鄒春波 于平 劉海飛 蘇婷婷 陳小芹

慢性腎臟病發(fā)病率逐年提高，隨著病程進(jìn)展，逐步發(fā)展為終末期慢性腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)。ESRD病人依靠維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)延續(xù)生命，心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是MHD病人致殘率和死亡率增高的最常見(jiàn)原因[1]。主動(dòng)脈弓鈣化已被證明是ESRD病人死亡的重要危險(xiǎn)因素[2]，然而血管鈣化發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因此明確MHD病人主動(dòng)脈弓鈣化發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要意義。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白比值(monocyte-to-HDL-cholesterol ratio，MHR)為新型炎癥標(biāo)志物，其簡(jiǎn)單易得，本研究旨在分析MHR與老年MHD病人主動(dòng)脈弓鈣化的相關(guān)性及其在老年MHD病人主動(dòng)脈弓鈣化中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年9月至2022年1月在泰州市人民醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律血液透析病人61例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；規(guī)律MHD>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用他汀類降血脂藥物；近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等感染癥狀；惡性腫瘤史；臨床數(shù)據(jù)不全。

1.2 方法

1.2.1 一般資料：收集MHD病人基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、透析齡、原發(fā)疾病、血壓及高血壓服藥情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：所有入選病人均進(jìn)行常規(guī)血液檢查，包括： Hb、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PLT、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、白蛋白、堿性磷酸酶(ALP)、前白蛋白、UA、HDL-C、TC、血清鈣、血清磷、血清鎂,并計(jì)算MHR，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(NLR)，血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(PLR)，校正鈣(mmol/L)=血清鈣(mmol/L)+0.02×[40-白蛋白(g/L)]；通過(guò)心臟彩超指標(biāo)(室間隔厚度、左室后壁厚度、LVEF)評(píng)估病人心臟結(jié)果。

1.2.3 主動(dòng)脈弓鈣化評(píng)估及分組：影像科資深讀片師通過(guò)胸部X線正位片評(píng)估病人主動(dòng)脈弓鈣化程度，按照主動(dòng)脈弓球形影內(nèi)鈣化范圍進(jìn)行評(píng)級(jí)分度：無(wú)鈣化(0級(jí))；輕度鈣化(1級(jí))：點(diǎn)狀或薄片狀鈣化；中度鈣化(2級(jí))：≥1個(gè)區(qū)域出現(xiàn)鈣化增密影；重度鈣化(3級(jí))：圓周樣鈣化。按照主動(dòng)脈鈣化程度評(píng)級(jí)將病人分為3組：輕度鈣化組(n=24)、中度鈣化組(n=21)和重度鈣化組(n=16)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，組間比較采取Kruskal-WallisH檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采取卡方檢驗(yàn)；主動(dòng)脈弓鈣化與各指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析；主動(dòng)脈弓鈣化的影響因素應(yīng)用有序Logistic回歸分析；評(píng)估MHR對(duì)鈣化診斷的靈敏度和特異度采用ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人基本情況 研究共納入61例老年血液透析病人，其中男34例(55.7%),女27例(44.3%)，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎43例(70.5%)、糖尿病腎病8例(13.1%)、其他疾病10例(16.4%)。

2.2 3組病人一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與輕度鈣化組相比，中度鈣化組和重度鈣化組MHR、PLR、ALP、校正鈣水平明顯增高，白蛋白水平降低(均P<0.05)，其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組病人一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(P25， P75)]

2.3 主動(dòng)脈弓鈣化程度與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，主動(dòng)脈弓鈣化程度與MHR、NLR、PLR、校正鈣、ALP均呈正相關(guān)(r分別為0.611、0.376、0.339、0.322、0.519，均P<0.05)，與白蛋白呈負(fù)相關(guān)(r=-0.309，P<0.05)。

2.4 主動(dòng)脈弓鈣化相關(guān)影響因素分析 將MHR與上述差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入有序Logistic回歸分析，結(jié)果顯示MHR、ALP是MHD病人主動(dòng)脈弓鈣化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 主動(dòng)脈弓鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.5 MHD、ALP對(duì)重度主動(dòng)脈弓鈣化的預(yù)測(cè)價(jià)值 利用ROC曲線分析MHR、ALP預(yù)測(cè)重度主動(dòng)脈弓的價(jià)值，將重度鈣化賦值為1，輕度和中度鈣化賦值為0，其中MHR預(yù)測(cè)的靈敏度為87%，最佳截?cái)嘀禐?.407，AUC為0.855(95%CI：0.742～0.968，P<0.05)；ALP預(yù)測(cè)的靈敏度為75%，最佳截?cái)嘀禐?10 U/L，AUC為0.815(95%CI：0.694～0.936，P<0.05)。

