唐 朝， 沈俊輝， 高 薇， 湯旭東

(湖南省腦科醫(yī)院/湖南省第二人民醫(yī)院 檢驗科， 湖南 長沙 410006)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是靜脈竇、皮層靜脈或深部靜脈血栓形成所引發(fā)的缺血性靜脈性腦卒中，其發(fā)病機(jī)制與靜脈血流回流受阻、靜脈竇壓力升高所致顱內(nèi)壓上升、腦脊液回流受阻有關(guān)[1]?？鼓委煙o效且病情進(jìn)一步加重者屬于重型CVST，患者普遍繼發(fā)腦組織水腫、神經(jīng)功能障礙，生存質(zhì)量面臨嚴(yán)重威脅[2]。對于該類患者而言，在病因治療、抗凝、降顱壓的基礎(chǔ)上，積極溶栓是改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在局部溶栓的基礎(chǔ)上，Solitaire支架半釋放保護(hù)(Solitaire stent-retriever half-release protection，SHARP)技術(shù)能夠有效防止血栓脫落、避免血栓向遠(yuǎn)端遷移，不僅能夠降低遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險，還可切換為取栓裝置，為血栓的取出提供便利[3]。目前臨床關(guān)于SHARP技術(shù)聯(lián)合局部溶栓治療重型CVST的報道較少，為明確聯(lián)合治療方案的臨床價值，本研究選取143例患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以我院2016年4月至2020年4月收治的143例重型CVST患者為研究對象，開展回顧性分析。研究對象選取標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)檢查明確重型CVST診斷[4]：①行規(guī)范抗凝治療后癥狀未見明顯改善或神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重；②格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)≤10分；③直竇內(nèi)血栓形成或大面積腦梗死；符合上述條件中任意1條即可判定為重型CVST；④發(fā)病時間≤4.5h，于我院接受抗凝+局部溶栓或抗凝+局部溶栓+SHARP技術(shù)取栓治療；⑤臨床資料保存完整；⑥隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)出血；②合并凝血功能異常；③合并重要臟器嚴(yán)重功能不全；④單純腦皮質(zhì)靜脈內(nèi)血栓形成。按照患者治療方案進(jìn)行分組，將接受抗凝+局部溶栓治療的74例患者納入對照組，將接受抗凝+局部溶栓+SHARP技術(shù)取栓治療的69例患者納入研究組，兩組均根據(jù)患者或家屬意愿選擇是否行SHARP技術(shù)取栓。兩組患者年齡、性別、血栓部位、病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間基線資料均衡可比，見表1。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批件號WHS160109。

表1 兩組患者基線臨床資料比較±s,n(%)]

1.2治療方案：兩組患者均于我院接受抗凝+局部溶栓治療。入院明確診斷后即刻給予5000～6150 U低分子肝素鈣/鈉皮下注射，每12h 1次，溶栓術(shù)后按照術(shù)前方案繼續(xù)給予肝素抗凝至出院；出院前3d起給予華法林口服，初始劑量2.5 mg/d，根據(jù)患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)定期調(diào)整華法林劑量，維持INR在正常參考值2.5～3.5倍范圍內(nèi)，華法林口服持續(xù)≥3個月。局部溶栓方案采用2×105U/d尿激酶靜滴，根據(jù)溶栓效果決定用藥時長，必要時同步給予擴(kuò)容、抗感染治療。在抗凝+局部溶栓治療的基礎(chǔ)上，研究組接受基于SHARP技術(shù)的取栓治療。行利多卡因局麻，以右美托咪定及舒芬太尼鎮(zhèn)痛。經(jīng)股動脈置入8 F動脈鞘，使用泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)8 F Cordis導(dǎo)引導(dǎo)管至頸動脈，使用微導(dǎo)絲協(xié)助2.4 F/2.7 F微導(dǎo)管通過閉塞處至遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管造影明確進(jìn)入真腔及血栓形成處，行持續(xù)負(fù)壓抽吸。抽吸期間將球囊沿微導(dǎo)絲置入血栓所致閉塞處，行球囊擴(kuò)張、減壓，釋放Solitaire取栓支架。取栓完畢并經(jīng)造影明確血管再通后，使用SHARP技術(shù)將取栓支架半釋放于導(dǎo)引導(dǎo)管遠(yuǎn)端，作為栓塞保護(hù)裝置，并逐漸將導(dǎo)引導(dǎo)管退出頸總動脈。每隔10～15min行血管造影1次，明確前向血流維持達(dá)腦梗死溶栓分級(Thrombolysis in cerebral infarction，TICI)≥2 b級或未見嚴(yán)重殘余狹窄、血栓即結(jié)束手術(shù)；若造影示前向血流無法維持或阻塞過重，則再次使用SHARP技術(shù)抽吸并釋放頸動脈支架，直至TICI分級≥2 b級[5]。術(shù)后抗凝治療方案與對照組相同。

