝通、心理阻礙及殘障7個項(xiàng)目進(jìn)行評估，按四級評分[10]。總分56分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的口腔健康質(zhì)量越高。④覆合覆蓋：治療后拍攝頭顱側(cè)位X片，用覆合覆蓋測量裝置檢測頭影上氣道和舌骨，記錄影像中的各個標(biāo)記點(diǎn)，由同一位專業(yè)醫(yī)師拍攝和分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者VAS評分對比：治療1h后，兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；治療后6h、1d、3d、7d，VAS評分呈上升后降低趨勢，B組評分均明顯低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分對比±s，分)

2.2兩組患者齦溝液炎性因子水平對比：治療前，兩組患者齦溝液炎性因子IL-β、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，IL-β、TNF-α水平逐漸上升，均顯著高于治療前(P<0.05)；治療6個月后，IL-β、TNF-α水平最高，且至矯正結(jié)束稍微降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表2。

表2 兩組患者齦溝液炎性因子水平對比±s，ng/L)

2.3兩組患者OHIP-14評分對比：治療前，兩組患者OHIP-14各項(xiàng)評分均無明顯差異(P>0.05)；治療6個月后，兩組患者各項(xiàng)評分均顯著升高，且B組各項(xiàng)評分增加值均高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者OHIP-14評分對比±s，分)

2.4兩組患者覆合覆蓋情況對比：兩組患者覆合覆蓋情況均恢復(fù)正常，牙列整齊，美觀度提高。其中A組出現(xiàn)2例釉質(zhì)脫礦、4例牙齦炎和1例復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.96%(7/54)；B組出現(xiàn)2例釉質(zhì)脫礦、2例牙齦炎，無復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.41%(4/54)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.911，P=0.340)。

3 討 論

正畸治療是指通過各種矯正裝置調(diào)整面部骨骼、牙齒及頜面部的神經(jīng)及肌肉之間的協(xié)調(diào)性，同時整合上下牙齒之間、牙齒與頜骨之間和聯(lián)系它們的神經(jīng)及肌肉之間不正常的關(guān)系，使之達(dá)到口頜系統(tǒng)的平衡、穩(wěn)定和美觀[11]。在現(xiàn)代正畸手術(shù)前，醫(yī)生根據(jù)患者自身情況選擇現(xiàn)有的托槽類型，經(jīng)過相應(yīng)調(diào)整后由患者堅(jiān)持佩戴矯正。以往傳統(tǒng)的正畸托槽通過粘合劑緊貼牙齒表面，用不銹鋼或彈力圈結(jié)扎固定，對牙齒表面的摩擦磨損較大。自鎖托槽可以通過閉鎖結(jié)構(gòu)固定弓絲，從而降低牙面磨損，加快牙齒移動矯正速度。但石晶[12]等在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，自托槽固定不僅影響美觀，還會對患者牙周存在機(jī)械性刺激，易引發(fā)局部炎癥。因此，口腔醫(yī)學(xué)仍在探究一種對牙周組織生理刺激更小、促進(jìn)牙周健康的矯正方法。

無托槽隱形矯治器以其美觀、舒適、方便清潔等優(yōu)點(diǎn)受到廣大患者的青睞，本研究采用VAS評分評估不同正畸方法的疼痛感，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療6h、1d、3d、7d后的VAS評分呈上升后降低趨勢，表明無論何種正畸法都會對患者口腔造成不適。但同時，隱形矯治器組同時點(diǎn)的VAS評分均明顯低于自鎖托槽組，說明隱形矯治器相對而言能更快緩解機(jī)械疼痛感，并將總體疼痛水平控制在自鎖托槽組之下。但除疼痛外，托槽對牙周組織的損傷所引發(fā)的炎癥也是導(dǎo)致矯正效果不佳、破壞口腔健康的一大因素。固定矯治器的托槽、頰面管、弓絲等裝置會使口腔內(nèi)聚集大量菌斑，進(jìn)而導(dǎo)致牙齦腫脹、附著組織喪失。本研究采用專用濾紙?zhí)崛↓l溝液，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后的炎性因子IL-β、TNF-α水平逐漸上升，直到6個月時達(dá)到最高，并維持該水平至矯正結(jié)束。究其原因，牙周組織受到外界損傷刺激時，巨噬細(xì)胞等大量分泌IL-1β，誘導(dǎo)合成膠原酶、纖溶蛋白酶等，激活破骨細(xì)胞，損害牙槽骨。與此同時，TNF-α作為炎性誘導(dǎo)因子激活大量激黏附因子和趨化因子，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性。在齦溝液內(nèi)多種炎性因子刺激下，牙周組織短期內(nèi)的損傷程度大大高于修復(fù)速度。而在6個月后，大部分患者的矯正效果得以體現(xiàn)，矯治器對牙周組織的機(jī)械性刺激減少，在機(jī)體免疫系統(tǒng)修復(fù)下控制局部炎癥狀態(tài)。而本研究隱形矯治器組的炎癥水平更低，表明無托槽設(shè)計(jì)可以更快降低牙周組織的機(jī)械刺激，緩解炎癥狀態(tài)。

隱形矯治器是可以自行摘戴的，摘下后可用牙線等工具清潔牙齒，提升口腔衛(wèi)生質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，隱形矯治器組患者佩戴矯治6個月后，其OHIP-14量表中的生理疼痛、功能受限、社交困難、生理障礙、心理溝通、心理阻礙及殘障等項(xiàng)目評分均高于治療前，且同時點(diǎn)評分增加值明顯高于自鎖托槽組。結(jié)合之前的指標(biāo)對比，說明采用隱形矯治器可以減少異物對口腔內(nèi)部的損傷，降低局部炎癥水平，更有利于維護(hù)患者口腔健康。在研究最后，兩組患者覆合覆蓋情況均恢復(fù)正常，且并發(fā)癥發(fā)病率無明顯差異，表明隱形矯治器具有一定安全性。

相比于自鎖托槽法，采用無托槽隱形矯治器進(jìn)行成人正畸術(shù)可以降低患者的疼痛程度，控制溝液內(nèi)炎性因子水平，進(jìn)一步提高患者口腔健康，值得在相關(guān)臨床中推廣。