3 討論

老齡化是全世界人口的主要趨勢(shì)，2050年中國(guó)約有1.28億人將在80歲左右，而2015年僅為5900萬(wàn)人[3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行性惡化以及伴隨的礦物質(zhì)累積，慢性腎病病人CVD發(fā)病率也隨之增加，在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，CVD的發(fā)病率和死亡率成為衛(wèi)生系統(tǒng)的主要問(wèn)題。血管鈣化為MHD病人發(fā)生CVD的主要原因之一，即使是年輕的MHD病人，在缺乏傳統(tǒng)的血管鈣化危險(xiǎn)因素的情況下，也有極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，血管鈣化死亡率相當(dāng)于>80歲沒(méi)有腎功能衰竭的病人[4]。既往研究表明,對(duì)MHD病人的主動(dòng)脈弓鈣化評(píng)估可采用胸部X線平片，其價(jià)格低廉，操作方便。本研究發(fā)現(xiàn)，老年MHD病人普遍存在主動(dòng)脈弓鈣化，中重度鈣化發(fā)生率為61%。既往研究表明，單核細(xì)胞的積累和HDL的減少可能參與動(dòng)脈粥樣硬化和CVD的發(fā)生，MHR可能是評(píng)估慢性腎臟病病人CVD發(fā)生和進(jìn)展的更好標(biāo)志物[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)3組間MHR、PLR、ALP、校正鈣、白蛋白水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與輕度鈣化組相比，中度鈣化和重度鈣化組MHR、PLR、ALP、校正鈣水平明顯增高，白蛋白水平降低。提示MHR與老年MHD病人主動(dòng)脈弓鈣化程度相關(guān)，而長(zhǎng)期慢性炎癥會(huì)增加白蛋白的部分分解代謝率，導(dǎo)致低白蛋白血癥出現(xiàn)。相關(guān)性分析提示,主動(dòng)脈弓鈣化程度與MHR、PLR、NLR、ALP水平呈正相關(guān)，進(jìn)一步證明炎癥指標(biāo)與血管鈣化相關(guān)。ROC曲線提示，MHR預(yù)測(cè)老年MHD病人主動(dòng)脈弓重度鈣化最佳截?cái)嘀禐?.407，特異度為87%。ALP預(yù)測(cè)老年MHD病人主動(dòng)脈弓重度鈣化特異度為75%。說(shuō)明高M(jìn)HR對(duì)于老年MHD病人主動(dòng)脈弓重度鈣化具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

血管鈣化長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是一種與年齡相關(guān)的退行性病理改變，主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)中礦物質(zhì)的被動(dòng)沉積。然而現(xiàn)在廣泛認(rèn)為血管鈣化是一種由細(xì)胞介導(dǎo)可受調(diào)控的生物學(xué)過(guò)程[6]。既往研究多集中于鈣磷代謝紊亂、高齡、吸煙等傳統(tǒng)心血管鈣化危險(xiǎn)因素方面，隨著研究的深入，越來(lái)越多對(duì)血液指標(biāo)比值、微炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激等新型血管鈣化標(biāo)志物的探索。MHR為單核細(xì)胞與HDL的比值，炎癥不僅是一種局部反應(yīng)，也可以被認(rèn)為是炎癥介質(zhì)升高后的一種全身反應(yīng)過(guò)程，單核細(xì)胞是在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮獨(dú)特作用的重要免疫系統(tǒng)細(xì)胞，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過(guò)程中促炎物質(zhì)的主要來(lái)源[7]。HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞的遷移和低密度脂蛋白氧化以及膽固醇從這些細(xì)胞的外排，進(jìn)而中和單核細(xì)胞的促炎和促氧化作用[8]。有研究在對(duì)340例慢性腎臟病病人的隨訪中發(fā)現(xiàn)，與MHR較低的病人相比，慢性腎臟病病人的高M(jìn)HR值與復(fù)合心血管事件相關(guān)[9]。ALP是一種骨轉(zhuǎn)換的生物標(biāo)志酶，用于監(jiān)測(cè)與腎功能不全相關(guān)的代謝性骨病和肝膽系統(tǒng)疾病。有研究表明，ALP與MHD病人CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[10]。既往研究表明，在血管鈣化發(fā)生進(jìn)展中，ALP通過(guò)影響無(wú)機(jī)焦磷酸鹽的水解發(fā)揮作用[11]。因此，對(duì)于MHR、ALP升高的老年MHD病人，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)降低病人主動(dòng)脈弓鈣化的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，MHR和ALP對(duì)老年MHD病人主動(dòng)脈弓重度鈣化具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且MHR的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。本研究具有一定的局限性，為單中心回顧性研究，仍需進(jìn)一步設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)深入研究進(jìn)行驗(yàn)證。