1.3觀察指標(biāo)：對比兩組患者溶栓治療時間、住院時間、血管再通情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及治療前、出院前1d Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)、Glasgow結(jié)局量表(Glasgow outcome scale，GOS)、改良Rankin量表(Modified rankin scale，mRS)評分，凝血纖溶功能變化，并根據(jù)治療后6個月mRS評分評價患者預(yù)后。血管再通情況于術(shù)后1d進(jìn)行評價，包括完全再通、部分再通及無變化，根據(jù)DSA結(jié)果進(jìn)行評估，全部累及靜脈竇狹窄<50%判定為完全再通，≥1個累及靜脈竇狹窄<50%判定為部分再通，累及靜脈竇未見顯影判定為無變化；血管再通率=(完全再通+部分再通)/總例數(shù)×100%。GCS量表總分3～15分，得分越低則昏迷程度越重[6]；GOS量表總分1～5分，1分為死亡，5分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好[7]；mRS量表總分0～6分，0分為完全沒有癥狀，6分為死亡[8]。凝血纖溶功能指標(biāo)包括活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)。患者術(shù)后6個月mRS評分≤2分判定為預(yù)后良好，>2分判定為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1治療情況：研究組溶栓治療時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者溶栓治療時間及住院時間比較±s)

2.2血管再通及并發(fā)癥發(fā)生情況：研究組血管再通率為95.65%，高于對照組的77.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。研究組出現(xiàn)牙齦出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%；對照組出現(xiàn)牙齦出血6例、血腫增大3例、腦出血5例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.92%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.237，P=0.007)。

表3 兩組患者血管再通情況比較n(%)

2.3GCS、GOS、mRS評分變化：兩組出院前1d GCS評分、GOS評分均較治療前升高，mRS評分均較治療前下降；研究組出院前1d GCS評分、GOS評分升高值均高于對照組，其mRS評分降低值大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者GCS GOS mRS評分變化比較(分，±s)

2.4凝血纖溶功能變化：兩組出院前1d APTT、PT、TT均較治療前升高，F(xiàn)IB、D-D較治療前下降；研究組出院前1d APTT、PT、TT升高值均高于對照組，其FIB、D-D降低值均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者凝血纖溶功能變化比較±s)

2.5隨訪結(jié)果：兩組患者均獲得有效隨訪。術(shù)后6個月，研究組預(yù)后良好率為65.22%(45/69)，高于對照組的32.43%(24/74)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.370，P<0.001)。

3 討 論

CVST多由腦靜脈、靜脈竇閉塞及血液回流受阻所致，患者腦積液吸收存在明顯障礙，是造成局部腦組織腫脹、靜脈性梗塞及腦出血的主要原因[9]。CVST尤其是重型CVST患者常合并靜脈性梗死或出血，因此，盡早開展抗凝與抗栓治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。然而，針對顱內(nèi)出血而言，止血是首要原則，但該原則與血栓形成的治療存在矛盾，盲目止血可能造成血栓形成加劇、血液回流受阻，最終導(dǎo)致血腫持續(xù)擴(kuò)大[10]。因此，對于重型CVST的治療，盡早開通堵塞靜脈血管以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，方為預(yù)防再次出血、實現(xiàn)抗凝與溶栓治療平衡的關(guān)鍵[11]。

