張馨元 楊伊 周艷召 陳毅 辛玉晶 馮對平 樊慶勝 周進學 周翔

肝癌是全球第六大最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第三大常見病因［1］。我國肝癌發(fā)病率位居第五位，病死率位居第二位［2］。肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占所有原發(fā)性肝癌的75%～85%［1］。符合米蘭標準的HCC，肝移植和手術切除是一線治療方法［3］。然而，兩者仍有局限 性［4］。在米蘭標準內(nèi)，射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）和手術切除有相似的預后，但接受RFA 的HCC 患者復發(fā)率仍然很高［5-7］。晚期復發(fā)（大于2 年）通常被認為是多中心腫瘤或新發(fā)的第二原發(fā)性肝癌［8,9］。預后因素在晚期復發(fā)中的預測作用也越來越受到重視。

2020 年有研究報道了一種新的HCC 風險評分，即aMAP（age-male-ALBI-platelets，aMAP）評分，用于預測慢性肝炎患者的長期預后［10］。該評分由易得的臨床變量（年齡、性別、白蛋白、膽紅素和血小板）計算得出。無論患者的病因和種族差異，aMAP 評分在評估5 年內(nèi)HCC 預后具有良好的區(qū)分和校準能力，有助于在全球范圍內(nèi)建立風險評分指導的HCC 監(jiān)測及治療策略［10］。由于性激素的影響，男性患HCC 的風險高出3～8 倍［11,12］。白蛋白-膽紅素（albumin-bilirubin，ALBI）提示HCC 患者的肝功能儲備［13］。此外，血小板計數(shù)與肝功能和纖維化相關。HCC 的晚期復發(fā)被研究報道源于新發(fā)的第二原發(fā)性肝癌，這可能與以上臨床變量在HCC慢性發(fā)展過程中相關［8］。

至今，aMAP 評分對基于我國人群RFA 后HCC晚期復發(fā)的評估尚未見報道。研究指出aMAP 評分可用于評估5 年內(nèi)HCC 預后，假設aMAP 評分也可為RFA 后HCC 晚期復發(fā)提供良好的鑒別和校正的風險分層，因此，本項多中心研究將探討aMAP 評分對RFA 后晚期復發(fā)的HCC 患者的預后價值，并開發(fā)基于aMAP 評分的諾模圖來預測無復發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）的概率，這將有助于臨床制定預防和治療策略。

資料與方法

1.研究人群

2011 年1 月～2016 年12 月在國家癌癥中心、山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院和北京中醫(yī)院接受RFA治療的HCC 患者作為訓練隊列，2012 年1 月～2016 年12 月在鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院接受RFA治療的HCC 患者作為外部驗證隊列。四家醫(yī)院的機構審查委員會批準了這項回顧性研究（NCC3251）。所有患者均獲得治療的知情同意。納入標準：（1）根據(jù)病理學或歐洲肝臟病研究協(xié)會（European Association for the Study of the Liver，EASL）的無創(chuàng)診斷標準診斷為HCC 的患者；（2）患有肝炎（病毒性或酒精性肝炎）的患者；（3）美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG-PS）評分為0 或1；（4）符合米蘭標準的HCC，即單個腫瘤不超過5 cm 或不超過3 個腫瘤且單個腫瘤不超過3 cm；（5）無肝外轉移或大血管侵犯；（6）RFA 達到完全消融。排除標準：（1）早期復發(fā)的患者；（2）任何原因在RFA后2 年內(nèi)死亡或失去隨訪的患者；（3）在其他機構接受初次RFA 或接受手術的患者。

2.RFA 治療

局部麻醉下經(jīng)腹部超聲或CT 引導完成。具有5 年及以上RFA 治療HCC 經(jīng)驗的專家團隊在術前討論并決定電極類型和消融策略。對于單個腫瘤，將使用單個電極或多電極進行消融；對于有多個腫瘤的患者，根據(jù)腫瘤的數(shù)量、形狀、直徑和位置組合使用不同的電極。通過擴大或重疊消融以完全覆蓋腫瘤及其周圍邊緣，消融邊緣至少5 mm。腫瘤消融后對消融路徑進行燒灼，以避免腫瘤播散和出血。治療期間持續(xù)監(jiān)測心率、血壓和呼吸飽和度。

3.觀察指標及評估方法

使用年齡、性別、血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）和血小板計數(shù)（platelet，PLT）計算術前aMAP 評分［10］。

收集患者RFA 前第7、3、1 天清晨的空腹血清學結果取平均值。不利位置指腫瘤位于重要結構小于5 mm 的位置，如主要血管（下腔靜脈、肝主動脈和門靜脈的第一和第二支）、胃、小腸、結腸、肝內(nèi)膽管、膽囊、膈肌和心包［14］。

