張雪梅，陳 姣，張耐蓮，李小玲，饒 婷，胡艷艷，李 燕

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 韶關(guān) 512000）

跌倒是指出現(xiàn)突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變，患者倒在地上或更低的平面[1]。跌倒是住院患者最常見的不良事件之一，患者跌倒可造成擦挫傷、肢體骨折、臟器出血甚至死亡等嚴(yán)重傷害后果，可延長患者住院周期，增加痛苦，提高住院成本，且易激發(fā)醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重影響臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2-3]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科的住院患者因其疾病的特殊性具有高跌倒風(fēng)險，大多數(shù)患者存在年齡大、肢體功能障礙、行動不便、步態(tài)不穩(wěn)、需使用助行器、生活自理能力下降等風(fēng)險因素，跌倒的風(fēng)險要比其他科室患者更高。2019 年我科共發(fā)生跌倒例數(shù)14 例，跌倒發(fā)生率為0.26‰，占2019 年全科不良事件比例的50%，位居全院跌倒不良事件首位?；洷比嗣襻t(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在2020 年1 月—12 月，開展以“讓患者做一個幸福的不倒翁”為主題的不倒翁圈，旨在降低住院患者跌倒發(fā)生率，在臨床上取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 成立品管圈

成員由病區(qū)10 名醫(yī)務(wù)人員自發(fā)組成，主任醫(yī)師擔(dān)任圈長，1 名主治醫(yī)師，1 名PT 治療師及7 名護(hù)士為圈員，科主任為品管圈輔導(dǎo)員，定期指導(dǎo)并督促品管圈活動的開展。小組選定圈名為“不倒翁圈”，圈徽設(shè)計主題為綠色，與粵北人民醫(yī)院院徽的主題色及康復(fù)醫(yī)學(xué)科青年文明號主題色相呼應(yīng)，圈徽的內(nèi)部像是一雙手保護(hù)著紅色的不倒翁，體現(xiàn)著我們醫(yī)務(wù)人員為患者健康保駕護(hù)航的使命和熱情，圈徽的外圍是醫(yī)院及科室簡稱的漢語拼音縮寫。

1.2 確定品管圈主題

小組成員通過回顧性分析2019 年我科不良事件，采用“5，3，1”評分法從迫切性、重要性、可行性、圈能力4 個方面進(jìn)行評價，選取最高分，最終確定以“降低住院患者跌倒發(fā)生率”為活動主題。

1.3 活動計劃

運用甘特圖制定詳細(xì)的活動計劃表，擬定活動計劃為2020 年1 月—12 月。

1.4 現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定

1.4.1 現(xiàn)狀把握 本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房開放床位188張，通過對2019 年發(fā)生的14 例跌倒不良事件進(jìn)行回顧性分析，找出患者跌倒時刻集中在患者起床時刻、補液后上廁所時及進(jìn)行功能鍛煉時。跌倒的高發(fā)地點主要為衛(wèi)生間、床邊以及病區(qū)走廊，其中衛(wèi)生間跌倒5 例，占比35.71%；床邊跌倒5 例，占比35.71%；走廊跌倒3 例，占比21.43%，患者外出跌倒1 例，占比7.15%。

1.4.2 目標(biāo)設(shè)定 住院患者跌倒發(fā)生率= 跌倒例數(shù)/ 患者住院總?cè)諗?shù)×1 000‰，圈能力根據(jù)圈成員工作年限、學(xué)歷、改善主題的能力等多方面進(jìn)行評價，算出圈能力值為77.7%，計算出目標(biāo)值=現(xiàn)況值- 現(xiàn)況值× 圈能力× 改善重點 = 0.26‰ -0.26‰×77.7%×80.56% = 0.1‰，下降幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值 = 61.54%。

1.5 原因解析

1.5.1 要因分析 全體圈員通過對14 例跌倒不良事件在床邊跌倒、廁所跌倒及功能鍛煉時跌倒進(jìn)行RCA 分析討論，通過查找文獻(xiàn)，運用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、方法、環(huán)境4 個方面討論導(dǎo)致住院患者跌倒發(fā)生的原因，針對帕累托圖確定的改善重點，得出防護(hù)措施不足的要因為：護(hù)士對跌倒風(fēng)險動態(tài)評估意識差、《住院患者跌倒、墜床危險因子評估表》敏感度低、患者對自身能力認(rèn)識不足、洗手間安全措施不足、助行器使用不規(guī)范、家屬對患者跌倒后的后果認(rèn)識不足、患者及陪護(hù)依從性低。見圖1-3。

