王瑜玥， 范云飛， 楊曉鯤

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科， 四川 成都 610083 2.四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 四川 達(dá)州 635000)

急性顱腦損傷作為神經(jīng)外科中較為常見的疾病之一，具有病情變化快、高致死率等特點(diǎn)，因此需要及時(shí)給予有效的治療，以改善病情，促進(jìn)患者恢復(fù)[1]。目前針對該疾病的治療方法主要包括藥物、高壓氧、外科手術(shù)等，臨床可根據(jù)病情嚴(yán)重程度及患者意愿進(jìn)行適當(dāng)選擇，但仍然存在少部分患者易發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(Delayed intracranial hematoma，DTIH)，使得患者病情加重，對其生命及生活質(zhì)量造成巨大威脅[2]，據(jù)以往報(bào)道顯示DTIH具體機(jī)制與腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜出血、填塞效應(yīng)、基礎(chǔ)疾病、激素水平等息息相關(guān)，認(rèn)為上述因素均可導(dǎo)致DTIH發(fā)生，為此警惕高危因素對疾病的影響，對于提高治療效果，改善預(yù)后具有重要意義[3]。高遷移率族蛋白 B1(high mobility group protein，HMGB1)屬于一種免疫性非組蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后，HMGB1水平就會(huì)隨之增加，與各種免疫性疾病息息相關(guān)；而Fas則是參與上皮細(xì)胞調(diào)控的重要因子，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制其表達(dá)可明顯減輕腦損傷，又能刺激巨噬細(xì)胞主動(dòng)釋放HMGB1，且既往研究發(fā)現(xiàn)血清高遷移率族蛋白 B1(HMGB1)、Fas與急性顱腦損傷發(fā)生發(fā)展具有明顯相關(guān)性[4]，因此我們推測上述血清中HMGB1與Fas的表達(dá)可能與急性顱腦損傷患者術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生有關(guān)，為此，本研究為進(jìn)一步明確遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生發(fā)展機(jī)制，著重探討急性顱腦損傷患者HMGB1、Fas表達(dá)水平與術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的關(guān)系，以期為急性顱腦損傷患者術(shù)后DTIH的臨床防治提供依據(jù)，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取我院2018年12月至2020年12月收治181例急性顱腦損傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT檢查可見頭皮軟組織腫脹，帽狀腱膜下血腫，顱骨骨折呈線形或伴有硬膜外血腫，還可見腦室、腦池移位變窄等占位效應(yīng)等，并符合急性顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均接受我院外科手術(shù)治療；③依從性良好，且患者及其家屬了解本研究并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位損傷或疾??；②凝血功能障礙；③重要系統(tǒng)器質(zhì)性障礙；④全身感染；⑤惡性腫瘤。181例患者根據(jù)術(shù)后CT復(fù)查[5]，觀察骨折線是否經(jīng)過腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇溝，有無帽狀腱膜下血腫，雙凸鏡形或弓形高密度影，分為DTIH組(n=92)與非DTIH組(n=89)，兩組性別、年齡、血腫量、蛛網(wǎng)膜下腔出血比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，DTIH組格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分低于非DTIH組(P<0.05)，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較±s，n(%)]

1.2方法：血清HMGB1、Fas測定：于術(shù)后采取外周靜脈血5mL，離心15min后取出血清后放置20°冰箱中保存，并采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法進(jìn)行檢測，試劑盒選擇上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。其他臨床資料采集：查閱電子病歷記錄各組患者性別、年齡、術(shù)后情況、血常規(guī)、血壓、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、空腹血糖、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分等。其中GCS評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：評估內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)項(xiàng)目，以三者分?jǐn)?shù)加總來評估，得分越高提示意識狀態(tài)越好；血清指標(biāo)檢測：取外周靜脈血5mL，分離血清后置于全自動(dòng)血液生化分析儀(廠家：成都晟達(dá)億新醫(yī)療科技有限公司)中進(jìn)行測定。血壓：采用態(tài)血壓監(jiān)測儀測量兩組收縮壓與舒張壓。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清HMGB1、Fas水平比較：DTIH組與非DTIH組相比血清HMGB1、Fas差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清HMGB1 Fas水平比較±s)

2.2兩組其他臨床資料比較：DTIH組收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、PT與非DTIH組相比較高，血小板計(jì)數(shù)、白蛋白低于非DTIH組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；另外DTIH組TT高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組其他臨床資料比較±s)

2.3急性顱腦損傷患者術(shù)后DTIH的Logistic回歸分析：將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)因素作為自變量，以是否發(fā)生DTIH作為因變量(DTIH=1，非DTIH=0)進(jìn)行Logistic回歸分析，其結(jié)果顯示血清HMGB1、Fas與TT、GCS評分是急性顱腦損傷患者術(shù)后DTIH的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 急性顱腦損傷患者術(shù)后DTIH的Logistic回歸分析

