湯 勇， 趙 洋， 何 兵

(四川省閬中市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科， 四川 閬中 637400)

腹股溝疝是腹腔內(nèi)臟器經(jīng)缺損、破損或薄弱處外突出皮下，至腹股溝區(qū)域的一種疾病，其初期僅表現(xiàn)為輕微墜脹感，后期可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的疼痛癥狀[1]。腹股溝疝在臨床較為常見，大多均需采取手術(shù)進(jìn)行治療，近年來，為提高腹股溝疝治療效果，臨床多采用無張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中應(yīng)用的補(bǔ)片可有效減輕術(shù)后疼痛，提高治療效果[2]。但手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的發(fā)生，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。既往報(bào)道顯示，無張力修補(bǔ)術(shù)患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的發(fā)生與術(shù)后炎癥因子和膠原蛋白代謝紊亂等有關(guān)[3]。血清白介素17(Interleukin 17，IL-17)、白介素8(Interleukin 8，IL-8)、超敏C-反應(yīng)蛋白(High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)為較為常見的炎癥因子，在評估機(jī)體炎癥程度和損傷方面效果顯著，與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP-2)為膠原蛋白代謝相關(guān)因子，可間接反映體內(nèi)膠原蛋白代謝情況。然而目前對于腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后血清IL-17、IL-8、hs-CRP、TIMP-2水平與預(yù)后關(guān)系的報(bào)道非常少，因此，筆者對腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后血清IL-17、IL-8、hs-CRP及TIMP-2水平與預(yù)后關(guān)系進(jìn)行分析，以為改善預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年6月至2020年6月我院收治的135例行無張力修補(bǔ)術(shù)的腹股溝疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診；②年齡>18歲；③滿足無張力修補(bǔ)術(shù)治療指征，且自愿進(jìn)行手術(shù)；④初發(fā)單側(cè)腹股溝疝者；⑤自愿簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②既往腹腔手術(shù)史者；③術(shù)區(qū)局部嚴(yán)重感染或嚴(yán)重外傷者；④伴隨嵌頓疝、股疝或絞窄者；⑤合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)及嚴(yán)重肝腎功能異常者。所有患者術(shù)后隨訪12個月，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行預(yù)后判定。切口感染：切口處有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，引流液細(xì)菌培養(yǎng)可見細(xì)菌生長；血腫：查體可探及皮下存在波動感包塊，無發(fā)熱、紅腫，B超咳痰機(jī)液性暗區(qū)；急性尿潴留：排尿困難、腹部脹氣、下腹部疼痛；復(fù)發(fā)：術(shù)后手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)和術(shù)前相同或相似的明顯包塊，B超排除積血、積液或疝修補(bǔ)材料突出至皮下。其中111例無術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)納入預(yù)后良好組，24例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)納入預(yù)后不良組(包括切口感染11例、血腫4例、急性尿潴留1例、復(fù)發(fā)8例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[審批件(2019)倫審第(05)號]。

1.2方法:患者入室后，硬膜外全麻，取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)鋪巾消毒，于患者臍孔處作長10mm的切口(觀察孔)，置入腹腔鏡，另在臍下病變側(cè)和病變對側(cè)分別作5mm切口，作為腹直肌外側(cè)緣手術(shù)操作孔。確認(rèn)疝的位置后，沿腹膜翻開疝囊，將疝囊充分剝離至腹膜盆壁化，分離腹膜前間隙，暴露生殖血管，取合適大小聚丙烯補(bǔ)片，覆蓋于腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌腱處，并固定，蛋白線縫合切口，敷料包扎。

1.3觀察指標(biāo):①一般資料收集:記錄兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標(biāo)。②血清IL-17、IL-8、hs-CRP及TIMP-2水平檢測:術(shù)后24h，采集兩組患者清晨空腹靜脈血5mL，加速離心后，分離上層血清，IL-17、IL-8、hs-CRP采用免疫比濁法檢測，TIMP-2采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒均由武漢賽培生物提供，并嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行操作。③術(shù)后隨訪:術(shù)后隨訪1年，記錄術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較:預(yù)后不良組和預(yù)后良好組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組直疝占比較預(yù)后良好組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

2.2兩組血清IL-17、IL-8、hs-CRP及TIMP-2水平比較:預(yù)后不良組血清IL-17、IL-8、hs-CRP水平高于預(yù)后良好組，TIMP-2水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清IL-17 IL-8 hs-CRP及TIMP-2水平比較±s)

2.3血清IL-17、IL-8、hs-CRP及TIMP-2對預(yù)后不良預(yù)測價值的ROC曲線分析:ROC曲線分析顯示，IL-17、IL-8、hs-CRP、TIMP-2對腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后預(yù)后不良預(yù)測的AUC分別為0.967、0.792、0.827、0.960，且Z檢驗(yàn)AUC差異顯示，IL-17的AUC顯著較IL-8、hs-CRP高(Z=3.099、2.795，P<0.05)，TIMP-2的AUC顯著較IL-8、hs-CRP高(Z=3.053、2.744，P<0.05)；根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)IL-17高于42.41ng/L時，其敏感度為95.8%，特異度為90.1%；當(dāng)IL-8高于25.43ng/L時，其敏感度為91.7%，特異度為54.1%；當(dāng)hs-CRP高于40.14mg/L時，其敏感度為95.8%，特異度為64.9%；當(dāng)TIMP-2低于70.72μg/L時，其敏感度為91.9%，特異度為91.7%。見表3、圖1。