圖1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者床邊跌倒發(fā)生原因

圖2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者如廁時跌倒發(fā)生原因

圖3 康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者功能鍛煉時跌倒發(fā)生原因

1.5.2 真因驗證 圈員通過制作自查表，對高危跌倒患者進(jìn)行真因驗證，依據(jù)八二原則，得出患者跌倒防護(hù)措施不足的真因為：護(hù)士動態(tài)評估意識差、《住院患者跌倒、墜床危險因子評估表》敏感度低、患者對自身能力認(rèn)識不足、助行器使用不規(guī)范、家屬對跌倒后的后果認(rèn)識不足。

1.6 對策擬定與實施

1.6.1 改良評估量表和防跌倒措施落實跟蹤表，加強動態(tài)評估：（1）針對科室原使用的《住院患者跌倒、墜床危險因子評估表》[4]進(jìn)行更改，選擇更具康復(fù)科特色的Morse 跌倒風(fēng)險評估量表（Morse Fall Scale, MFS），該量表是由美國學(xué)者于1989 年研發(fā)的用于住院患者跌倒風(fēng)險評估量表[5-6]，該量表由6 部分組成：①跌倒史；②超過1 個醫(yī)學(xué)診斷；③使用行走輔助用具；④靜脈輸液或使用肝素鎖；⑤步態(tài)；⑥認(rèn)知狀態(tài)。每個條目0 ～25 分，總分為125 分，得分越高表示跌倒風(fēng)險越大[7-9]，總分0 ～24 分為低度跌倒危險，25 ～44 分為中度跌倒危險，≥45 分為高度跌倒危險[10-12]，要求責(zé)任護(hù)士在患者入院時做好防跌倒知識宣教，每周定期評估宣教，患者病情變化或跌倒時動態(tài)評估。（2）護(hù)理組長在患者入院第二日跟蹤及質(zhì)控評估準(zhǔn)確性，查看患者及家屬防跌倒知識掌握情況。（3）根據(jù)跌倒風(fēng)險程度不同，采取個性化的防跌倒措施，＜25 分屬于低風(fēng)險患者，組織患者及家屬觀看防跌倒健康宣教視頻，指導(dǎo)患者起床三部曲，即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s 后再行走、如廁、沐浴時長不超過15 min；25 ～45 分屬于中度風(fēng)險患者，在低風(fēng)險防跌倒措施上，指導(dǎo)患者橋式運動及加強患者平衡能力訓(xùn)練；＞45 分屬于跌倒高風(fēng)險患者，每半小時巡視病房，特別是跌倒高危時刻（床邊、如廁、功能鍛煉時）；將高危跌倒患者盡量安排在近護(hù)士站的病房；對于意識不清，躁動者，采用保護(hù)性約束，做好陪護(hù)人員宣教，加強病房巡視[13-14]。

1.6.2 加強患者對自身能力的認(rèn)識，提高患者肢體平衡能力：（1）護(hù)士正確評估患者病情，四肢肌力情況，告知患者及陪人轉(zhuǎn)移時需注意事項。（2）錄制改良式坐位式及輔助式八段錦視頻，在陽光廳電視播放，由治療師及護(hù)士組織患者鍛煉。

1.6.3 加強患者輔助用具的正確使用 （1）納入護(hù)士專科培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，提高護(hù)士對康復(fù)醫(yī)學(xué)科常見輔助器具使用的掌握，能更好，更專業(yè)的指導(dǎo)患者各種輔助用具的規(guī)范使用。（2）納入病房延伸項目，指導(dǎo)患者及陪護(hù)掌握輔助器具的選擇及正確使用。

