常譯旻，李燕茹，程夢(mèng)瑤

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是臨床治療不穩(wěn)定型心絞痛的可靠手段，可使狹窄的血管得以解除，改善心肌血供，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，但術(shù)后致病危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，仍有血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、猝死等事件[1]。研究表明：加強(qiáng)自我管理是PCI術(shù)后病人二級(jí)預(yù)防和預(yù)后改善的關(guān)鍵[2]。動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化是近年護(hù)理學(xué)中應(yīng)用較為廣泛的行為轉(zhuǎn)變理論，包含前意向、意向、準(zhǔn)備、行為及保持5個(gè)階段。該理論指出，任一行為的積極改變都要經(jīng)歷上述5個(gè)階段，前3項(xiàng)為思想的萌動(dòng)與意識(shí)的轉(zhuǎn)化，后2個(gè)階段為真正行為的轉(zhuǎn)變和強(qiáng)化[3]。由此，本研究以動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化理論為指導(dǎo)，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛病人展開(kāi)多軌道?？谱o(hù)理模式，通過(guò)多途徑增強(qiáng)病人術(shù)后的自我管理行為，以改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月本院心內(nèi)科收治的86例不穩(wěn)定型心絞痛病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定型心絞痛病人，均行PCI術(shù)，精神及認(rèn)知功能正常，能獨(dú)立完成量表填寫和評(píng)估，同意并積極參與本研究，簽訂協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重急慢性疾病者；無(wú)法正常溝通交流者；妊娠期或哺乳期者。根據(jù)入院順序不同分為兩組，對(duì)照組43例，男20例，女23例；年齡32～71(56.58±7.14)歲；病程0.5～4.5(2.85±0.52)年；合并癥：高血壓11例，糖尿病8例，高脂血癥3例。觀察組43例，男24例，女19例；年齡28～76(54.79±8.32)歲；病程0.4～5.6(2.92±0.64)年；合并癥：高血壓13例，糖尿病6例，高脂血癥5例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組 心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后健康宣教(心血管疾病有關(guān)知識(shí))、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)膳食及用藥指導(dǎo)、心臟康復(fù)鍛煉，并做好出院指導(dǎo)工作，囑病人定期回院復(fù)查。出院后，通過(guò)電話隨訪，為病人提供咨詢機(jī)會(huì)，并給予科學(xué)指導(dǎo)，每月1次，共3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化下的多軌道專科護(hù)理：在心內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)中選取N3級(jí)以上、護(hù)理工作年限≥3年的?？谱o(hù)士組成?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，包括1名護(hù)士長(zhǎng)(負(fù)責(zé)護(hù)理工作的統(tǒng)籌安排)、4名?？谱o(hù)士(負(fù)責(zé)護(hù)理措施的實(shí)施)，且所有成員接受動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化理論及?？谱o(hù)理技巧等培訓(xùn)與考核，同時(shí)通過(guò)預(yù)試驗(yàn)完善護(hù)理方案，確定具體干預(yù)措施。

1.2.2.1 前意向階段 術(shù)前通過(guò)健康講座、一對(duì)一指導(dǎo)、病區(qū)宣傳欄、微信網(wǎng)絡(luò)及健康宣教手冊(cè)等方式展開(kāi)健康教育，以提高病人疾病認(rèn)知，意識(shí)到PCI術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后自我管理的重要性，引起重視。

1.2.2.2 意向階段 護(hù)理人員為病人提供更多的成功案例和疾病有關(guān)知識(shí)，以誘導(dǎo)其思考行為改變對(duì)疾病康復(fù)和自身健康的益處，進(jìn)一步促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段 共同與病人討論行為轉(zhuǎn)變過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法，商討制訂個(gè)體化、科學(xué)性的行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃，包括定期復(fù)查項(xiàng)目、病情自我監(jiān)測(cè)、情緒調(diào)節(jié)、用藥管理、康復(fù)鍛煉及并發(fā)癥等方面。

1.2.2.4 行為階段 該階段是行為轉(zhuǎn)變的重要階段，指導(dǎo)病人養(yǎng)成以下行為習(xí)慣。①情緒調(diào)節(jié)：指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)冥想，保持舒適姿勢(shì)，音頻指導(dǎo)下，調(diào)整呼吸，意識(shí)長(zhǎng)時(shí)間關(guān)注于某一意念，默念意念對(duì)象，并超越任何自我回憶，以達(dá)到身心放松，每次5 min，每天2次；②用藥管理：指導(dǎo)病人根據(jù)用藥時(shí)間，在手機(jī)上設(shè)置鬧鐘提醒，以確保及時(shí)用藥；同時(shí)告知病人及其家屬，科學(xué)用藥，切勿自行增減藥物劑量；③康復(fù)鍛煉：根據(jù)病人功能狀態(tài)制定運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、方式、頻率及持續(xù)時(shí)間等，同時(shí)指導(dǎo)病人定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案；④飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人營(yíng)養(yǎng)膳食，多食富含鉀元素食物，如馬鈴薯、紫菜、豆類及豆制品、海帶、香蕉、西瓜等；多食降血脂食物，如胡蘿卜、韭菜、菜花、牛奶、黃豆等，少食辛辣刺激、高脂高糖食物。

