胡國(guó)風(fēng)，樓麗瓊，黃自珍，胡志宇，李淑玲，敖婕奇

近年來(lái)，隨著軟式內(nèi)鏡診療技術(shù)的日益進(jìn)步，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將內(nèi)鏡診療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床[1]。軟式內(nèi)鏡作為一種可復(fù)用的醫(yī)療器械，其復(fù)雜的種類、精細(xì)的結(jié)構(gòu)及特殊的材質(zhì)均給清洗消毒及滅菌工作提出了很高的要求和挑戰(zhàn)，也是醫(yī)院感染控制工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。如何提高軟式內(nèi)鏡處理質(zhì)量，降低軟式內(nèi)鏡處理質(zhì)量問(wèn)題而引起的感染，已成為各級(jí)醫(yī)院感染部門關(guān)注的問(wèn)題。該課題組成員采用問(wèn)卷星制作問(wèn)卷，將問(wèn)卷發(fā)放給各級(jí)醫(yī)院溝通聯(lián)絡(luò)群，對(duì)江西省109所各級(jí)醫(yī)院軟式內(nèi)鏡處理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，了解軟式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌存在的問(wèn)題，為規(guī)范軟式內(nèi)鏡的管理，制定軟式內(nèi)鏡處理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作流程提供依據(jù)，現(xiàn)將實(shí)施過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年1月—2021年2月采取電子問(wèn)卷調(diào)查方法抽取江西省109所二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院處理軟式內(nèi)鏡的相關(guān)資料。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷制作 依據(jù)2016年軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范(WS 507—2016)的相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)相關(guān)專業(yè)專家共同參與資料完善和審核，設(shè)計(jì)《各級(jí)醫(yī)院軟式內(nèi)鏡再處理現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷》，內(nèi)容主要包括被調(diào)查醫(yī)院級(jí)別、床位數(shù)、軟式內(nèi)鏡使用后處理方法、管理制度及流程、處理人員是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)4個(gè)維度28個(gè)條款。問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)>0.7。

1.2.2 調(diào)查方法 通過(guò)問(wèn)卷星制作調(diào)查問(wèn)卷，將問(wèn)卷鏈接發(fā)送至各級(jí)醫(yī)院溝通交流工作群，將參與問(wèn)卷的要求及注意事項(xiàng)進(jìn)行線上培訓(xùn)，讓參與問(wèn)卷調(diào)查人員掌握調(diào)查方法、內(nèi)容及目的[2]。待完成填寫(xiě)后由課題組成員在后臺(tái)提取數(shù)據(jù)，為防止數(shù)據(jù)出現(xiàn)誤差，采取按比例抽取問(wèn)卷進(jìn)行相互交叉復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行分析,所有調(diào)查問(wèn)題采用百分比、構(gòu)成比等描述性指標(biāo)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 各級(jí)醫(yī)院等級(jí)與床位占比情況 本研究調(diào)查的109家醫(yī)院中，三級(jí)甲等醫(yī)院占29.36%，三級(jí)乙等醫(yī)院占8.26%，二級(jí)甲等醫(yī)院占55.96%，二級(jí)乙等醫(yī)院占6.42%；床位>2 000張占4.59%，1 000～2 000張占18.35%，500～999張占37.61%，<500張占39.45%。醫(yī)院等級(jí)和床位具體情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院等級(jí)與床位占比(n=109)

2.2 承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理的部門情況 參與調(diào)查的109所醫(yī)院中承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理的臨床使用科室和消毒供應(yīng)中心分別占62(56.88%)和47(43.12%)。

2.3 承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理的62個(gè)臨床使用科室情況 37.10%臨床使用科室對(duì)使用后軟式內(nèi)鏡進(jìn)行測(cè)漏檢查，38.71%處理軟式內(nèi)鏡場(chǎng)所符合規(guī)范要求；16.13%科室有軟式內(nèi)鏡處理設(shè)備；24.19%使用科室有處理軟式內(nèi)鏡的管理制度；只有29.03%臨床使用科室有處理軟式內(nèi)鏡的操作流程；29.03%臨床科室有專職人員對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)。臨床使用科室承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理的具體情況詳見(jiàn)表2。