此次研究對照組接受抗凝及局部溶栓治療，其中，抗凝治療的目的在于降低CVST進(jìn)展風(fēng)險，從而降低CVST所致病殘、病死，但抗凝治療僅可預(yù)防血栓進(jìn)展，難以實現(xiàn)血栓的有效溶解，且抗凝治療起效較慢，可能導(dǎo)致治療時機(jī)貽誤。因此，在抗凝治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部溶栓尤為重要，但目前關(guān)于發(fā)病≤4.5h的患者是否需行血管內(nèi)治療尚未達(dá)成共識。同時，需要注意的是，局部溶栓雖然能夠?qū)崿F(xiàn)血栓溶解，但長期溶栓治療可能增加顱內(nèi)新發(fā)出血、其他臟器出血風(fēng)險[12,13]。本研究結(jié)果顯示，對照組溶栓治療時間較長且并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)18.92%，顯著高于研究組的4.35%，在印證上述結(jié)論的同時，亦顯現(xiàn)出縮短溶栓時間、提高溶栓效果在重型CVST治療中的重要性。

隨著醫(yī)用材料及介入技術(shù)的迅速發(fā)展，支架取栓裝置在神經(jīng)介入治療中應(yīng)用愈發(fā)廣泛。既往研究顯示，在抗凝及局部溶栓治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合Solitaire AB支架取栓能夠取得更為理想的效果，其優(yōu)勢在于：靜脈竇竇壁存在蛛網(wǎng)膜顆粒，竇壁內(nèi)形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，支架可將血栓套入網(wǎng)孔內(nèi)進(jìn)行回拉取栓，從而在避免靜脈管壁損傷的基礎(chǔ)上迅速開通靜脈竇、恢復(fù)靜脈血液回流[14]。同時，支架取栓可使溶栓藥物在血栓局部產(chǎn)生對流，從而增加溶栓藥物與血栓接觸面積及局部濃度，對于減少溶栓藥物用量、縮短溶栓藥物應(yīng)用時間亦有著積極意義。本研究結(jié)果示，研究組溶栓治療時間低于對照組，印證了上述結(jié)論。而得益于溶栓治療時間的縮短，研究組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險亦有所下降。然而，單純Solitaire支架取栓在預(yù)防遠(yuǎn)端血管閉塞方面存在明顯局限性，一方面，術(shù)中反復(fù)取栓往往導(dǎo)致操作難度及危險性上升，另一方面，取栓過程中對原位血栓的破壞可能造成新鮮血栓脫落，進(jìn)而引發(fā)遠(yuǎn)端栓塞。SHARP技術(shù)在Solitaire近端設(shè)置反式遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置，對于避免血栓脫落、降低血栓遠(yuǎn)處遷移風(fēng)險具有積極意義[15]。得益于這一技術(shù)，研究組血管再通率達(dá)到95.65%，較對照組的77.03%顯著升高，印證了這一技術(shù)在促進(jìn)血管再通、降低潛在栓塞風(fēng)險的積極意義。隨著閉塞靜脈竇的開通及血液回流通路的有效建立，研究組出院前1d GCS評分、GOS評分及mRS評分均較對照組改善更為明顯，說明SHARP技術(shù)聯(lián)合局部溶栓治療重型CVST能夠取得較單純抗凝、局部溶栓更為優(yōu)越的短期療效。同時，研究組出院前1d APTT、PT、TT均高于對照組，其FIB、D-D低于對照組，意味著SHARP技術(shù)亦有助于患者凝血-纖溶系統(tǒng)平衡的恢復(fù)，并以增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性為主要表現(xiàn)，此時血栓形成及進(jìn)展得到有效控制，同時血栓易于溶解。因此，在術(shù)后6個月預(yù)后的對比中，研究組預(yù)后良好率亦顯著高于對照組，進(jìn)一步說明該技術(shù)的近期療效亦值得肯定。此次研究的局限性在于隨訪時間有限，未能就患者中期、遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步分析，將在日后的研究中加以補(bǔ)充。

綜上所述，在抗凝及局部溶栓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合SHARP技術(shù)治療重型CVST能夠縮短溶栓時間、提高血管再通率、降低并發(fā)癥發(fā)生率并改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。