3 討 論

急性顱腦損傷病情復(fù)雜且嚴(yán)重，致殘率及死亡率均較高，一般可通過降顱壓、營養(yǎng)支持、手術(shù)等搶救治療后得到顯著緩解，但依然有部分患者常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙，其中DTIH就是導(dǎo)致預(yù)后不良的一種常見因素，但DTIH進(jìn)行CT掃描時(shí)可能無明顯血腫，常被忽視，一旦耽誤治療不僅會(huì)誘發(fā)腦疝，破壞延髓功能，進(jìn)一步加大患者生命風(fēng)險(xiǎn)[7]。張旭陽[8]等的研究顯示顱腦損傷后患者血清HMGB1水平較高，且與認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展及嚴(yán)重程度息息相關(guān)。另有研究顯示腦出血大鼠模型Fas表達(dá)量顯著高于對照組，認(rèn)為該指標(biāo)在與血腦屏障通透性、神經(jīng)損害等方面發(fā)揮著重要作用[9]。

本研究結(jié)果顯示DTIH組血清HMGB1、Fas高于非DTIH組，并通過Logistic回歸分析表明血清HMGB1、Fas是導(dǎo)致急性顱腦損傷患者術(shù)后DTIH的危險(xiǎn)因素。究其原因是由于急性顱腦損傷患者常出現(xiàn)腦或者腦組織血管破裂，使得血液聚集，壓迫腦組織，顱內(nèi)壓增高，經(jīng)手術(shù)治療后，顱內(nèi)壓降低，血管及腦組織發(fā)生移位，進(jìn)而形成血栓，若不給予相關(guān)處理，機(jī)體炎癥反應(yīng)加重，進(jìn)而引起腦水腫，導(dǎo)致腦部組織出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象,這與張斌[10]的等部分機(jī)制一致；HMGB1作為一種免疫性非組蛋白，廣泛存在與機(jī)體單核巨噬細(xì)胞核中，當(dāng)急性顱腦損傷患者炎癥發(fā)生后其直接進(jìn)入到外部環(huán)境中，使得HMGB1水平增加，逐漸影響免疫因子激活，進(jìn)而增加白細(xì)胞介素-1(IL-1)等炎癥因子的表達(dá)水平，動(dòng)脈硬化及和血壓也會(huì)隨之升高，進(jìn)而就會(huì)加大DTIH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]，目前已有研究證實(shí)其與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展具有明顯關(guān)系，在炎癥、細(xì)胞分化、腫瘤細(xì)胞遷移等方面也具有重要作用，同時(shí)也是臨床上評估腦損傷程度及預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)[12]；而Fas，又稱CD95，是一種重要的單克隆受體，在腦損傷上扮演著誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的重要身份，同時(shí)其他研究者也發(fā)現(xiàn)細(xì)胞凋亡與炎癥反應(yīng)可能存在一定的聯(lián)系，而細(xì)胞凋亡是一種機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，發(fā)生的死亡過程，由外源性凋亡通路、內(nèi)源性凋亡通路各種通路控制，其中以Fas/Fas-L為途徑的反應(yīng)鏈，是調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的主要通路，機(jī)體炎癥反應(yīng)過強(qiáng)，就會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，通過Fas/Fas-L途徑接到導(dǎo)致急性腦損傷，而該水平越高就代表著機(jī)體細(xì)胞凋亡加劇，導(dǎo)致顱腦損傷程度越嚴(yán)重，其發(fā)生DTIH的幾率就越大[13]。此外，本研究也證實(shí)了TT與GCS評分也可影響DTIH發(fā)生，同時(shí)TT作為凝血功能的重要指標(biāo)，已在諸多研究中被證實(shí)與血腫發(fā)生息息相關(guān)，而在DTIH中可能與其術(shù)后凝血系統(tǒng)激活具有明顯關(guān)系，因此臨床可根據(jù)這一指標(biāo)對凝血功能異常的患者進(jìn)行監(jiān)測，以減少DTIH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；最后GCS評分作為臨床評估昏迷程度的重要方法，也是反映腦損傷程度的重要指標(biāo)，當(dāng)其指數(shù)降低就代表著其意識狀態(tài)越差，易術(shù)后壓迫腦組織，形成占位效應(yīng)，使得腦干功能衰竭，因此GCS評分可作為其保護(hù)因素，預(yù)防DTIH發(fā)生。但由于本研究為對其他炎癥因子及細(xì)胞因子進(jìn)行分析，加上樣本量較少，基于此本研究還應(yīng)進(jìn)一步多中心、大樣本深究，以期獲得更多的血管疾病潛在生物標(biāo)志物，為臨床提供有效參考。

綜上所述，急性顱腦損傷患者術(shù)后DTIH發(fā)生與血清HMGB1、Fas息息相關(guān)，其中Fas水平的預(yù)測價(jià)值更好，可作為術(shù)后判斷DTIH發(fā)生的潛在指標(biāo)，值得推廣。