表2 承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理的62個(gè)臨床使用科室情況(n=62) 單位：個(gè)(%)

2.4 承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理的47個(gè)消毒供應(yīng)中心情況 70.21%消毒供應(yīng)中心對(duì)使用后軟式內(nèi)鏡進(jìn)行測(cè)漏檢查，65.96%處理軟式內(nèi)鏡場(chǎng)所符合規(guī)范要求；76.60%科室有處理軟式內(nèi)鏡的清洗消毒及滅菌設(shè)備；85.11%科室有處理軟式內(nèi)鏡的管理制度；80.85%科室有處理軟式內(nèi)鏡的操作流程；53.19%有專職人員對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)。消毒供應(yīng)中心承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理具體情況見(jiàn)表3。

表3 承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理的47個(gè)消毒供應(yīng)中心情況(n=47) 單位：個(gè)(%)

3 討論

3.1 軟式內(nèi)鏡特點(diǎn)及國(guó)內(nèi)外感染形勢(shì) 軟式內(nèi)鏡是用于疾病診療的可彎曲的內(nèi)鏡。一般包括膀胱鏡、膽道鏡、胃腸鏡、支氣管鏡等，主要用于普外科、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等臨床科室。目前軟式內(nèi)鏡作為一種較為可靠的檢查和治療方法廣泛應(yīng)用于臨床，可為疾病診斷提供準(zhǔn)確的信息。軟式內(nèi)鏡作為一種可復(fù)用的醫(yī)療器械，其復(fù)雜的種類、精細(xì)的結(jié)構(gòu)及特殊的材質(zhì)均給清洗消毒及滅菌工作提出了很高的要求和挑戰(zhàn)，也是醫(yī)院感染控制工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。Febre等[3-6]研究表明，軟式內(nèi)鏡是引起院內(nèi)交叉感染的醫(yī)療器械之一，這與2016年美國(guó)急救醫(yī)療研究所公布的十大醫(yī)療技術(shù)危害結(jié)果是一致的。

Robertson等[7-9]多次報(bào)告軟式內(nèi)鏡再處理質(zhì)量問(wèn)題引起的醫(yī)院感染事件。Rahman等[10]等報(bào)告，軟式內(nèi)鏡感染存在漏報(bào)和少報(bào)的問(wèn)題、主要是因?yàn)椴∪烁腥緷摲陂L(zhǎng)或者無(wú)明顯癥狀。陳文森等[11-14]報(bào)告最近幾年國(guó)內(nèi)多起十二指腸鏡相關(guān)感染暴發(fā)事件。Qiu等[15-16]相繼報(bào)告了因軟式內(nèi)鏡處理質(zhì)量問(wèn)題引起的不同細(xì)菌感染事件。

3.2 軟式內(nèi)鏡調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題 軟式內(nèi)鏡作為臨床檢查和治療的效果是醫(yī)療行業(yè)有目共睹的，但大家關(guān)注的是其療效和為疾病診斷提供的有利信息，追求利益最大化，較少關(guān)注軟式內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量，使用后的再處理質(zhì)量常被人忽視。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，62個(gè)臨床使用科室和47個(gè)消毒供應(yīng)中心承擔(dān)軟式內(nèi)鏡處理的設(shè)備、場(chǎng)所、流程、人員培訓(xùn)、管理制度、是否對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行測(cè)漏檢查、是否有專職質(zhì)量監(jiān)測(cè)人員等都存在問(wèn)題，但臨床使用科室存在的問(wèn)題更為突出。

3.3 分析臨床使用科室處理軟式內(nèi)鏡的利與弊 軟式內(nèi)鏡器械處理模式主要是一部分醫(yī)院由臨床使用科室自己處理，另外一部分醫(yī)院是使用后送消毒供應(yīng)中心按十大流程集中處理。本次調(diào)查結(jié)果顯示，56.88%的醫(yī)院軟式內(nèi)鏡由臨床使用科室處理，臨床使用科室軟式內(nèi)鏡清洗消毒區(qū)面積小或未設(shè)置專門的清洗消毒區(qū)和沒(méi)有專職的清洗消毒人員，以手工清洗消毒為主，操作人員文化水平參差不齊[17]，清洗消毒人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，人員流動(dòng)性大；軟式內(nèi)鏡處理的管理制度、職責(zé)和流程不規(guī)范或缺失、相關(guān)部門監(jiān)管力度不夠等因素都容易造成軟式內(nèi)鏡處理質(zhì)量不合格，這與本次調(diào)研結(jié)果是一致的。從表2可見(jiàn)，臨床使用科室是否對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行測(cè)漏檢查、軟式內(nèi)鏡處理的設(shè)備、場(chǎng)所、流程、人員培訓(xùn)、管理制度及是否有專職質(zhì)量監(jiān)測(cè)人員等只有11.29%～56.45%符合規(guī)范要求。