1.6.4 加強宣教，強調(diào)跌倒后危害：（1）制定防跌倒宣教清單，突出容易跌倒時段及地點，強調(diào)跌倒后帶來的生命及經(jīng)濟(jì)雙重危害。（2）制作防跌倒宣教視頻，介紹病房環(huán)境，床欄、呼叫鈴的使用，新入院患者每周五集中觀看視頻，提高宣教落實率。（3）囑24 h 留陪人，對于Morse 跌倒評分＞45 分者啟用陪人依從性調(diào)查表，對跌倒關(guān)鍵時刻進(jìn)行把控。（4）設(shè)計高危跌倒區(qū)域醒目警示標(biāo)識，在治療車、理療室、病房內(nèi)張貼防跌倒警示標(biāo)識，引起患者及陪護(hù)重視，提高重視度。（5）改造病區(qū)廁所設(shè)施，安裝防滑把手，根據(jù)病情，為行動不便者提供坐便器，與后勤部門聯(lián)系，申請馬桶改造。（6）整頓輪椅放置在病區(qū)走廊的現(xiàn)狀，統(tǒng)一管理放置在病房陽臺，做好區(qū)域標(biāo)識。

1.7 效果確認(rèn)

1.7.1 有形成果 實施品管圈前后，2020 年跌倒發(fā)生率較2019 年有所下降，但未達(dá)到目標(biāo)值，見表2。

表1 品管圈活動前后康復(fù)醫(yī)學(xué)科跌倒情況對比

1.7.2 患者及陪護(hù)人員對預(yù)防跌倒知識掌握情況較活動前有明顯提高 品管圈活動實施后患者及陪護(hù)人員對預(yù)防跌倒的防護(hù)措施，知識掌握情況明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 品管圈活動前后患者及陪護(hù)人員防跌倒知識掌握情況對比

1.7.3 患者及陪護(hù)對輔助用具使用掌握情況較活動前有明顯提高 活動實施后患者及陪護(hù)人員對輔助用具的選擇、調(diào)整及助行器的規(guī)范使用有明顯改善，知識掌握率由實施前的56.3%提高至活動后的92.8%。

1.7.4 無形成果 品管圈實施后對醫(yī)務(wù)人員的影響，與品管圈實施前比較，以繪制雷達(dá)圖表示，見圖4。

圖4 無形成果圖

2.討論

2.1 開展品管圈有效降低康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者跌倒發(fā)生率

康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者跌倒風(fēng)險因素繁多，主要包括疾病因素、年齡、下肢肌力、步態(tài)不穩(wěn)、平衡力差等，通過運用品管圈管理質(zhì)量手段，加強了圈成員對防跌倒的意識，采用Morse 跌倒評估量表，全面動態(tài)評估患者跌倒風(fēng)險，在臨床中根據(jù)患者跌倒風(fēng)險程度采取個性化不同程度的防跌倒知識宣教，對于平衡能力下降及肌力低下的患者，針對性指導(dǎo)患者橋式運動，改良式八段錦、加強患者腰背肌的力量，提高患者平衡能力及正確步態(tài)[15]。通過品管圈活動的開展，康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者跌倒發(fā)生率由活動前的0.26‰降至活動后的0.16‰。通過本次QC 活動，小組團(tuán)隊整體策劃、成員分工協(xié)作、充分發(fā)揮各自特長，不僅提高圈成員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，同時還帶來了一定的經(jīng)濟(jì)、社會與技術(shù)效益，修訂了康復(fù)醫(yī)學(xué)科防跌倒流程，雖然2020 年跌倒發(fā)生率較2019 年有所下降，但未達(dá)到目標(biāo)值，針對本項目的實際特點，品管圈小組準(zhǔn)備下一步繼續(xù)探索，保證患者安全，進(jìn)一步降低住院患者跌倒發(fā)生率。

2.2 患者及陪護(hù)防跌倒知識掌握情況有明顯改善

住院患者及陪護(hù)往往沒有意識到跌倒所帶來的危害，患者及陪護(hù)防跌倒依從性不高，通過制作防跌倒宣教單，讓患者及陪護(hù)認(rèn)識到跌倒的高危因素包括年齡、意識狀態(tài)、平衡能力、用藥等，以及跌倒后容易導(dǎo)致骨折、卒中甚至死亡，不僅造成身體損傷，而且加重病情，延長住院時間，同時增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過防跌倒宣教視頻定期播放，組織患者集中觀看，并對患者及陪護(hù)人員疑問點進(jìn)行解析回答，使患者及陪護(hù)人員易于理解、樂于接受、方便掌握。品管圈項目實施后患者及陪護(hù)人員防跌倒知識掌握情況有明顯提高，并產(chǎn)生良好的效果。