圖1 血清IL-17、IL-8、hs-CRP及TIMP-2對預(yù)后不良預(yù)測價值的ROC曲線

表3 血清IL-17 IL-8 hs-CRP及TIMP-2對預(yù)后不良預(yù)測價值的ROC曲線分析

3 討 論

腹股溝疝在臨床較為常見，通常需要外科手術(shù)治療才能治愈。隨著近些年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹股溝疝的手術(shù)方法已由張力性修補(bǔ)術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闊o張力修補(bǔ)術(shù)，并且相比而言，其更符合患者生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中應(yīng)用的人工合成補(bǔ)片，可加強(qiáng)腹股溝后壁，有效避免局部高壓和異物感[5]。既往報(bào)道[6]顯示，無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)張力性修補(bǔ)術(shù)，但仍難以避免并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的出現(xiàn)。而王萌等[7]報(bào)道表示，白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)與C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥因子水平降低者，往往術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低，提示腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后炎癥因子水平與預(yù)后有關(guān)。因此，本研究將135例患者根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，分析血清IL-17、IL-8、hs-CRP與預(yù)后的關(guān)系。

IL-17為CD4+T細(xì)胞分泌的促炎因子，可誘導(dǎo)多種細(xì)胞合成分泌IL-6、IL-8等炎癥因子，參與炎癥反應(yīng)[8]。IL-8為單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的趨化因子，其可吸引和激活中性粒細(xì)胞，釋放一系列促炎癥因子，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，達(dá)到殺菌作用。hs-CRP為急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷或感染時，分泌量迅速升高，可有效反映機(jī)體炎癥程度。本研究中，預(yù)后不良組血清IL-17、IL-8、hs-CRP水平顯著高于預(yù)后良好組，且與預(yù)后不良呈正相關(guān)，提示高水平血清IL-17、IL-8、hs-CRP患者預(yù)后不良風(fēng)險更大。原因可能為：腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后，因手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，機(jī)體會出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，而術(shù)后24h炎癥癥狀激烈，提示患者或許存在手術(shù)應(yīng)激性強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大及早期感染等狀況，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[9]。有研究[10]指出，腹股溝疝的發(fā)生與膠原代謝紊亂密切相關(guān)，而基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinase，MMPs)和金屬蛋白酶組織抑制因子(Tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs)為調(diào)節(jié)膠原代謝的主要物質(zhì)。TIMP-2是MMPs的特異性抑制劑，在膠原蛋白代謝中起著至關(guān)重要的作用[11]。本研究中預(yù)后不良組TIMP-2水平顯著低于預(yù)后良好組，且與預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)。其原因可能為：TIMP-2作為基質(zhì)金屬蛋白酶-2(Matrix metalloproteinase-2，MMP-2)的抑制劑，可有效抑制MMP-2穿透基質(zhì)較為突出處，而研究中不良預(yù)后組TIMP-2降低，對MMP-2的抑制作用減弱，MMP-2穿透細(xì)胞基底膜，從而導(dǎo)致膠原蛋白分解增加，機(jī)體腱膜組織強(qiáng)度下降，進(jìn)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究中進(jìn)一步采用ROC曲線分析腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后血清IL-17、IL-8、hs-CRP對預(yù)后不良的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，IL-17、IL-8、hs-CRP、TIMP-2對預(yù)后不良預(yù)測價值的AUC分別為0.967、0.792、0.827、0.960，且IL-17、TIMP-2的AUC顯著較IL-8、hs-CRP高，根據(jù)最佳臨界值，IL-17、IL-8、hs-CRP、TIMP-2的敏感度分別為95.8%、91.7%、95.8%、91.9%，特異度為90.1%、54.1%、64.9%、91.7%。提示臨床可根據(jù)術(shù)后24h IL-17、IL-8、hs-CRP、TIMP-2水平輔助判斷預(yù)后，以便盡早進(jìn)行預(yù)防措施，改善預(yù)后。

綜上所述，腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后血清IL-17、IL-8、hs-CRP與預(yù)后不良呈正相關(guān)，TIMP-2水平與預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)，且均對預(yù)后不良有一定預(yù)測價值，其中IL-17、TIMP-2預(yù)測價值較高。本研究中仍有一定限制性，例如IL-17、IL-8、hs-CRP均為術(shù)后24h水平，而術(shù)后這些指標(biāo)并非處于同一水平，可能術(shù)后6h、12h、36h、48h等對不良預(yù)后的評估價值更高，此外本次研究中心單一，可能會對研究結(jié)果造成一定影響。