本研究結(jié)果顯示，臨床使用科室處理軟式內(nèi)鏡用水只有11.29%符合規(guī)范要求，這與寧培勇等[9，18-20]研究清洗軟式內(nèi)鏡用水的不合格會(huì)增加內(nèi)鏡感染風(fēng)險(xiǎn)是一致的。部分醫(yī)院臨床使用科室雖配備了自動(dòng)清洗消毒機(jī)、終末漂洗制水設(shè)備及薄膜過(guò)濾檢測(cè)等設(shè)備，但因設(shè)備數(shù)量不足或?qū)λ|(zhì)監(jiān)測(cè)不到位也容易引起醫(yī)院感染。

3.4 分析消毒供應(yīng)中心處理軟式內(nèi)鏡的利與弊 近年來(lái)的相關(guān)調(diào)研結(jié)果和文獻(xiàn)表明，軟式內(nèi)鏡器械再處理質(zhì)量不容忽視，應(yīng)高度關(guān)注。如何保障軟式內(nèi)鏡再處理質(zhì)量，保證病人就醫(yī)安全，已成為醫(yī)院感染管理面臨的重要問(wèn)題。針對(duì)軟式內(nèi)鏡再處理質(zhì)量問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)健委委托中華護(hù)理學(xué)會(huì)消毒供應(yīng)專業(yè)委員會(huì)專家查閱大量文獻(xiàn)[21]，于2020年8月編制并出版了《軟式內(nèi)鏡集中式清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》，旨在要求集中由消毒供應(yīng)中心處理使用后的軟式內(nèi)鏡，提高軟式內(nèi)鏡處理質(zhì)量，保障病人就醫(yī)安全。這與WS310.1 2016要求是一致的[22]。

軟式內(nèi)鏡集中由消毒供應(yīng)中心回收、清洗消毒，工作人員進(jìn)行相關(guān)技能培訓(xùn)，人員相對(duì)固定，操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，如果采用機(jī)械清洗時(shí)各種程序由設(shè)備的電腦控制，不受人為因素的影響，還可根據(jù)軟式內(nèi)鏡種類的不同進(jìn)行調(diào)整，清洗質(zhì)量得于保障。從表3可見(jiàn)，消毒供應(yīng)中心是否對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行測(cè)漏檢查、軟式內(nèi)鏡處理的設(shè)備、場(chǎng)所、流程、人員培訓(xùn)、管理制度及是否有專職質(zhì)量監(jiān)測(cè)人員等54.35%～86.96%符合規(guī)范要求。從這組數(shù)據(jù)來(lái)看，雖然現(xiàn)在集中由消毒供應(yīng)中心處理軟式內(nèi)鏡比臨床使用科室相對(duì)比較規(guī)范，但離國(guó)家規(guī)范要求還是有差距，今后必須加強(qiáng)軟式內(nèi)鏡再處理的軟件和硬件建設(shè)，提高軟式內(nèi)鏡再處理質(zhì)量。

本研究通過(guò)對(duì)各級(jí)醫(yī)院軟式內(nèi)鏡再處理方式、方法、管理制度、處理流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)等現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，分析存在問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)軟式內(nèi)鏡使用后應(yīng)由消毒供應(yīng)中心集中處理，加強(qiáng)環(huán)節(jié)監(jiān)管，制定醫(yī)院軟式內(nèi)鏡再處理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立和健全醫(yī)院軟式內(nèi)鏡再處理管理制度，降低因軟式內(nèi)鏡處理質(zhì)量問(wèn)題引起的醫(yī)院感染，提高軟式內(nèi)鏡處理質(zhì)量，保障病人安全。