4.隨訪

本研究的最后隨訪日期為2019 年9 月30日。隨訪方案和治療與先前研究描述的相同［15］。

5.主要研究參數(shù)說明

（1）RFS：首次RFA 和腫瘤復發(fā)之間的時間間隔；（2）總生存期（overall survival，OS）：從首次RFA 到任何原因死亡之間的時間；（3）完全消融：腫瘤在各個方向上的消融邊緣均大于5 mm 或RFA 后1 個月影像學檢查未提示腫瘤殘留；（4）局部腫瘤復發(fā)（local tumor recurrence，LTP）：RFA 后腫瘤病灶邊緣出現(xiàn)新發(fā)病灶［16,17］；（5）肝內(nèi)遠處復發(fā)（intrahepatic distant recurrence，IDR）：不同肝亞節(jié)段的新發(fā)腫瘤或同一肝亞節(jié)段不相鄰區(qū)域的新發(fā)腫瘤［18-20］；（6）肝外復發(fā)（extrahepatic recurrence，ER）：RFA 后出現(xiàn)新發(fā)的肝外轉移［16,17］。

6.統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析均采用R 軟件版本3.6.2 進行。分類變量采用Fisher 精確檢驗或卡方檢驗，連續(xù)變量采用Mann-Whitney U 檢驗或t 檢驗。使用Kaplan-Meier 方法繪制OS 和RFS。Log-Rank 檢驗用于評估各組之間的差異。使用Cox 回歸模型確定影響RFS 的因素。單因素Logistic 回歸分析中有意義的變量進入多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。X-tile 軟件用于確定aMAP 分數(shù)的最佳截止值［21］。采用諾模圖對預測預后模型進行評價，通過計算一致性指數(shù)（C-index）來檢驗預測模型的性能。采用時間依賴性曲線（t-ROC）進行分析，計算t-ROC 曲線下的面積（t-AUC）進行模型的預測能力的評價。

結果

1.病人特征

778 例HCC 患者在三個中心接受了射頻消融治療。其中，439 例根據(jù)排除標準被排除在外。最后，納入339 例（161 例來自國家癌癥中心，64 例來自山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，114 例來自北京中醫(yī)醫(yī)院）（圖1）?；颊叩幕緮?shù)據(jù)見表1。性別、腫瘤數(shù)量、肝硬化、腫瘤直徑、抗病毒治療和aMAP評分在兩組之間存在顯著差異?；颊叩闹形浑S訪時間為45.6 個月（24.1～96.0 個月）。總共有52 名患者在隨訪期間死亡，87 名患者出現(xiàn)晚期復發(fā)。后續(xù)治療根據(jù)疾病程度分別采用手術切除（6 例）、重復RFA（39 例）、經(jīng)動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）（29 例）、TACE+索拉非尼（9 例）和FOLFOX4 方案（4 例）進行治療。

圖1 流程圖

表1 患者基線特征

2.晚期復發(fā)的危險因素及生存分析

aMAP 評分有兩個最佳臨界值，即64.2 和68.7。使用X-tile 軟件將訓練隊列劃分為低風險組（aMAP 評分≤64.2），中風險組（64.3≤aMAP 評分≤68.6）和高風險組（aMAP 評分≥68.7）。

多因素Cox 回歸分析中，aMAP 評分（64.3～68.6：HR=2.537，95%CI：1.463～4.398，P＜0.001；≥68.7：HR=6.193，95%CI：3.512～10.922，P＜0.001）和腫瘤數(shù)目（HR：2.874，95%CI：1.822～4.535，P＜0.001）被確定為RFA 后晚期復發(fā)的獨立預測因素（表2）。

表2 晚期復發(fā)患者相關變量的Cox 回歸分析

低風險組的3、4 和5 年RFS 發(fā)生率（RFS 中位數(shù)：87.9 個月）分別為93.4%、90.0%和83.5%；中風險組的3、4 和5 年RFS 率（RFS 時間中位數(shù)：66.3個月）分別為75.4%、63.3%和56.9%；高風險組的3、4 和5 年RFS 率（RFS 時間中位數(shù)：34.8 個月）分別為41.6%、22.4%和22.4%。低風險組的累積RFS 率最高，高風險組最低（P＜0.001）（圖2）。

圖2 低、中、高風險組的無復發(fā)生存率有顯著差異

低風險組的3、5 和8 年OS 發(fā)生率分別為98.0%、86.5%和62.1%；中風險組的3、5 和8 年OS 發(fā)生率分別為93.0%、73.3%和57.1%；高風險組的3、5 和8 年OS 發(fā)生率分別為87.9%、72.8%和59.0%。低、中、高風險組的累積OS 發(fā)生率顯著不同（P=0.034）（圖3）。

圖3 低、中、高風險組的總生存率比較

3.晚期復發(fā)的模式

根據(jù)復發(fā)部位確定了三種類型的晚期復發(fā)。本研究中發(fā)現(xiàn)了6 種模式：LTP（14 例，14.29%）、IDR（43 例，43.88%）、ER（15 例，15.31%）、IDR+ER（17例，17.35%）、LTP+IDR（3 例，3.06%）和LTP+ER（6例，6.12%）。IDR 是最常見的復發(fā)模式，超過60%的患者（60 例，61.22%）發(fā)生IDR 晚期復發(fā)。