1.2.2.5 保持階段 做好出院指導(dǎo)工作，建立?？谱o(hù)理檔案，定時(shí)通過(guò)微信、電話及家庭訪視進(jìn)行延伸服務(wù)，了解病人心理狀態(tài)，評(píng)估康復(fù)情況，及時(shí)給予病人針對(duì)性的建議，同時(shí)監(jiān)督病人完成上述行為，以養(yǎng)成自我管理行為習(xí)慣。隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①采用冠心病自我管理行為量表[4]評(píng)估兩組干預(yù)前后自我管理能力，包括治療依從性、情緒管理、日常生活管理及癥狀管理等維度，共27個(gè)條目，Likert 5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，受試者自我管理越好；②干預(yù)結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)病人心臟不良事件，包括心力衰竭、再發(fā)心絞痛、惡性心律失常；③生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOLI-74)[5]評(píng)估，從軀體、社會(huì)及心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)等方面評(píng)估，每個(gè)方面0～100分，評(píng)分與生活質(zhì)量成正比。

2 結(jié)果

表1 兩組病人自我管理能力比較 單位：分

表2 兩組病人心臟不良事件比較

表3 兩組病人生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是介于急性心肌梗死、勞累性穩(wěn)定型心絞痛之間的臨床表現(xiàn)，若未得到及時(shí)治療，可進(jìn)展為急性心肌梗死，造成病情惡化[6]。但現(xiàn)階段，心絞痛是不可根治性慢性進(jìn)展性疾病，介入手術(shù)僅可發(fā)揮“疏通”作用，術(shù)后仍存在再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)多種不良心血管事件[7]。因此，PCI后強(qiáng)化病人自我管理能力，保持良好行為習(xí)慣，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)變理論是近年應(yīng)用較為廣泛的行為模式，臨床應(yīng)用中取得顯著效果[8]。王艷等[9]研究指出，基于行為改變理論的干預(yù)模式可提升腸造口術(shù)后病人知信行水平及自我管理能力。楊明瑩[10]研究證實(shí)，在早期康復(fù)管理中，動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)變理論可提高腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)鍛煉依從性，按時(shí)完成康復(fù)計(jì)劃，對(duì)恢復(fù)肢體功能具有重要作用。鑒于此，本研究以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛展開(kāi)多軌道?？谱o(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)變理論下，本研究根據(jù)人類行為轉(zhuǎn)變的5個(gè)階段，在每個(gè)階段為病人提供可行性支持，能協(xié)助其逐漸建立行為改變意識(shí)，最終達(dá)到行為轉(zhuǎn)變目的。此外，本研究通過(guò)多軌道?？谱o(hù)理，如飲食、心臟康復(fù)鍛煉、心理疏導(dǎo)、用藥等方面指導(dǎo)，使病人建立良好行為，并在保持階段，通過(guò)微信、電話及家訪等多種形式對(duì)病人的各項(xiàng)健康行為進(jìn)行督促和指導(dǎo)，這對(duì)增強(qiáng)病人自我管理能力至關(guān)重要。此外，大量研究證實(shí)，健康狀況與個(gè)人自我管理能力密切相關(guān)[11-12]。對(duì)于心臟疾病病人，PCI術(shù)后不良行為習(xí)慣或未注意二級(jí)預(yù)防，進(jìn)一步增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，觀察組心臟不良事件發(fā)生率4.65%，明顯低于對(duì)照組的23.26%(P<0.05)，主要原因在于動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化下的多軌道?？谱o(hù)理在提高病人自我管理意識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)病人健康行為習(xí)慣，這對(duì)降低心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。同時(shí)，本研究對(duì)病人生活質(zhì)量評(píng)估得知，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見(jiàn)，動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化下的多軌道?？谱o(hù)理在改善不穩(wěn)定型心絞痛病人的生活質(zhì)量方面具有積極意義。

綜上所述，不穩(wěn)定型心絞痛病人在接受動(dòng)機(jī)行為轉(zhuǎn)化下的多軌道?？谱o(hù)理后，自我管理能力顯著增強(qiáng)，生活質(zhì)量得到提高，心臟不良事件發(fā)生率顯著降低。