4.諾模圖的構建及校準

根據(jù)多因素分析確定的RFS 獨立危險因素（aMAP 評分和腫瘤數(shù)目），構建諾模圖預測HCC患者RFA 后的RFS 概率（圖4）。在諾模圖中，每個危險因素對應一個分數(shù)，分數(shù)的總和對應相應的RFS 概率。

圖4 諾模圖預測3、4、5 年的RFA 后的RFS

諾模圖的C 指數(shù)為0.793（95%CI：0.744～0.842）。預測3、4 和5 年RFS 的t-AUC 分別為0.808、0.820和0.764。校準曲線顯示諾模圖預測的RFS（X 軸）和實際的RFS（Y 軸）之間具有一致性。

119 名HCC 患者被納入驗證隊列，使用諾模圖預測驗證組3、4 和5 年RFS 的t-AUC 分別為0.821、0.848 和0.802。諾模圖的校準曲線顯示出良好的一致性。驗證組中總共有17 例隨訪期內(nèi)死亡，20 例出現(xiàn)晚期復發(fā)。后續(xù)治療根據(jù)疾病程度分別采用重復RFA（8 例）、TACE（6 例）、TACE+索拉非尼（5 例）和FOLFOX4 方案（1 例）進行治療。

討論

1.諾模圖的解讀

高復發(fā)率是影響RFA 后HCC 患者長期生存的關鍵因素［22］。根據(jù)時間分布，肝癌復發(fā)可分為早期復發(fā)和晚期復發(fā)［8,9］。消融治療后的早期復發(fā)已被廣泛研究，但很少有研究關注晚期復發(fā)。筆者之前的研究調(diào)查了RFA 后肝癌的晚期復發(fā)，結果顯示腫瘤數(shù)目、性別、肝硬化是晚期復發(fā)的危險因素，并根據(jù)晚期復發(fā)的危險因素構建了一個鑒別和校準良好的諾模圖（以下稱為諾模圖1.0）。其C指數(shù)為0.763（95%CI：0.740～0.786），用于預測3、4 和5 年RFS 的列線圖的t-AUC 分別為0.813、0.781 和0.723［15］。

本研究的諾模圖2.0 可以更好地幫助臨床確定患者預后，加強決策，制定輔助治療和預防策略。例如，一名有多發(fā)腫瘤的患者aMAP 評分計算得出為65 分，其對應為中風險組，按照評分為48分；多個腫瘤對應評分為51 分，總評分相加為99分。對應列線圖的總評分線，該患者的3、4 和5 年RFS 發(fā)生率分別約為62%、58%、40%。因此，該患者應適當接受如病因治療［23-25］的輔助治療，同時進行積極的監(jiān)測。

2.aMAP 評分的作用

aMAP 評分是由年齡、性別、白蛋白、膽紅素和血小板計算得出。在本研究中，約36%患者年齡超過60 歲，老年患者的壽命比年輕患者短［26］。此外，由于性激素的影響，與女性相比，男性發(fā)生肝癌復發(fā)的風險更高［12,27］。這類似于男性肝癌發(fā)病率高于女性。從aMAP 的計算公式，可看出其包含了ALBI 分級，既往研究報道不同ALBI 分級的HCC患者預后存在顯著差異［13］。本研究中aMAP 評分作為更全面的風險分層指標，提示了HCC 患者的肝功能儲備可能與RFA 后晚期復發(fā)相關。PLT 被認為可在腫瘤免疫和微環(huán)境中發(fā)揮作用，以及促進和調(diào)節(jié)腫瘤血管生成［28,29］。炎癥在致癌過程中也起著關鍵作用［4］。HCC 是一種炎癥相關癌癥，大多數(shù)慢性肝炎患者患HCC 的風險很高［4］。在本研究中，339 例肝癌合并肝炎患者在RFA后發(fā)生晚期復發(fā)。其中，302 例HBV 感染（89.1%），31 例HCV感染（9.1%），6 例酒精性肝炎（1.8%）。治療后晚期復發(fā)可能是由于新發(fā)肝癌，尤其是在肝炎和肝硬化的情況下［8］。因此，結合年齡、性別、ALBI 和PLT 的aMAP 評分可從患者特征、肝臟儲備、炎癥和免疫水平反映肝癌晚期復發(fā)的預后。此外，與既往研究報道［8］一致，本研究中腫瘤數(shù)目是晚期復發(fā)的危險因素。

3.局限性

首先，本研究是回顧性的，僅包括中國患者。其次，樣本量小，大多數(shù)患者有HBV 或HCV 感染。因此，aMAP 評分在非酒精性脂肪肝和原發(fā)性膽汁性肝硬化等其他病因患者中的作用需要進一步研究。第三，本研究中區(qū)分早期和晚期復發(fā)的截止時間仍存在爭議。

4.結論

總之，aMAP 評分是RFA 后肝癌晚期復發(fā)的獨立預后因素。基于aMAP 評分和腫瘤數(shù)量的用戶友好列線圖可以準確預測RFA 后肝癌患者的RFS，這有助于提供個體化輔助治療和監(jiān)測策略，以改善肝癌患者的預后。